Introducere
Neoplaziile vezicii biliare sunt rare în mediul nostru clinic și sunt asociate cu o mortalitate ridicată și un prognostic slab, în principal pentru că sunt diagnosticate și tratate într-un stadiu avansat.1,2 Neoplasmul afectează cel mai frecvent fundul și corpul vezicii biliare și, împreună cu prezentarea sa clinică nespecifică și tardivă, comparabilă cu alte afecțiuni mai frecvente – cum ar fi colica biliară sau colecistita -, acest lucru duce adesea la un diagnostic întârziat.3 Există puține posibilități terapeutice: radioterapia și chimioterapia sunt în mare parte ineficiente4; chirurgia radicală cu limfadenectomie este în prezent singurul tratament care oferă posibilități de supraviețuire pe termen lung în cazuri selectate.1,2,5
Ecografia abdominală este frecvent primul test imagistic utilizat pentru examinarea vezicii biliare. Recunoașterea precoce a semnelor ecografice care sunt asociate în mod tradițional cu neoplasmul vezicii biliare ar permite chirurgului să contribuie la îmbunătățirea prognosticului bolii. Scopul acestui articol este de a trece în revistă constatările ecografice asociate cu stadiile timpurii și avansate ale cancerului de vezică biliară, precum și de a identifica elementele din imagistica ecografică care ar fi putut obține un diagnostic de suspiciune a bolii.
Materiale și metode
A fost realizat un studiu descriptiv și retrospectiv prin revizuirea istoricului clinic al pacienților cu diagnostic la externare de cancer de vezică biliară, cu confirmare ecografică și histologică, tratați în Spitalul Universitar General Reina Sofía din Murcia între 2000 și 2011. Această selecție a fost realizată din baza de date a Serviciului de documentare, incluzând pacienții cărora li s-a atribuit un cod de cancer de vezică biliară (C23) conform Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD)-10. Protocolul studiului a fost aprobat de comitetul de cercetare al centrului.
Pentru că în studiu au fost incluși doar pacienții cu confirmare histologică, nu au fost incluși cei cu diagnostic ecografic clar de răspândire tumorală extraveziculară (cum ar fi metastazele hepatice sau limfadenopatiile) și nu au fost incluse ecografiile fals pozitive cu suspiciune de neoplasm. Din acest punct de vedere, studiul poate fi considerat limitat.
Parametrii clinici (vârsta, sexul, factorii de risc, simptomele și semnele bolii și diagnosticul clinic), împreună cu testele imagistice efectuate sunt prezentate în tabelul 1. Am utilizat clasificarea TNM (Tumour Node Metastasis) din cadrul American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 pentru stadializarea tumorii primare. Prognosticul s-a bazat pe intervenția chirurgicală, care ar varia în funcție de profunzimea infiltrării tumorale a peretelui vezicii biliare (T). Principalele constatări clinice și ecografice au fost descrise și corelate cu histologia și stadiul bolii în fiecare caz.
Date clinice, constatări ecografice, pT, post colecistectomie și tip de tumoră.
| Cazul | Sexul | Vârsta | Factori de risc | Simptome | Diagnostic ecografic | Imagistică ecografică | pTNM | Histologie | |
| 1 | M | 74 | Cholelitiază, obezitate morbidă | Dureri abdominale severe | Coledocolitiază | Îngroșare difuză a peretelui | T2 | Adenocarcinom bine diferențiat | |
| 2 | V | 73 | Fumă | Senzație generală de indispoziție | Colecistită perforată acută | Dificil de determinat îngroșarea difuză a peretelui | T1a | Adenocarcinom moderat diferențiat | |
| 3 | V | 80 | Cholelitiază | Dureri abdominale severe | Colecistită acută acută | Colecistita acută | Masă intraluminală | Tis | Adenocarcinom cu creștere papilară microinvazivă |
| 4 | V | 96 | Cholelitiază | Dreapta…durere abdominală laterală | Colecistită acută | Îngroșare difuză a peretelui | T2 | Adenocarcinom slab diferențiat | |
| 5 | M | 79 | Cholelitiază | Durere abdominală | Cholelitiază, suspiciune de cancer de vezică biliară | Masă peste vezica biliară | T3 | T2 Limfoepiteliom slab diferențiat-.ca adenocarcinomul | |
