În ziua în care fiecare dintre noi a primit licența de la Drug Enforcement Administration, am putut prescrie rețete pentru oxicodonă și fentanil, două medicamente care au alimentat epidemia de supradoze de opioide. Dar nu puteam prescrie buprenorfină, un opioid parțial mult mai sigur, care este un tratament eficient pentru tulburarea de consum de opioide, fără a obține o pregătire suplimentară, o licență specială cu un număr care începe cu „X” și fără a fi de acord să le permitem agenților DEA să inspecteze dosarele pacienților noștri.
Aceasta nu are sens pentru noi, mai ales că țara noastră se află în mijlocul unei epidemii de supradoze.
Turba de consum de opioide poate provoca o suferință enormă pentru persoanele care o suferă și pentru familiile lor. În calitate de medici specializați în medicina dependenței, am văzut efectele transformatoare ale tratamentului cu medicamente precum buprenorfina. Atunci când este combinată cu naloxonă, aceasta este vândută sub numele de Suboxone. Persoanele care îl iau raportează că nu se mai simt constrânse să folosească opioide ilicite. Aceștia se pot concentra pe recuperarea lor și pe refacerea relațiilor lor.
publicitate
Și totuși, în ciuda faptului că buprenorfina este disponibilă ca tratament eficient pentru tulburarea de consum de opioide de 17 ani, decesele cauzate de supradozajul de opioide sunt acum cauza numărul unu a deceselor accidentale în SUA.S. Aproape 50.000 de persoane din SUA au murit din cauza supradozelor de opioide în 2017, ultimul an pentru care există statistici complete. Această cifră este echivalentă cu numărul americanilor care au murit în luptă în timpul războiului din Vietnam. Din 1999, aproape o jumătate de milion de americani au sucombat în urma supradozelor de opioide.
Așa cum am argumentat noi și un coleg într-un punct de vedere din JAMA Psychiatry, o posibilă soluție la această epidemie teribilă este ascunsă la vedere: eliminarea restricțiilor guvernamentale privind prescrierea buprenorfinei pentru tratarea dependenței.
publicitate
Înainte de începutul secolului XXI, singura modalitate prin care persoanele care sufereau de tulburare de consum de opioide puteau obține un tratament medical eficient era prin intermediul unor programe de tratare a opioidelor strict reglementate, care administrau metadonă. Metadona este un tratament extrem de eficient, iar structura de dozare supravegheată poate fi utilă pentru unii pacienți. Cu toate acestea, cerința de a se prezenta zilnic la o clinică și de a aștepta la cozi de dozare, împreună cu stigmatul asociat cu primirea îngrijirii pentru dependență în afara sistemului medical tradițional, i-a împiedicat pe mulți să beneficieze de acest tratament salvator de vieți. Oamenii doresc opțiunea de a primi îngrijire pentru tulburarea de consum de opioide în același loc și de către aceiași furnizori de încredere care le gestionează diabetul, depresia sau hipertensiunea arterială.
Când Congresul a adoptat Legea privind tratamentul dependenței de droguri din 2000, a deschis ușa pentru a permite secretarului pentru Sănătate și Servicii Umane să acorde derogări medicilor calificați – medici, asistenți medicali și asistenți medicali – care să le permită să trateze dependența de opioide în alte medii decât clinicile tradiționale de metadonă. Buprenorfina, care a fost aprobată pentru tratarea tulburărilor legate de consumul de opioide în 2002, a facilitat și mai mult tratamentul la cabinet.
Medicii care se califică pentru această derogare primesc licențe DEA care încep cu litera „X.”
Mulți experți au sperat că majoritatea clinicienilor vor solicita derogarea și vor începe să trateze tulburările legate de consumul de opioide așa cum tratează orice altă problemă de sănătate. Din păcate, acest lucru nu s-a întâmplat niciodată. Mai puțin de 7 la sută dintre medicii din SUA au în prezent derogări DEA. Chiar și în rândul medicilor nou-formați, puțini parcurg pașii necesari pentru a obține această licență. Ca urmare, mai mult de jumătate dintre comitatele din SUA nu au nici măcar un singur prescriptor de buprenorfină.
