Acest studiu de cohortă retrospectiv de mari dimensiuni a evaluat impactul rifaximinei asupra rezultatelor pacienților cirotici spitalizați cu encefalopatie hepatică (HE) (nu toți cu ciroză decompensată).1 Criteriul principal de evaluare al acestui studiu a fost supraviețuirea globală, cu criterii secundare de evaluare care au inclus recurența HE hepatică, dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane (SBP), sindromul hepatorenal (HRS) și sângerarea variceală. După cum remarcă autorii, au existat mai multe studii care au analizat părți ale acestui studiu, dar au avut fie un număr mic și/sau o urmărire scurtă și, prin urmare, nu au fost suficient de puternice pentru a trage concluzii definitive, în special în ceea ce privește alte complicații, cum ar fi SBP și HRS.2 Ei au constatat că, la pacienții fără HCC, tratamentul cu rifaximină a fost asociat în mod semnificativ cu o supraviețuire generală prelungită și riscuri reduse de SBP, hemoragie variceală și HE recurentă.
Deși rezultatele primare globale s-au menținut atunci când cohortele de studiu au fost analizate în ansamblu, este interesant faptul că autorii au constatat o diferență semnificativă de supraviețuire între pacienții cu carcinom hepatocelular (HCC) și cei fără HCC, ceea ce a condus la o stratificare suplimentară a acestor două grupuri cu o urmărire mediană de 18 luni.
Între cele două cohorte de HE, majoritatea aveau HCC (621 vs 421). Mai mult, mortalitatea la 1 an a fost de 65% în cohorta HCC și este probabil că decesul și majoritatea insuficiențelor hepatice au fost legate de HCC.
În general, HCC nu este o populație optimă pentru a studia rezultatele majore, cu excepția cazului în care au o boală stabilă, altfel este de obicei factorul limitativ în care prognosticul depinde de HCC. Din acest motiv, multe studii clinice exclud pacienții cu HCC, cu excepția cazului în care este vorba de un studiu asupra cancerului.
Scorul Child-Turcotte-Pugh (CTP) nu a fost semnificativ diferit între grupurile cu HCC și cele fără HCC 54,3% vs 55,1% și, prin urmare, nu explică disparitatea mortalității între cele două grupuri.
Nu este surprinzător faptul că în cohorta cu HCC, supraviețuirea nu a fost îmbunătățită deoarece rifaximina nu tratează cancerul. Dacă ar fi să se studieze pacienții cu HCC în acest context, cohorta ar necesita o boală stabilă și fără progresie pentru o perioadă lungă de timp. Punctul forte al acestui studiu constă în cohorta non-HCC.
Cu o privire mai atentă la Figura 2/Boxa A a pacienților non-HCC, diferența de supraviețuire între cele două grupuri a devenit mai pronunțată după 12 luni și a fost destul de semnificativă în anii 2, 3 și 4. Acest lucru poate sugera că efectul rifaximinei asupra supraviețuirii are nevoie de timp pentru a se manifesta și, prin urmare, procesele cu progresie rapidă (fie că se datorează HCC sau ratei rapide de progresie a bolii hepatice) pot estompa efectul.
Rifaximina este utilă la pacienții cu HE și, după cum sugerează acest studiu, potențial în alte complicații ale hipertensiunii portale, datorită modulării microbiotei intestinale care poate scădea translocația bacteriană și endotoxemia. Cu toate acestea, nu se știe încă dacă rifaximina are sau nu beneficii în afara contextului HE.
Este bine cunoscut faptul că mai multe decompensări (sau un scor CTP mai mare) sunt asociate cu un prognostic mai prost. Ar fi fost interesant să vedem date separate în diferite grupuri de boală. Cei cu o singură decompensare pot beneficia cel mai mult de rifaximină; cu toate acestea, cei cu decompensări multiple pot avea o rată ridicată a mortalității pe termen scurt și pot să nu ofere suficient timp pentru ca efectul rifaximinei să se manifeste.
Nu este nerezonabil să presupunem că, deoarece ES este direct asociată cu o morbiditate și o mortalitate crescute, că tratamentul ES poate avea ca rezultat invers. Scăderea incidenței HE poate fi asociată cu o mai bună nutriție, mobilitate, respectarea medicamentelor și a dietei, scăderea complicațiilor, cum ar fi aspirația, spitalizările, septicemia etc.
În general, acesta a fost un studiu frumos cu care se oferă date suplimentare conform cărora rifaximina poate fi asociată cu scăderea complicațiilor cirotice și îmbunătățirea supraviețuirii la cei cu HE. Sunt necesare studii clinice viitoare pe termen lung care să îi vizeze pe cei fără HE și cu sau fără alte decompensări cirotice, pentru a evalua dacă rifaximina poate sau nu să scadă riscul de progresie sau să întârzie decompensarea inițială.
.