Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Oferind o introducere amănunțită în tratarea leziunilor osteocondrale de diferite dimensiuni și prezentări concomitente, acest autor discută principiile cheie de diagnosticare și selecția optimă a procedurii.

Cirurgii au văzut îmbunătățiri semnificative în ultimul deceniu pentru tratamentul leziunilor osteocondrale ale talusului. Acum există o revoluție a opțiunilor de tratament pentru ceea ce era cândva o problemă tulburătoare și dificilă.

Leziunile osteocondrale ale talusului sunt frecvent asociate cu o leziune traumatică a articulației gleznei. Cea mai frecventă cauză a unei leziuni talare se datorează entorsei gleznei și până la 50 la sută dintre entorse implică o anumită leziune a cartilajului.1-3 Două leziuni comune sunt notabile pe talus. Prima este o leziune medială posterioară și a doua este o leziune laterală anterioară. Ambele se datorează unor forme diferite de entorse ale gleznei, cauzând formarea de leziuni fie cu o leziune de inversiune, fie cu o leziune de eversiune.4 În timpul entorsei, talusul se macină sau se izbește de tibie, ducând la deteriorarea cartilajului talar și a regiunii osoase subiacente. Majoritatea leziunilor osteocondrale pot fi de natură silențioasă și pot să nu provoace dureri semnificative. Cu toate acestea, atunci când este prezentă o leziune osteocondrală, pacienții pot observa durere cu o senzație de durere articulară profundă, blocaj, prindere sau instabilitate asociată articulației gleznei.5

Pacienții se vor prezenta adesea la medic pentru îngrijirea unei entorse de gleznă, fie într-un context acut, fie într-un context de leziuni cronice. Tratamentul gleznei diferă în mediile acute și cronice. Cel mai frecvent, în cadrul acut, pacientul se prezintă cu entorsă de gleznă și tratamentul se concentrează în jurul entorsei acute. Radiografiile standard sunt adesea normale. Singura excepție este în cazul unei leziuni libere a domului talar, care se va prezenta pe radiografii cu o pată de cartilaj și os liber sau plutind în articulație. Cu toate acestea, majoritatea radiografiilor nu prezintă simptome ale leziunii osteocondrale.

În cadrul acut al entorsei de gleznă, pacienții protejează glezna fie cu o cizmă, fie cu o orteză. Urmează o perioadă de patru până la șase săptămâni de repaus, gheață și terapie fizică pentru a readuce funcția gleznei la un nivel normal. Dacă la șase săptămâni există durere cronică și dificultăți de deambulare, ar trebui să se facă teste suplimentare și să se trateze o leziune cronică, pe care o voi detalia în continuare în acest articol.

Entorsele cronice de gleznă sunt entorse care persistă fie după tratamentul din stadiul acut al entorsei în primele patru până la șase săptămâni, fie implică dureri prelungite la nivelul gleznei care rezultă dintr-o leziune anterioară care nu se vindecă normal. În astfel de cazuri, luați în considerare o leziune osteocondrală ca parte a leziunii dacă există o durere profundă în articulația gleznei, cu sau fără un blocaj sau o prindere a articulației gleznei. Pot exista factori suplimentari care să contribuie la durerea de gleznă, cum ar fi sinovita articulației, instabilitatea ligamentelor colaterale ale gleznei și o posibilă ruptură a tendoanelor înconjurătoare, cel mai frecvent a tendoanelor peroneale, dar posibil să includă și tendonul tibial posterior.

Examinarea porțiunii osteocondrale a leziunii este oarecum dificilă, dar se concentrează în jurul durerii în articulația gleznei. Adesea există durere la presiunea asupra jgheaburilor mediale și laterale ale articulației gleznei și poate exista, de asemenea, durere la compresia articulației sau la rotația articulației. Unul dintre cele mai bune teste de diagnosticare a unei leziuni osteocondrale a talusului gleznei este o injecție anestezică de diagnosticare a articulației gleznei. Adesea, o injecție ghidată cu ultrasunete permite infiltrarea articulației gleznei cu anestezie locală, care diminuează senzația de durere în articulație. Acest blocaj nervos anestezic permite, de asemenea, o mai bună evaluare a surselor extraarticulare de durere, cum ar fi leziunea tendonului și instabilitatea gleznei.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

