O fetiță filipineză în vârstă de 5 ani a fost adusă la o clinică pediatrică pentru urmărirea unei febre nerezolvate și a unei dureri de șold drept nou apărute, care a apărut intermitent în ultima săptămână și a fost asociată cu o șchiopătare pe partea dreaptă. Ea se confruntase cu febră nocturnă variind de la 101°F la 105°F în ultimele două săptămâni, pentru care părinții îi administraseră ibuprofen cu rezultate mixte; ea a rămas afebrilă în timpul zilei.
Utilizând scara de durere Wong-Baker FACES, pacienta a evaluat durerea ca fiind de o severitate de 4/10 (fața „Doare un pic mai mult”).1 Statul în picioare și mersul pe jos au agravat durerea, dar nu au limitat activitatea. Deși ibuprofenul a scăzut febra, acesta nu a ameliorat durerea de șold. Alte simptome au inclus vărsături de una până la două ori pe zi, fără hematemeză, și patru până la cinci episoade de diaree pe zi, fără durere abdominală, hematochezie sau melenă. De asemenea, a prezentat o scădere a poftei de mâncare, dar părinții ei nu au raportat nicio schimbare în ceea ce privește aportul alimentar sau de lichide. Pacienta și părinții ei au negat simptome suplimentare.
Investigațiile ulterioare au arătat că pacienta fusese consultată cu o săptămână mai devreme de alți doi medici în cabinet pentru plângeri de febră, erupție cutanată, greață, hematemeză și diaree. Ea fusese diagnosticată cu o leziune virală de herpes simplex (HSV) a nasului, epistaxis și gastroenterită virală. Planul ei de tratament a constat în unguent cu aciclovir pentru leziunea HSV și sprijin simptomatic pentru diareea asociată gastroenteritei. Plângerea de hematemeză a fost atribuită scurgerii postnasale de la epistaxis, iar pacientului și familiei li s-a oferit reasigurare. În plus, cu șase săptămâni înainte, pacientul fusese tratat pentru otită medie cu un tratament complet cu amoxicilină.
Anamneza medicală a fost negativă pentru intervenții chirurgicale, traumatisme, leziuni și afecțiuni medicale cronice. Nu a luat medicamente sau suplimente în mod regulat. Părinții ei au negat orice alergii cunoscute la medicamente și au declarat că imunizările ei erau la zi.
Pacienta locuia acasă cu părinții ei biologici și cei doi frați, toți sănătoși, fără infecții sau boli recente. Semnificativ este faptul că familia călătorise în Filipine pentru vacanță cu aproximativ patru luni înainte. Rezultatele unui test cutanat la tuberculină efectuat cu șase săptămâni mai devreme (deoarece pacienta a prezentat simptome respiratorii la scurt timp după ce a călătorit în Filipine) au fost negative.
Examinarea fizică a evidențiat o fetiță de 40 de kilograme, bine dezvoltată, bine hrănită, fără suferință acută, care a fost activă și jucăușă cu fratele ei în timp ce se afla în sala de examinare. Semnele vitale au fost semnificative pentru o febră de 101,9°F (ultima doză de ibuprofen a fost cu aproximativ șase ore mai devreme), dar au fost în rest stabile. Examenul cutanat a arătat că leziunea anterioară cu HSV din nas a dispărut. Rezultatele examenelor HEENT, cardiovasculare și pulmonare au fost necontencioase. Proba de urină a fost negativă.
Examenul abdominal a evidențiat zgomote intestinale normoactive în toate cele patru cadrane, iar la palpare, abdomenul era moale, fără sensibilitate și fără organomegalie. Examenele abdominale specializate pentru evaluarea peritonitei, inclusiv cele pentru a provoca semnele Rovsing, sensibilitatea de rebound, obturator și psoas, au fost toate negative. Examinările extremităților bilaterale ale șoldurilor, genunchilor și gleznelor au relevat o amplitudine completă a mișcărilor (active și pasive), cu forță musculară normală pe tot parcursul. Singura constatare semnificativă la examenul fizic a fost o durere ușoară a șoldului anterior drept la 15° de flexie, apreciată în timp ce pacientul se afla în decubit dorsal pe masa de examinare. De asemenea, pacienta a fost observată împingându-și membrul inferior drept atunci când urca pe masa de examinare și a sărit pe hol atunci când a ieșit de la examinare.
Cu febră de origine necunoscută (FUO) și o anamneză și examen fizic în mare parte negative, lista de lucru a diagnosticelor diferențiale a inclus
– Necroza avasculară
– Bacteremia
– Artrita idiopatică juvenilă
– Osteomielita
– Pielonefrita
– Sindromul Reiter
– Febra reumatismală
– Artrita reumatoidă
– Articulația septică
– Infecția tractului urinar
Pentru a începe procesul de diagnostic, au fost comandate o serie de teste de laborator și proceduri imagistice. Tabelul 1 prezintă rezultatele acestor studii. Testul cutanat cu tuberculină nu a fost repetat. În așteptarea rezultatelor testelor, pacientului i s-a administrat o suspensie orală de naproxen (125 mg/5 ml; 4 ml bid) pentru controlul febrei și al durerii.
Pe baza constatărilor în concordanță cu un tipar inflamator, a antecedentelor de otită medie (de posibilă origine streptococică) cu șase săptămâni înainte de această vizită și a titrului ridicat de ASO, pacientului i s-a administrat penicilină V (250 mg bid) și i s-a cerut să revină pentru control peste două zile.
La vizita de control, nu s-a observat nicio ameliorare; pacientul a continuat să aibă febră nocturnă și dureri de șold. Semnele Rovsing, sensibilitatea de rebound, obturator și psoas au continuat să fie negative. Examenul fizic a evidențiat, totuși, o ușoară sensibilitate abdominală în cadranul inferior drept.
Datorită acestei noi constatări, a fost comandată o ecografie abdominală pentru depistarea apendicitei. În ciuda îngrijorării corespunzătoare a părinților pentru copil, neînțelegerea cu privire la necesitatea urgentă de a obține ecografia abdominală a dus la o întârziere de două zile în programarea examenului. Rezultatele ecografiei au evidențiat un abces psoas, iar pacientul a fost imediat internat la etajul pediatric al spitalului local.
Continuați pentru discuție >>
.