| 6 | M | 82 | Cholelitiază | Dureri abdominale | Colecistită perforată acută | Perete difuză | Perete difuză îngroșare | Tis | Tis Cancer in situ |
| 7 | M | 85 | Cholelitiază | Durere abdominală | Cholelitiază, pneumobilie și canal biliar mărit | Masă intraluminală și îngroșare focală a peretelui | Tis | Cancer microinfiltrant bine diferențiat | |
| 8 | V | 82 | Cholelitiază | Durere abdominală, icter | Direcții biliare intra și extrahepatice lărgite. Suspiciune de cancer de vezică biliară | Îngroșare difuză a peretelui cu creșterea unei mase exterioare | T3 | Papilare infiltrantă. adenocarcinom | |
| 9 | M | 66 | Cholelitiază | Durere abdominală | Ascita mare, suspiciune de cancer de vezică biliară | Îngroșare a pereților cu masă nestructurată care blochează vezica biliară | T4 | Metastaze ganglionare de origine veziculară | |
| 10 | M | 61 | Cholelitiază, obezitate | Nimic | Cholelitiază și antecedente de pancreatită acută | Vicarule biliare atrofice | T2 | Adenocarcinom moderat diferențiat | |
| 11 | V | 75 | Cholelitiază | Durere abdominală | Colecistită acută | Îngroșare difuză a peretelui | T2 | T2 Adenocarcinom slab diferențiat | |
| 12 | M | 77 | Cholelitiază, obezitate | Durere abdominală | Colecistită acută | Îngroșare difuză a peretelui | T2 | T2 Adenocarcinom moderat diferențiat | |
| 13 | M | 75 | Cholelitiază | Nimic | Cholelitiază cu suspiciune de cancer de vezică biliară | Masă lobulată intraluminală cu îngroșare focală a peretelui | Tis | Tis Adenocarcinom moderat diferențiat | |
| 14 | V | 72 | Hobiceiul de a fuma | Dureri abdominale | Colecistită acută | Polip intraluminal cu îngroșare focală a peretelui | Polip intraluminal cu îngroșare focală a peretelui | T2 | T2 Carcinom anaplasic |
| 15 | M | 79 | Cholelitiază | Disconfort nespecific | Biciletă scleroatrofică | Biciletă atrofică | T3 | T3 Moderat adenocarcinom diferențiat |
Rezultate
Din cele 15 cazuri incluse în studiu, 9 au fost femei și 6 bărbați. Toți pacienții au fost caucazieni, cu o vârstă medie de 77 de ani (interval 61-96). Aceștia s-au prezentat cu factori de risc asociați de: colelitiază în 13 cazuri, obiceiul de a fuma în 2 cazuri și obezitate în 3 cazuri.
În ceea ce privește istoricul clinic, cel mai obișnuit motiv de consult a fost durerea abdominală care a fost prezentă în 11 cazuri, deși 2 pacienți nu au avut niciun disconfort. Simptomele clinice au fost: febră (4 cazuri), pierdere în greutate (4 cazuri), icter (3 cazuri) și tumefacție abdominală (un caz). Imagistica ecografică a susținut diagnosticul de colecistită acută preoperatorie în 7 cazuri, în 4 cazuri s-a suspectat cancer de vezică biliară înainte de intervenție chirurgicală și în alte 4 cazuri a fost diagnosticat un caz simplu de colelitiază.
În ceea ce privește histologia, cea mai frecventă tumoră în studiul nostru a fost adenocarcinomul, înregistrat în 12 cazuri, un caz de carcinom anaplazic (Fig. 1) și un altul de carcinom de tip limfoepiteliom. Într-un caz, raportul anatomopatologic se referă doar la metastaze la vezica biliară.
Carcinom biliar biliar aplastic de vezică biliară. (A) Creștere neoplazică epitelială, cu pleomorfism nuclear intens și tendință scăzută de a fi prezentă în glande, H-E, 250×. (B) Stadiul T2. Ecografie a unei mase polipoidale intraluminale cu îngroșare focală a peretelui.
În ceea ce privește caracteristicile ecografice observate, cel mai răspândit model a fost îngroșarea focală sau difuză a peretelui (>4mm), prezentă în 8 cazuri (Fig. 2). Într-un caz, tiparul a fost cel al unei mase care înlocuia vezica biliară (Fig. 3), iar în alte 4 cazuri a existat o masă intraluminală, deși în 3 cazuri a existat, de asemenea, o îngroșare focală a peretelui (Fig. 4A). În 2 cazuri de cancer de vezică biliară niciunul dintre aceste modele nu a fost prezent; ecografiile au arătat o vezică biliară atrofică și contractată (Fig. 4B).