Există mai multe motive pentru care atât de puțini medici și alți prescriptori obțin derogarea. Lipsa de pregătire în ceea ce privește modul de diagnosticare și de tratare eficientă a tulburărilor legate de consumul de opioide este un obstacol. Obținerea derogării necesită o pregătire suplimentară (opt ore pentru medici și 24 de ore pentru asistenții medicali și asistenții medicali) și apoi depunerea unei cereri pentru o licență de derogare. A fi de acord cu inspectarea dosarelor din cabinet de către agenții DEA este un factor de descurajare, deoarece medicii se tem de acest tip de control. Apoi, există chestiuni practice, cum ar fi găsirea unor colegi care au și ei derogarea și care pot acoperi un cabinet, care îi descurajează pe medicii care au obținut derogarea să o folosească vreodată efectiv.
Stigma este o altă barieră, atât din perspectiva medicului, cât și a pacientului.
Media a demonizat mult timp persoanele care trăiesc cu tulburări de consum de opioide. Chiar și clinicienii folosesc un limbaj stigmatizant, cum ar fi „dependent” sau „consumator de droguri” sau se referă la recuperare ca la „a deveni curat” sau numesc „urină murdară” un test de urină care arată dovezi ale consumului continuu de opioide. Acesta este un limbaj care ar fi inacceptabil pentru orice altă afecțiune medicală. Imaginați-vă un medic spunându-i unui pacient cu colesterol ridicat și obezitate că abuzează de alimente și că sângele ei era murdar de colesterol.
Înțelegerile greșite cu privire la rolul medicamentelor în tratarea tulburării de consum de opioide continuă, de asemenea, să influențeze deciziile de tratament. În ciuda deceniilor de cercetări care arată cât de eficientă este buprenorfina în creșterea ratelor de remisiune și în prevenirea deceselor prin supradozaj, persistă mitul că persoanele care iau buprenorfină nu fac decât să înlocuiască un drog cu altul și că sunt în continuare „dependenți.”
Câțiva medici se îngrijorează, fără motiv, că persoanele cu tulburare de consum de opioide vor fi pacienți neobișnuit de dificili. Alții își fac griji cu privire la impactul tratamentului pentru dependență asupra celorlalți pacienți ai lor.
Stigma este, de asemenea, o barieră pentru pacienți. Pacienții noștri ne spun adesea că se simt stigmatizați de medici, asistente, farmaciști și chiar de prieteni și familie. În afară de costuri, stigmatizarea este cea mai mare barieră în calea tratamentului cu opioide. Scutirile „X” perpetuează acest stigmat și îi marginalizează pe pacienți, făcându-i să se simtă mai puțin demni. Pacienții se confruntă adesea cu bariere în încercarea de a elibera rețete pentru buprenorfină – li se spune că nu o pot elibera dacă lipsește „X” din numărul de licență al medicului prescriptor – sau se simt rușinați atunci când eliberează rețete de buprenorfină. Unii se simt stânjeniți să le spună altor medici că iau buprenorfină.
Dereglementarea buprenorfinei ar putea ajuta în trei moduri principale.
În primul rând, dereglementarea ar elimina pașii suplimentari necesari pentru ca medicii să prescrie acest medicament. Aceasta ar încuraja probabil programele de formare pentru a se asigura că medicii sunt mai bine pregătiți să îl prescrie.
În al doilea rând, ar reduce barierele cu care se confruntă pacienții în găsirea medicilor prescriptori, deoarece orice clinician cu o licență DEA ar putea prescrie buprenorfină. Dereglementarea ar ajuta la normalizarea prescrierii și ar asigura că medicii care lucrează în departamentele de urgență sau în spitale ar putea să o prescrie.
În al treilea rând, și probabil cel mai important, dereglementarea ar ajuta la eliminarea stigmatului tratamentului. Scoaterea literei „X” de pe licențele medicilor prescriptori ar trimite un semnal puternic comunității medicale și pacienților că tulburarea de consum de opioide nu este diferită de diabet sau de alte probleme cronice de sănătate.
