Diagnosticul diferențial al ulcerelor vulvare

Ce sunt ulcerele vulvare?

Ulcerile vulvare (răni sau eroziuni) sunt rupturi ale pielii sau ale membranelor mucoase ale vulvei care expun țesutul subiacent. Ele pot fi pruriginoase sau dureroase. Ele pot produce o secreție. Alternativ, ele pot fi complet asimptomatice.

Cine face ulcere vulvare?

Care femeie sau fată poate dezvolta ulcere vulvare, indiferent de vârstă, regiune, rasă, etnie, preferințe sexuale sau statut socio-economic (în funcție de cauza ulcerului).

Incidența globală a ulcerului genital este estimată la peste 20 de milioane de cazuri anual.

Ce cauzează ulcerul vulvar?

Ulcerul vulvar este rezultatul morții țesutului din cauza inflamației focale. Ele pot fi provocate atât de cauze infecțioase, cât și de cauze neinfecțioase.

Cauzele infecțioase ale ulcerelor vulvare

Cauzele infecțioase ale ulcerelor vulvare includ infecțiile cu transmitere sexuală (ITS) și infecțiile cu transmitere non-sexuală.

Infecții cu transmitere sexuală

Infecțiile cu transmitere sexuală care pot provoca ulcere vulvare pot include:

• Herpesul genital – cauzat de virusul herpes simplex (HSV); HSV 2 este mai frecvent decât HSV I
• Sifilis primar – cauzat de Treponema pallidum
• Chancroid – cauzat de Haemophilus ducreyi
• . Limfogranulom veneric (LGV) – cauzat de Chlamydia trachomatis serotipurile L1 și L2
• Granulom inguinal (donovanoză) – cauzat de Klebsiella granulomatis.

Infecții fără transmitere sexuală

Infecțiile virale care pot provoca ulcere vulvare includ:

• Herpes simplex prin autoinoculare
• Virusul Epstein-Barr (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Varicela sau herpes zoster (zona zoster) – cauzată de virusul varicelo-zosterian (VZV).

Infecțiile bacteriene care pot provoca ulcere vulvare includ:

• Infecții streptococice de grup A
• Mycoplasma.

Cea mai frecventă infecție fungică care poate provoca ulcere vulvare este candidoza vulvovaginală.

Cauzele neinfecțioase ale ulcerelor vulvare

Cauzele neinfecțioase ale ulcerațiilor vulvei includ aftoza, bolile inflamatorii, bolile veziculoase și tumorile maligne.

Aftoza vulvei

După herpes simplex, aftoza sau ulcerația genitală dobândită pe cale non-sexuală este a doua cea mai frecventă cauză a ulcerelor vulvare, cu cele mai mari rate care apar la caucazieni și adolescenți.

Alte denumiri pentru aftoza vulvară includ ulcerul aftos vulvar, ulcerul Lipschütz, ulcerul Mikulicz, ulcerul Sutton și ulcus vulvae acutum. Aftoza vulvară este frecvent asociată cu ulcerații orale.

Ulcerul aftos vulvar poate fi reactiv – în urma unei infecții (cum ar fi mononucleoza infecțioasă) sau a unui traumatism – sau poate fi legat de o boală sistemică de bază, cum ar fi:

• Boala Crohn
• Boala Brehcet
• Enteropatia cu gluten (boala celiacă)
• Lupus eritematos sistemic
• Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV)
• Tulburare mieloproliferativă.

Boli inflamatorii

O serie de boli autoimune și boli autoinflamatorii se pot prezenta cu ulcerații vulvare. Acestea includ:

• Dermatită – datorată scărpinării sau infecției secundare
• Lichen planus eroziv
• Lichen scleros
• Erupție medicamentoasă fixă – cel mai frecvent cauzată de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), paracetamol, sulfonamide, și tetraciclinele
• Sindromul Stevens-Johnson (SJS) / necroliză epidermică toxică (TEN)
• Boala Crohn – se prezintă de obicei cu ulcere liniare
• Lupus eritematos sistemic
• Boala Darier
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Boli veziculoase

Boli cutanate veziculoase autoimune se pot prezenta cu eroziuni și ulcere. Vulva este rareori singurul loc afectat.