Cel mai frecvent test de diagnosticare a gleznei și a leziunii osteocondrale a talusului este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a gleznei. Un studiu realizat de Verhagen și colegii săi a constatat că IRM are o sensibilitate mai mare în comparație cu tomografia computerizată (CT).6

Realizați testarea inițială fără injectare de substanță de contrast. RMN-ul, în cazurile acute sau semi-acute, va arăta un edem al talusului cu leziuni condrale suprapuse. Rețineți că, în cazul leziunilor care sunt cronice timp de mai mulți ani, edemul de la locul leziunii poate fi negativ și, cu excepția cazului în care există leziuni condrale semnificative, este posibil ca un RMN să nu arate adevăratul nivel de afectare a regiunii. În astfel de cazuri, un RMN cu contrast poate arăta o regiune de leziuni articulare care este superficială și nu implică suprafața osoasă subiacentă. În cele mai multe cazuri, un RMN va arăta un anumit nivel de deteriorare a talonului și este cea mai bună sursă de informații detaliate în ceea ce privește o leziune osteocondrală.

De multe ori, într-un context de leziune acută care nu răspunde la îngrijiri conservatoare, un RMN poate suprainterpreta nivelul de deteriorare.7 În astfel de cazuri, contuzia osoasă subiacentă care înconjoară locul leziunii poate face ca leziunea să pară mai mare decât este de fapt, ceea ce poate schimba tratamentul de bază. Prin urmare, dacă se suspectează o leziune osteocondrală și se ia în considerare o intervenție chirurgicală, o evaluare secundară cu o tomografie computerizată a gleznei poate arăta adevărata dimensiune a leziunii. Acest lucru facilitează o mai bună planificare chirurgicală pentru o procedură care implică îndepărtarea osului subcondral și a regiunii edemului din jur.8 O tomografie computerizată nu este un diagnostic imagistic de primă linie, deoarece nu arată probleme potențiale suplimentare ale gleznei, cum ar fi afectarea ligamentelor și a tendoanelor. În aceste cazuri, chirurgii folosesc adesea CT ca o examinare de confirmare.

După stabilirea prezenței unei leziuni osteocondrale, opțiunile de tratament sunt adesea definite de localizarea și dimensiunea leziunii. În prezent, sistemul meu de clasificare se bazează pe definirea dimensiunii circumferențiale a leziunii, pe adâncimea leziunii, pe edemul subcondral subiacent leziunii și pe modificările chistice asociate cu leziunea. Fiecare dintre acești factori afectează tipul de tratament pe care îl sugerez pacientului.

Key Insights On Conservative Care

Îngrijirea conservatoare a unei leziuni osteocondrale se axează pe odihna suprafeței condrale pentru a permite vindecarea locului leziunii. Adesea, în cazul leziunilor cronice care durează de la câteva luni până la câțiva ani, există o lipsă de aport sanguin și o inflamație necesară la nivelul leziunii condrale, ceea ce poate anula perioada de repaus și de protecție a locului leziunii. Cu toate acestea, o perioadă de nepurtare a greutății cu utilizarea cârjelor și protecția bocancilor poate permite vindecarea unei leziuni superficiale cu sau fără edem osos.

Adesea, vom injecta articulația, osul talar sau ambele cu un aspirat de măduvă osoasă și/sau o injecție de plasmă bogată în trombocite (PRP) pentru a stimula vindecarea. Injecția de PRP asigură inflamația necesară pentru a permite vindecarea zonei. Medicii injectează adesea PRP în articulația gleznei pentru a inflama articulația și a furniza celule de vindecare în regiune.