Carcinom moderat diferențiat (T2). (A) Vezică biliară deschisă invadată de multiple pietre fațetate pe un pat necrotic. Imagistica secțiunii vezicii biliare în fundal. Se poate observa un neoplasm care infiltrează stratul muscular. (B) Îngroșare difuză și neregulată a peretelui vezicii biliare cu ecouri neuniforme și conținut de umbră acustică.
Cancer in situ (Tis). Masă ecogenă intraluminală cu îngroșare difuză a peretelui.
(A) Carcinom slab diferențiat (T2). Îngroșare majoră a peretelui, cu masă cu ecouri neuniforme, care își schimbă poziția la mișcarea pacientului și produce o umbră acustică compatibilă cu litiază și bariu în tractul biliar sau detritus. (B) Carcinom moderat diferențiat (T2). Vezică biliară atrofică și contractată, cu material ecogen în interior și umbră acustică compatibilă cu litiaza.
Conform clasificării TNM T pentru cancerul de vezică biliară, în studiul nostru au fost înregistrați 4 pacienți cu categoria carcinom primar de vezică biliară in situ (Tis), 3 dintre ei prezentând o masă de creștere intraluminală în imagistica ecografică și unul dintre ei o îngroșare difuză a peretelui. A fost înregistrat un caz T1a care a prezentat o îngroșare difuză și neregulată a peretelui vezicii biliare. Dintre cele 6 cazuri de tumoră primară T2, 4 au prezentat o îngroșare difuză a peretelui, unul o îngroșare focală cu o creștere tumorală intraluminală cu masă polipoidă, iar într-un alt caz vezica biliară era atrofică și contractată. Dintre cele 3 cazuri cu tumoră primară T3, unul a prezentat un model de masă care a înlocuit vezica biliară, altul o îngroșare difuză a peretelui cu o masă dependentă, cu creștere spre exteriorul organului, iar al treilea caz a prezentat o vezică biliară scleroatrofică cu litiază în interiorul acesteia și dilatare a canalului biliar intrahepatic. Imagistica ecografică și tomografică a singurului nostru caz de tumoră primară T4 a arătat o veziculă biliară destructurată, cu pierderea morfologiei și o masă de perete execrescentă spre exteriorul vezicii biliare.
Cazurile de suspiciune preoperatorie pe baza rezultatelor ecografice au fost un Tis, 2 T3 și un T4.
S-a confirmat faptul că în 7 cazuri, singurul test preoperator a fost o ecografie. La 2 pacienți au fost efectuate tomografii abdominale cu contrast intravenos din cauza suspiciunii de perforare a vezicii biliare. Au fost efectuate, de asemenea, scanări CT înainte de operație la 4 pacienți cu suspiciune preoperatorie de cancer, într-un caz de colelitiază și antecedente de pancreatită acută și într-un alt caz de coledocolitiază.
O scanare CT abdominală preoperatorie a permis completarea stadializării. În cazurile cu suspiciune de colecistită complicată s-au constatat următoarele: tumoră primară T1a (stadiul i) și cancer in situ (stadiul i). Într-un alt caz, a fost efectuată anterior o tomografie computerizată din cauza coledocolitiazei și a fost descoperită o tumoră primară T3 (stadiul iii), iar în cazul colelitiazei cu antecedente de pancreatită a fost descoperită o tumoră T2 (stadiul ii). În cazurile de suspiciune preoperatorie de cancer de vezică biliară, scanarea CT de stadializare a constatat un cancer in situ (stadiul 0), 2 T3 (stadiul iii) și un T4 (stadiul iv).
Când patologul a raportat tumora Tis sau T1a în proba chirurgicală în urma colecistectomiei, nu s-a adăugat niciun tratament. Rezecția a fost extinsă la patul vezicii biliare la pacienții cu cancer T2 incidental (rezecție în cunei de 3 cm din zona adiacentă tumorii cu studiu histologic intraoperator) cu limfadenectomie a pediculului hepatic în timpul aceleiași operații sau la reoperare.
Cholecistectomia și limfadenectomia au fost efectuate la pacientul cu suspiciune de Tis din ecografia preoperatorie. Unul dintre cazurile cu suspiciune de cancer T3 avansat a prezentat dilatare a canalului biliar cu icter. S-a efectuat o laparotomie exploratorie care a confirmat nerezecabilitatea neoplasmului și, ca urmare, pacientul a fost supus unui bypass biliar.