• Pemfigusul vulgar este o boală erozivă necicatrizantă. Mucoasa bucală, vulva, anusul și scalpul sunt situsuri comune de afectare.
• Pemfigoidul mucoaselor (pemfigoid cicatricial) determină ulcerații cronice și cicatrici. Afectează, de obicei, mai mult de un loc al mucoaselor, inclusiv vulva, anusul, gura, ochii, nările și poate implica, de asemenea, scalpul.
• Pemfigoidul bulos produce bule tensionate (vezicule pline de lichid) pe pielea normală sau, mai des, plăci eczematoase sau urticante. Rareori implică suprafețele mucoaselor, dar este frecvent în pliurile corpului (de exemplu, spatele genunchilor, interiorul axilelor, coatele și inghinalul) la persoanele în vârstă.
• Eritemul multiform este o afecțiune reactivă acută sau recurentă. Eritemul multiform major poate cauza ulcerații vulvare foarte dureroase, de obicei asociate cu ulcerații orale și leziuni țintă la nivelul extremităților distale.

Boli genetice pot prezenta ulcerații cronice ale pielii vulvare și perianale.

• Epidermoliza buloasă este un grup de afecțiuni care se prezintă cu vezicule în copilărie. Subtipurile de epidermoliză buloasă care pot cauza ulcerații vulvare includ epidermoliză buloasă joncțională și epidermoliză buloasă distrofică.
• Pemfigusul cronic benign familial (boala Hailey-Hailey) se prezintă la începutul vieții adulte cu macerații și eroziuni cronice, simetrice, ale vulvei, ale pielii perianale și ale altor flexuri, inclusiv sub sâni și sub gât.

Malignități

Malignitățile care pot cauza ulcerații ale vulvei includ:

• Carcinom cu celule scuamoase
• Neoplazia intraepitelială vulvară (leziuni intraepiteliale scuamoase vulvare).

Mai puțin frecvent, următoarele pot provoca, de asemenea, ulcerații ale vulvei:

• Boala Paget extramamară
• Carcinom cu celule bazale
• Limfom cu celule B
• Leukaemia cutis
• Histiocitoza cu celule Langerhans (histiocitoza X).

Care sunt caracteristicile clinice ale ulcerelor vulvare?

Ulcerele vulvare sunt adesea grupate după următoarele caracteristici:

• Singulare sau multiple
• Dureroase sau nedureroase
• Evoluția ulcerului (adică, apariția inițială și progresia)
• Ulcerație precedată de uscăciune, descuamare, și excoriații este sugestivă pentru dermatită
• Frecvența episoadelor
• Ulcerațiile recurente pot sugera HSV, boala Behçet, erupție medicamentoasă fixă
• Semne sau simptome asociate
• Limfadenopatia inghinală indică o infecție probabilă
• Uveită, artrită și/sau antecedente familiale ale acestora pot sugera boala Behçet
• Expunerea la un nou medicament poate indica o erupție medicamentoasă fixă
• Aplicarea mucoasei orale apare în aftoză sau lichen plan eroziv
• Disuria se poate datora localizării ulcerului sau unei uretrite cu transmitere sexuală
• Simptomele constituționale pot apărea în herpes simplex, sifilis secundar, LGV sau lupus eritematos sistemic.

Caracteristicile tipice ale diferitelor prezentări cu ulcerație vulvară sunt descrise mai jos.

Virusul Herpes simplex

• Clustele de vezicule mici se unesc și se deschid pentru a forma ulcere dureroase (sau pruriginoase) cu o bază roșie.
• Ulcerele pot apărea pe vulvă, col uterin, vagin, perineu, picioare sau fese.
• Boala atipică, extinsă sau de lungă durată afectează pacienții cu imunosupresie.
• Noduli limfatici inghinali mari, sensibili și „simptome asemănătoare gripei” apar în cazul unei infecții primare.

Cancroidă

• Papulele dureroase, unice sau multiple, unilaterale, devin pustuloase și se ulcerează.
• Ulcerațiile prezintă margini subminate și zdrențuite, cu secreție cenușie sau galbenă.
• Pe măsură ce boala progresează, aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă ganglioni limfatici inghinali sensibili care se pot rupe și lăcrima.