Dacă există un edem osos subiacent, un aspirat de măduvă osoasă este cel mai bun pentru injectarea în suprafața osoasă. Se poate recolta aspiratul din creasta iliacă, tibie sau calcaneu pentru a fi utilizat într-un concentrat de măduvă osoasă. Se injectează concentratul printr-o mică gaură de foraj în regiunea osului subcondral. Se poate efectua acest lucru în cabinet sau în sala de operație. De asemenea, clinicianul poate injecta aspiratul de măduvă osoasă în mod intraarticular în articulația gleznei pentru a stimula vindecarea condrală. O altă opțiune este injecția subcondrală. Din experiența mea, am constatat că stimularea leziunii îmbunătățește foarte mult tratamentul conservator al unei leziuni osteocondrale. În prezent, am tendința de a aborda leziunile cu o injecție de PRP și/sau de măduvă osoasă, dacă pacientul își poate permite și este dispus la tratament.

Cum dimensiunea leziunii poate dicta tratamentul

Cu cât este mai mare dimensiunea unei leziuni, cu atât este mai mare potențialul ca un transplant de cartilaj să fie necesar. Definiția noastră actuală a dimensiunii este împărțită în mai puțin de 5 mm, între 5 mm și 10 mm și mai mare de 10 mm. Având în vedere faptul că suprafața talarului este de aproximativ 40 mm pe 40 mm la majoritatea pacienților, o leziune mai mare de 10 mm reprezintă aproximativ un sfert din suprafața talarului și, prin urmare, cuprinde o mare parte din regiune. Majoritatea leziunilor mai mici nu sunt dureroase sau complicate dacă sunt mai mici de 3 mm.

Tratați leziunile de la 1 mm la 5 mm cu debridare artroscopică și micro-frezare. Mai multe studii au arătat că artroscopia cu microfractură a leziunilor talare cu acești parametri de mărime a facilitat îmbunătățirea funcției și reducerea durerii la 65 până la 90 la sută dintre pacienți.9-13 Se poate adăuga o injecție de măduvă osoasă sau PRP pentru a stimula vindecarea, iar acest lucru poate fi util și pentru sănătatea generală a articulației. Chirurgul poate adăuga, de asemenea, un înlocuitor de cartilaj, cum ar fi înlocuirea cartilajului morselizat, pentru o schelă suplimentară. Sistemul nostru preferat de cartilaj pentru leziunile mai mici este BioCartilage (Arthrex).

Unul ar trata în mod obișnuit leziunile între 5 mm și 10 mm într-un mod similar cu leziunile de 5 mm sau mai mici, dar o debridare adecvată poate necesita o mică incizie în jgheab pentru a permite o mai bună vizualizare, debridare și înlocuire a cartilajului. Sugerăm adăugarea unei schele de cartilaj pentru leziuni de această dimensiune. Rețineți că leziunile mai mari au adesea factori asociați mai profunzi pe care medicii ar trebui să îi abordeze, pe care îi voi aborda mai târziu în articol.

Tratați leziunile mai mari de 10 mm cu o schelă sau cu o adevărată înlocuire de cartilaj. Am constatat că eșafodajul morselizat este inferior unui sistem de înlocuire a cartilajului adevărat cu celule vii. Prin urmare, preferăm ca DeNovo (Zimmer/Biomet) sau Cartiform (Arthrex) să fie un sistem mai bun. Sistemul DeNovo este un cartilaj viu morselizat care este mai potrivit pentru leziunile greu accesibile, cum ar fi leziunile posterioare profunde.

Utilizați o incizie în jgheab pentru a accesa articulația și efectuați o distragere anterioară pentru a vizualiza leziunile cartilajului. Dacă este necesară și stabilizarea gleznei, eliberarea ligamentelor înainte de distragerea anterioară a articulației va permite un acces mai bun. Așezați cartilajul în locul leziunii după chiuretaj și apoi reparați ligamentele gleznei cu o reparație Broström-Gould modificată. Dacă accesul este destul de ușor cu o leziune medială la nivel mediu sau o leziune laterală, discul cartilaginos este puțin mai bun, deoarece este mai stabil. Curetați leziunea, frezați-o, modelați discul cartilaginos pentru a se potrivi în locul leziunii și plasați-l în leziune. Suturați discul la leziunea înconjurătoare sau plasați o ancoră în talus și suturați discul cartilaginos. Cu DeNovo, Cartiform și sistemul de cartilaj morselizat BioCartilage, se poate plasa clei de fibrină peste leziune pentru a permite materialului să adere mai bine.