Ar funcționa dereglementarea? După ce Franța a instituit această abordare în 1995, decesele cauzate de supradozele de opioide au scăzut cu aproape 80 la sută. O scădere similară în SUA ar însemna 37.000 de decese mai puține din cauza supradozelor de opioide în 2017. Este adevărat că Statele Unite nu sunt Franța. Toți cetățenii francezi au asigurare de sănătate, iar americanii cu asigurare plătesc mult mai mult din buzunar. Dar chiar dacă dereglementarea prescrierii buprenorfinei ar duce la „doar” o scădere de 50 la sută, asta ar însemna 20.000 de decese mai puține.
Scepticii se tem că unii pacienți își vor vinde buprenorfina, la fel cum unii își vând oxicodona. Acest lucru s-ar putea întâmpla. Deficitul actual de medici prescriptori creează o piață neagră pentru vânzarea ilicită de buprenorfină. Dar dacă buprenorfina ar fi prescrisă pe scară mai largă, piața neagră ar putea începe să se usuce și mai puțini oameni ar încerca să o vândă. Deși există cercetări limitate cu privire la utilizarea ilicită a buprenorfinei, mai multe studii sugerează că principalele motive pentru care oamenii cumpără buprenorfină ilicită sunt autogestionarea sevrajului de la opioide sau autotratarea tulburării de consum de opioide. Dacă acesta este cazul, un acces mai mare la buprenorfină prin canale legitime ar fi o intervenție pozitivă.
În cadrul comunităților medicale și de sănătate comportamentală, unii practicieni se tem că sporirea accesului la buprenorfină fără a solicita participarea la consiliere nu va fi eficientă. Cu toate acestea, studiile care au comparat adăugarea de intervenții psihologice, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, la terapia cu buprenorfină cu managementul medicamentelor singur (ceea ce înseamnă consiliere din partea medicului prescriptor în timpul vizitei, la fel cum fac furnizorii de asistență medicală primară pentru alte afecțiuni de sănătate în care tratamentul implică schimbarea comportamentului, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială sau obezitatea) au constatat că aceste două abordări sunt echivalente.
Pentru a fi clar, acest lucru nu înseamnă că îngrijirea psihologică și consilierea pentru consumul de substanțe nu sunt importante. Terapiile comportamentale ar trebui să fie ușor accesibile pacienților cu tulburări de consum de opioide și integrate ori de câte ori este posibil în îngrijirea lor. Dar, având în vedere dovezile clare că managementul medicației cu buprenorfină în cadrul asistenței medicale primare este eficient cu sau fără consiliere adjuvantă, dereglementarea buprenorfinei este un pas important pentru a extinde accesul.
Cum rămâne cu siguranța? Buprenorfina are un istoric de siguranță mult mai bun decât opioidele precum oxicodona sau fentanilul care sunt prescrise în mod obișnuit pentru durere. Între 2002 și 2013, 464 de decese în SUA au fost atribuite buprenorfinei, adică o miime din numărul de decese atribuite opioidelor în acea perioadă. Majoritatea deceselor legate de buprenorfină au loc atunci când medicamentul este amestecat cu alcool sau sedative.
Credem cu tărie că dereglementarea buprenorfinei și facilitarea prescrierii acestui medicament de către clinicieni va salva, în ansamblu, multe vieți. Credem, de asemenea, că Congresul ar trebui să ia măsuri suplimentare, cum ar fi solicitarea unei formări de bază în ceea ce privește modul de prescriere adecvată a buprenorfinei pentru tulburarea de consum de opioide și oferirea de stimulente pentru medici și alți prescriptori pentru a prescrie buprenorfina pentru tulburarea de consum de opioide și pentru a încuraja persoanele cu tulburare de consum de opioide să caute consiliere pentru aceasta.
Suntem nedumeriți de ce Congresul nu a luat încă aceste măsuri simple pentru a ajuta la stoparea epidemiei de supradoze de opioide.
Kevin Fiscella, M.D., este profesor de medicină de familie, de științe ale sănătății publice și de sănătate comunitară la Universitatea din Rochester și co-director al Centrului său pentru comunicare și cercetare a disparităților. Sarah E. Wakeman, M.D., este director medical al Inițiativei privind tulburările legate de consumul de substanțe la Massachusetts General Hospital și profesor asistent de medicină la Harvard Medical School.
.