Cancru primar al sifilisului

• Există un ulcer unic, nedureros, cu o bază curată și margini ferm reliefate.
• Se asociază adesea cu ganglioni limfatici inghinali mari, nedureroși.

Limfogranulom venereum

• Există un ulcer unic, tranzitoriu, nedureros.
• Se asociază adesea cu uretrita și este urmat de ganglioni limfatici inghinali sensibili câteva săptămâni mai târziu.

Granulom inguinal

• Există ulcere unice sau multiple, cronice, roșii, indurate, nedureroase, nedureroase, care sângerează ușor.

Aftoză

• Există ulcere intens dureroase, perforate, care sunt adesea bilaterale, cu o bază alb-gălbuie și margini roșii.
• Se asociază tumefacție labială, durere intensă și disurie și, uneori, ganglioni limfatici inghinali mari și sensibili.
• Episoadele recurente de ulcerații pe mucoasa genitală și orală asociate cu uveită sunt sugestive pentru boala Behçet.

Boala Crohn

• Se întâlnesc leziuni inflamatorii mixte, fisuri și ulcere „tăiate cu cuțitul” de severitate variabilă.
• Ulcerele mai profunde pot evolua în fistule; cel mai frecvent, în localizări perianale sau rectovaginale.
• Poate apărea edem vulvar nedureros marcat.

Pyoderma gangrenosum

• O pustulă inflamatorie sensibilă evoluează rapid într-un ulcer purulent profund cu margini violacee subminate și posibile leziuni satelit.
• Deseori precipitată de o leziune minoră la locul ulcerației.

Hidradenita supurativă

• Se prezintă cu pseudochisturi, noduli inflamatori, sinusuri de drenaj și abcese.
• Ulcerația poate fi asociată cu noduli asemănători granulomului piogenic.
• Pelea de pe labiile mari, monșta pubiană, coapse, fese și sub axile și sâni poate fi afectată.

Carcinom cu celule scuamoase

• Un nodul sau o placă roșie, roz sau albă, mărită, neregulată, care are o suprafață verucoasă și/sau ulcerată.
• Carcinomul cu celule scuamoase poate apărea în cadrul unei neoplazii intraepiteliale, lichen scleros, lichen plan eroziv sau piele normală.

Cum se diagnostichează ulcerele vulvare?

Diagnosticarea ulcerațiilor vulvare implică întocmirea unui istoric atent și efectuarea unui examen fizic pentru a evalua riscul de ITS, a ghida investigațiile adecvate și a determina necesitatea unui tratament empiric.

Este important să se ia în considerare faptul că:

• Mai mult de o cauză poate coexista
• Există prezentări variate ale bolii, astfel încât aspectul clinic singur poate fi înșelător
• Indivizii cu imunosupresie pot avea prezentări atipice.

Niciun agent patogen nu este identificat la până la 25% dintre pacienți; cu toate acestea, scopul investigațiilor inițiale este de obicei axat pe diagnosticarea ITS. Pacienților ar trebui să li se facă, cel puțin, următoarele investigații:

• Sacuri virale de la leziunea genitală pentru reacția în lanț a polimerazei (PCR) a HSV)
• Sânge pentru serologia sifilisului.

Din moment ce coinfecțiile sunt frecvente și multe ITS sunt asimptomatice, pacienții cu contact sexual neprotejat recent ar trebui, de asemenea, să fie testați pentru ITS non-ulcerative prin:

• PCR în ureche pentru chlamydia și gonoree
• Sânge pentru HIV și serologia hepatitei B și C.

Localizarea geografică a dobândirii ITS, istoricul sexual și de călătorie al individului, precum și prevalența locală a chancrului, LGV și granulomului inguinal ar trebui să fie luate în considerare înainte de testarea pentru aceste ITS.

La pacienții cu un risc scăzut de ITS sau la cei care au avut rezultate negative, în funcție de prezentarea clinică, este rezonabil să se ia în considerare:

• Tampoane bacteriene pentru colorație Gram și culturi bacteriene și de drojdii
• Tampoane virale pentru PCR VZV
• Sânge pentru:
  • HSV (HSV 1 și HSV 2), EBV (imunoglobuline M și G) sau un test Monospot, CMV și serologie pentru micoplasme
  • Un hemoleucogram complet, proteina C reactivă și testarea anticorpilor antinucleari
  • Testarea pentru HLA-B51 dacă boala Behçet este o posibilitate.