Când leziunile au chisturi subcondrale asociate

Dacă o leziune are asociată formarea de chisturi subcondrale și există o leziune superficială a cartilajului, există adesea o ruptură în suprafața osoasă subiacentă, ceea ce permite lichidului articular să se scurgă în os și să provoace formarea de chisturi.
De multe ori se poate trata leziunea și chistul printr-o abordare intraarticulară. Debridați cartilajul superficial și verificați suprafața osoasă subcondrală. Dacă la debridare este prezentă o leziune profundă, este necesară o grefă osoasă, iar această grefă osoasă poate fi de natură alogenă sau recoltată de la pacient. Osul spongios alogenic poate umple golul și apoi se va acoperi leziunea, așa cum am descris mai sus, cu cartilaj morselizat sau cu înlocuirea cartilajului. Din nou, un sistem de discuri este preferabil față de DeNovo, deoarece discul are o structură mai bună și poate ține mai bine grefa osoasă la locul ei.

Dacă suprafața osoasă este stabilă, dar la RMN este prezent un chist subcondral semnificativ, o subcondroplastie intraarticulară poate umple chistul și se va încorpora. Se poate folosi oricare dintre sistemele cartilaginoase pentru a acoperi leziunea. Din nou, o injecție de PRP sau de aspirat osos este utilă în astfel de cazuri.

Cum se tratează un chist subcondral fără leziuni cartilaginoase

Un chist subcondral fără leziuni cartilaginoase superficiale este rar și necesită o abordare diferită. Într-un astfel de caz, lăsați cartilajul în pace și verificați-l doar cu ajutorul artroscopiei gleznei. Dacă cartilajul este afectat, efectuați o abordare a chistului subcondral așa cum am detaliat mai sus. Dacă, totuși, cartilajul este stabil, folosiți un microghid vectorial pentru a trata doar chistul, pentru a preveni deteriorarea cartilajului. În utilizarea unui astfel de sistem, chirurgul ar trebui să plaseze ghidul artroscopic cu microvectori în regiunea de fracturare a cartilajului și să utilizeze o abordare retrogradă prin sinus tarsi pentru a umple doar chistul.

Există două abordări pe care le sugerez în prezent. Tratați leziunile mai mici cu o subchondroplastie și umplerea chistului. Adesea voi adăuga la injecție un concentrat de aspirat de măduvă osoasă pentru stimulare. Dacă leziunea este mare, adică mai mare de 10 mm, forez leziunea și o umplu cu o combinație de grefă osoasă și concentrat de aspirat de măduvă osoasă. Din experiența mea, acest lucru este mai bun pentru umplerea adevărată a chisturilor și înlocuirea osului cu un material osos adevărat.

Când pacienții au edem subcondral asociat cu o leziune talară

Tratamentul osului subcondral a avansat și, de asemenea, s-a schimbat odată cu o mai bună înțelegere. La fel ca leziunile cartilajului, osul subcondral subcondral alveolar subiacent poate avea leziuni, ceea ce duce la durere. Tratamentul osului subcondral va ajuta la ameliorarea durerii chiar dacă se tratează cartilajul suprapus.

Tratați edemul subcondral fie printr-o abordare retrogradă din sinus tarsi, fie printr-o abordare intraarticulară prin locul leziunii prin subcondroplastie cu sau fără un adaos de aspirat de măduvă osoasă.

Ce trebuie să știți despre leziunile săritoare

Cele mai dificil de tratat sunt leziunile care se potrivesc pe suprafața tibiei și a talusului. Chirurgii se referă adesea la aceste leziuni ca leziuni de sărut. Din cauza leziunilor de pe suprafețele osoase, există adesea o durere mai mare și tratamentul este mai semnificativ. Tratamentul nostru preferat pentru astfel de leziuni este cu un sistem de înlocuire a cartilajului, iar sistemul de discuri are cele mai mari șanse de reușită, deoarece permite chirurgilor să plaseze cartilaj viu pe ambele suprafețe.