Discuție
Cancerul de vezică biliară reprezintă aproximativ 2%-4% din tumorile maligne. Este cel mai frecvent neoplasm malign al sistemului biliar și al cincilea al sistemului digestiv. Din punct de vedere epidemiologic, pare să predomine la femei și afectează de obicei adulții de 60-70 de ani. Incidența sa este mai mare în țările din America Latină și este mai rară în Europa de Nord. Rata sa de incidență în Spania este intermediară.5,7-9
Atât studiul nostru, cât și literatura de specialitate consultată1-5,7-9 au arătat că principalul factor de risc asociat este colelitiaza (86%), care determină o iritație și o inflamație cronică a peretelui vezicii biliare. Aceasta poate duce la o displazie și la apariția ulterioară a cancerului. Deoarece această boală este foarte răspândită, doar prezența colelitiazei nu ajută la stabilirea unui diagnostic tumoral precoce.5,7
Expresia clinică este nespecifică și adesea confundată sau asociată cu o inflamație acută benignă (colecistită acută),7-9 care a apărut în 47% din cazurile din studiul nostru. Mai mult, din cele 4 cazuri cu suspiciune preoperatorie de cancer, doar 2 pacienți au prezentat dureri abdominale, iar celelalte cazuri nu au avut simptome asociate. În ciuda faptului că majoritatea acestor neoplasme sunt asimptomatice în stadiile incipiente, în literatura de specialitate au fost înregistrate mai multe episoade de colecistită cronică, icter obstructiv, fistulă biliară externă și hemobilie.9
În ceea ce privește caracteristicile morfologice, tumorile sunt foarte variabile în ceea ce privește tipul de creștere și, prin urmare, aspectul lor pe imagistica ecografică. Cea mai frecvent descrisă formă de prezentare este ca o masă care înlocuiește vezica biliară (40%-65%), vizualizată ca o masă de ecouri eterogene, cu margini neregulate, cu zone de necroză sau calcificare în interior.10 Punctele focale de ecogenitate și umbra acustică asociate tumorii pot fi legate de coexistența litiazei. Răspândirea directă în zona din jurul ficatului și a arborelui biliar este frecventă și poate fi imposibil să se stabilească o limită ecografică între masă și parenchimul hepatic.11 Diagnosticul diferențial trebuie să includă metastazele, cancerul hepatic și colangiocarcinomul.12,13 În această serie, singurul caz cu pattern de masă a prezentat o răspândire directă în ficat, fiind în stadiul T3.
Al doilea pattern cel mai frecvent este îngroșarea difuză sau focală a peretelui (20%-30%), care este cea mai dificil de diagnosticat formă de prezentare, deoarece este foarte nespecifică și se prezintă în multe boli ale vezicii biliare (colecistită acută și adenomiomatoză) și boli extraveziculare (hepatită, ciroză, pancreatită și insuficiență cardiacă).10 Cu toate acestea, există unele informații care sugerează malignitatea și care trebuie înregistrate: îngroșarea peretelui peste 12 mm care este neregulată, asimetria marcată a peretelui, pierderea interfeței dintre peretele vezicii biliare și ficat, calcificări ale peretelui, adenopatii și obstrucții ale căilor biliare.10,11 În studiul nostru, acest tipar s-a prezentat atât în stadii incipiente, cât și în tumorile T2 și T3.
Un tipar mai puțin frecvent este cel al unei mase intraluminale de peste 2cm, care se prezintă în 15%-25% din cazuri sub forma unor noduli sau polipi omogeni care sunt bine definiți, fără umbră posterioară și atașați de peretele vezicii biliare. Atunci când sunt mai mici de 10 mm, nu se pot distinge de polipi sau adenoame de colesterol și reprezintă de obicei neoplasme în stadiu incipient.9 În studiul nostru, 2 cazuri au fost cancer in situ și alte 2 au fost în stadiul T2, ceea ce confirmă faptul că, așa cum se reflectă în literatura de specialitate,10,11,14 acest tipar este de obicei asociat cu neoplasme limitate la peretele vezicii biliare.
Imagistica ecografică a cancerului de vezică biliară in situ și T1a, adică în stadii precoce, s-a prezentat în studiul nostru ca un tipar de îngroșare a peretelui. Acest lucru constituie o provocare diagnostică, deoarece cele mai frecvente patologii inflamatorii ale vezicii biliare prezintă un pattern ecografic similar. Trei cazuri de carcinom in situ au prezentat un pattern de masă de creștere intraluminală; acest pattern este de obicei asociat cu stadii incipiente și justifică un diagnostic diferențial cu patologii benigne foarte frecvente.