O biopsie poate fi necesară dacă:

• Diagnosticul nu poate fi pus prin metode neinvazive
• Ulcerațiile nu se rezolvă după terapia standard
• Lesiunile sunt suspecte pentru o afecțiune subiacentă sau o tumoare malignă.

Care este tratamentul ulcerațiilor vulvare?

Măsuri generale

Indiferent de cauză, pacienții cu ulcere vulvare pot avea nevoie de educație, reasigurare și ameliorarea simptomelor.

Persoanele afectate pot:

• Minimiza substanțele iritante (fără săpunuri, spălături vaginale, tampoane, lenjerie intimă sau îmbrăcăminte strâmtă)
• Considerați să folosiți sticle cu pulverizator sau să urinați în baie pentru a reduce durerea la urinare
• Încercați băile cu sare
• Aplicați comprese reci (de ex, o flanelă înmuiată în apă rece)
• Utilizați unguente bland de barieră (de exemplu, petrolatum, oxid de zinc)
• Aplicați un anestezic topic (de exemplu, gel de lignocaină, cremă de lignocaină/prilocaină)
• Utilizați analgezice orale (paracetamol, AINS), după cum este necesar.

Antihistaminicele orale pot fi, de asemenea, benefice în anumite cazuri.

Nota: durerea severă și retenția urinară pot necesita spitalizare și cateterizare.

Tratament specific

Tratamentul cauzelor infecțioase poate include:

• Aciclovir oral, famciclovir sau valaciclovir pentru herpes simplex sau zoster
• Penicilină G (benzilpenicilină) intramusculară pentru sifilis primar
• Ceftriaxonă intramusculară sau azitromicină orală, ciprofloxacină sau eritromicină pentru chancroid
• Doxiciclină orală pentru LGV și granulom inguinal.

Nota: tratamentul empiric este inițiat atunci când a existat o expunere cunoscută la o ITS, ulcerele genitale sunt sugestive pentru HSV, există un risc ridicat pentru sifilis sau atunci când este probabilă urmărirea eșecului pentru tratament.

Tratamentul cauzelor neinfecțioase poate include:

• Corticosteroizi topici sau corticosteroizi intralesionali
• Corticosteroizi orali
• Antibiotice sau agenți antifungici în cazurile de infecție secundară
• Agenți imunomodulatori, cum ar fi metotrexatul, ciclosporină topică sau sistemică
• Referirea către specialiști corespunzători (de exemplu, reumatolog, dermatolog, ginecolog, medic de sănătate sexuală, medic de boli infecțioase).

Nota: multe afecțiuni care implică ulcerații vulvare necesită o abordare multidisciplinară.

Care este rezultatul ulcerației vulvare?

Prognosticul ulcerelor vulvare depinde de cauză.

• Cele mai multe ITS pot fi vindecate rapid cu un tratament adecvat.
• HSV nu poate fi vindecat, dar recurențele pot fi controlate prin recunoaștere precoce și profilaxie antivirală. Severitatea și frecvența episoadelor pot scădea în timp.
• Ulcerele genitale dobândite pe cale non-sexuală se autorezolvă, în general, fără cicatrici în 2-6 săptămâni.

Dacă nu sunt tratate, ulcerele vulvare pot avea implicații grave asupra sănătății, inclusiv:

• Risc crescut de transmitere a HIV pentru persoanele active sexual
• Infecție latentă persistentă a sifilisului netratat, având ca rezultat transmiterea ascunsă la partenerii sexuali și progresia către sifilisul secundar sau terțiar
• Risc de transmitere a ITS la un făt în timpul sarcinii sau la un nou-născut în timpul nașterii
• Scarificare, aderențe sau distrugerea arhitecturii vulvare în lichenul plan eroziv, lichen scleros, boala Behçet, pemfigoidul mucoaselor (pemfigoid cicatricial), pemfigusul vulgar, eritem multiform major, epidermoliza buloasă și hidradenita supurativă
• Risc crescut de malignizare în zonele afectate de inflamații severe, cum ar fi lichenul plan eroziv, lichenul scleros și, ocazional, hidradenita supurativă cronică
• Distres psihosocial continuu.