Este important să avertizăm pacienții că leziunile mari care se sărută tind să fie foarte dificil de tratat și, deși durerea se va ameliora, este posibil ca durerea să nu dispară complet. De asemenea, poate fi nevoie de o a doua examinare și de o reparație suplimentară a cartilajului pe una sau ambele suprafețe dacă durerea continuă. În cele din urmă, cel mai bine ar fi să se trateze leziunile kissing mari cu leziuni semnificative prin fuziunea gleznei sau înlocuirea gleznei dacă tratamentul primar nu are succes.

Abordarea leziunilor osteocondrale masive

O leziune masivă este cea care cuprinde o treime din suprafața cartilajului. Adesea, dacă nu întotdeauna, aceste leziuni au leziuni chistice mari subiacente și până la jumătate din talus lipsește sau a fost mâncat de chist.

În astfel de cazuri, este necesar un sistem de înlocuire a cartilajului și a osului prin alogrefă proaspătă. Efectuați fie o osteotomie maleolară medială sau laterală, îndepărtați regiunea de cartilaj și îndepărtați leziunile osoase in toto cu o osteotomie. Înlocuiți regiunea cu un bloc de alogrefă proaspătă de înlocuire. Fixați regiunea de înlocuire fie cu un sistem de fixare absorbabil, cu polieter eter cetonă (PEEK) sau fără cap. Protejați locul grefei până când are loc încorporarea, pe care chirurgii o pot verifica adesea cu ajutorul unei tomografii computerizate. Este esențial să fim conștienți de faptul că aceste tipuri de leziuni eșuează adesea, ducând la pierderi osoase masive și la necesitatea unei fuziuni subtalare și a gleznei cu plasarea unei grefe osoase mari la aproximativ 13 până la 33 la sută dintre pacienți.14-16

În concluzie

Deși tratamentul leziunilor osteocondrale ale talusului a evoluat și s-a îmbunătățit, este necesar să se înțeleagă întregul spectru de tratamente și să se cunoască bine toate formele de tratament pentru a avea un set complet de instrumente necesare pentru a trata aceste apariții complicate. Dimensiunea leziunii este principalul factor care trebuie luat în considerare. Formarea de chisturi secundare și edemul subcondral adaugă, de asemenea, factori de complicație, dar se pot aborda aceste condiții în momentul tratamentului leziunii. În cele din urmă, leziunile sărutătoare și leziunile masive necesită un nivel avansat de cunoștințe și abilități. Gestionarea acestor leziuni ar trebui lăsată celor care efectuează acest tip de îngrijire în mod regulat și care se simt confortabil cu opțiunile dificile de tratament pentru aceste leziuni.

Dr. Baravarian este profesor clinic asistent la Școala de Medicină a UCLA și director și director de bursă la University Foot and Ankle Institute din Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Leziuni intraarticulare detectate artroscopic asociate cu fracturi acute ale gleznei. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiologia entorsei gleznei la Academia Militară a Statelor Unite ale Americii. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondral fracturi (osteocondrită disecantă) ale talusului. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Revizuirea conceptului actual: leziuni osteocondrale ale talusului. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Studiu prospectiv privind strategiile de diagnostic în leziunile osteocondrale ale talusului: este RMN-ul superior CT-ului elicoidal? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Leziuni osteocondrale ale talusului. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteocondrita disecantă a cupolelor talusului: scanarea prin tomografie computerizată în diagnostic și urmărire. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. Onnenwerth MP, Roukis TS. Rezultatul debridării artroscopice și al microfracturii ca tratament primar pentru leziunile osteocondrale ale domului talar. Artroscopie. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Tratamentul artroscopic al leziunilor osteocondrale ale domului talar: un studiu retrospectiv de 48 de cazuri. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Tratamentul artroscopic al leziunilor osteocondrale ale talusului. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondral lesions of the talus: results of repeat arthroscopic debridement. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Tratamentul artroscopic pentru defectele osteocondrale ale talusului: rezultate la urmărirea la 2 până la 11 ani. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Alogrefa bipolară de osteocondru proaspăt a articulației tibio-talare. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Defecte osteocondrale ale talusului tratate cu transplant de alogrefă osteocondrală proaspătă. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Alogrefe osteocondrale proaspete pentru defectele osteocondrale chistice de volum mare ale talusului. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.