În studiul nostru, cel mai frecvent pattern a fost cel de îngroșare a peretelui vezicii biliare (57%), în timp ce în literatura de specialitate este cel al unei mase care înlocuiește vezica biliară (65%). Acest lucru s-ar putea datora faptului că noi am înregistrat doar un diagnostic în stadiu tardiv, care este asociat mai frecvent cu acest din urmă tipar. În opinia noastră, tiparul de îngroșare înlocuiește tiparul de masă ca fiind cel mai frecvent diagnostic imagistic în cancerul de vezică biliară, deoarece ecografia este în general utilizată ca prim test imagistic la pacienții cu o afecțiune abdominală nespecifică, ceea ce permite diagnosticarea bolii în stadii mai precoce. Mai mulți autori au propus ca semnele de colelitiază și de îngroșare a peretelui vezicii biliare la ecografie să fie suficiente pentru a indica intervenția chirurgicală, chiar și în absența oricărui alt simptom.15
Diagnosticul în stadii incipiente este dificil, deoarece cele mai frecvente metode imagistice (ecografia și CT) sunt insensibile și nespecifice.3 În experiența noastră, diagnosticul a fost atins cu ajutorul ecografiei doar în 4 ocazii și, atunci când suspiciunea de neoplasm a fost confirmată, 3 dintre ele erau deja prea avansate. În stadii avansate, ecografia poate oferi o precizie diagnostică mai mare de 80% atunci când atât vezica biliară, cât și canalele biliare au fost compromise, precum și informații foarte utile în ceea ce privește dimensiunea tumorii și răspândirea bolii. În combinație cu ecografia Doppler color, aceasta poate detecta invazia portală în până la 83%-86% din cazuri. Prin urmare, este un instrument foarte eficient pentru identificarea pacienților nerezecabili, în cazul în care tumora a invadat aceste structuri.5,9
Nu în ultimul rând, atunci când imaginile preoperatorii indică un stadiu local avansat, efectuarea de biopsii ghidate radiologic cu ajutorul evaluării prin puncție-aspirație cu ac fin (PAAF) poate preveni o laparotomie inutilă, așa cum au arătat De la Cruz et al.13 într-un studiu retrospectiv. PAAF va fi indicată doar pentru a confirma un diagnostic histologic al maselor biliare considerate nerezecabile, pentru a preveni riscul ca un cancer operabil să se răspândească pe calea puncției.9
În cazuri selectate cu diagnostic suspectat în urma unei ecografii, pot fi utilizate diferite tehnici pentru a îmbunătăți diagnosticul preoperator și pentru a planifica strategia chirurgicală corectă. Tomografia computerizată oferă informații complementare privind răspândirea tumorii și este instrumentul de diagnosticare de elecție pentru stadializarea bolii și evaluarea rezecabilității atunci când o ecografie a evidențiat suspiciunea de cancer. Testul de colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică este tehnica imagistică neinvazivă care oferă cele mai multe informații despre afectarea căilor biliare.14,16 Tomografia prin emisie de pozitroni (PET)-fluorodeoxiglucoză poate fi, de asemenea, utilizată pentru a stabili dacă leziunea este benignă sau malignă și pentru stadializarea primară. Dacă se confirmă cancerul, tomografia computerizată spiralată poate duce diagnosticul cu o etapă mai departe și poate stabili răspândirea locală. Sistemele hibride PET-CT oferă informații structurale și funcționale în același timp și pot oferi o clasificare mai specifică precoce și corectă, dar nu sunt disponibile în toate spitalele.4
Alte tehnici, cum ar fi ecografia cu substanță de contrast, pot, de asemenea, să completeze studiul, permițând diferențierea îngroșării peretelui (prin intensificare) de nămolul biliar și să ofere o vedere clară a limitei dintre ficat și peretele vezicii biliare.16 Ecografia endoscopică permite stabilirea diagnosticului de cancer de vezică biliară cu o rată de fiabilitate de peste 85% și în special dacă este combinată cu PAAF.14,17
Concluzii
Datorită nespecificității sale și comparabilității cu alte boli benigne, cancerul de vezică biliară este diagnosticat într-un stadiu avansat. Diagnosticul ecografic este limitat; doar îngroșarea localizată și neregulată a peretelui, împreună cu litiaza vezicii biliare pare a fi semnificativă în stadiile incipiente, în timp ce imaginea de masă care ocupă vezica biliară este asociată cu stadii mai avansate ale bolii.
Din moment ce ecografia este procedura diagnostică inițială și cea mai eficientă în evaluarea bolii vezicii biliare, este important să se ia în considerare rezultatele acestei ecografii ca un ghid spre o probabilă boală neoplazică de origine veziculară.
Conflict de interese
Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.
.