Densitatea fibroglandulară și densitatea mamografică a sânului

(Acest articol a fost actualizat în iulie 2016)

În ultima vreme s-a vorbit mult în presă despre densitatea mamară mamografică a sânului, despre asocierea acesteia cu riscul de cancer de sân și despre eforturile legislative de a impune raportarea acesteia pacientelor. Acest articol abordează motivele pentru care densitatea sânului a devenit o problemă atât de fierbinte și la ce ne-am putea aștepta de la acest subiect în viitor.

Conexiunea densitate mamară-cancer de sân

În 1976, John Wolfe a propus o clasificare pe patru niveluri a modelelor parenchimale mamografice ale sânului, după ce a observat o asociere puternică între modelul parenchimal și riscul de cancer de sân. Cu cât parenchimul este mai complex (și, în general, mai dens), cu atât riscul de cancer mamar ulterior este mai mare. Categoria sa superioară avea un risc de cancer de sân de 31 de ori mai mare decât cel al categoriei inferioare. Deși o analiză ulterioară a concluzionat că acest risc citat a fost mult supraestimat, experții au considerat în continuare că legătura dintre densitate și cancer este valabilă.

La începutul anilor 1990, cercetătorii care au studiat densitatea sânului (mai degrabă decât modelele parenchimatoase) au descoperit că densitatea în sine era un predictor al riscului de cancer de sân. Acest lucru a stat la baza deciziei Colegiului American de Radiologie de a încorpora o clasificare pe patru niveluri a compoziției sânului ca parte a sistemului său de raportare și date privind imagistica mamară (BI-RADS). Cele patru categorii actuale sunt:

– Aproape în întregime grăsime (mai puțin de 25 la sută glandulară)

– Densități fibroglandulare dispersate (aproximativ 25-50 la sută glandulară)

– Densitate eterogenă (aproximativ 51-75 la sută glandulară)

– Extrem de densă (mai mult de 75 la sută glandulară).

Zeci de studii care au evaluat asocierea dintre densitatea sânului și cancerul de sân au constatat o probabilitate de patru-șase ori mai mare de a dezvolta cancer în categoria cea mai densă decât în categoria cea mai puțin densă.

Vezi un interviu video despre densitatea sânului de la NCoBC 2016

Alte probleme legate de țesutul mamar dens

Tesutul mamar dens nu numai că mărește riscul de cancer de sân, dar îl face și mai greu de detectat mamografic. Cancerele, care sunt albe pe mamografii, devin ascunse pe un fundal de țesut dens, care este de asemenea alb. În timp ce sensibilitatea mamografiei pentru evidențierea cancerului de sân este de 98% în cazul sânilor grași, aceasta scade la doar 48% în cazul sânilor extrem de denși. Cu alte cuvinte, doar jumătate din toate cancerele mamare sunt vizibile la mamografie atunci când sânii sunt denși. O altă problemă este că femeile cu parenchim dens sunt mai predispuse la dureri de sân sau la timpi mai lungi de expunere la mamografie, ambele putând duce la mamografii neclare ca urmare a mișcării pacientei.

Citește articolul din 2015 „Making Sense of Dense Breasts”, care discută despre noile tehnologii disponibile pentru vizualizarea sânilor denși.

Cum putem îmbunătăți detectarea cancerului de sân în cazul sânilor denși?

În cadrul studiului multicentric Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), mamografia digitală a fost semnificativ mai bună la evidențierea cancerului de sân la femeile aflate în pre și perimenopauză mai tinere de 50 de ani cu sâni denși decât mamografia analogică. Astfel, femeile mai tinere cu sâni denși ar trebui să se străduiască să își facă mamografiile pe unități digitale.

Rețeaua de imagistică a Colegiului American de Radiologie (ACRIN) a efectuat studiul #666666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) în mai multe locații din întreaga lume, inclusiv în centrul de imagistică al autorului. În rândul femeilor cu risc crescut de cancer de sân și cu >50 la sută densitate mamară, adăugarea ecografiei mamare la mamografie a crescut rata de detectare a cancerului cu 55 la sută, dar cu o rată fals-pozitivă mai mult decât dublă. Adăugarea unui singur examen de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) mamară la sfârșitul studiului a dublat rata de detectare a cancerului față de cea a mamografiei plus ecografia, dar și cu o creștere suplimentară a ratei fals-pozitive.

Societatea Americană de Cancer recomandă în prezent RMN mamar de screening pentru femeile cu un risc de cancer mamar de cel puțin 20 la sută pe parcursul vieții. Aproximativ 2 la sută dintre femeile din SUA ar îndeplini acest prag. Cu toate acestea, deoarece diversele calculatoare de risc de cancer de sân nu iau în considerare densitatea sânului, numărul de femei care s-ar putea califica pentru screeningul prin RMN ar fi mai mare dacă densitatea ar fi inclusă.

Alte opțiuni pentru evaluarea sânilor denși includ imagistica gamma specifică sânului (BSGI), cunoscută și sub numele de imagistică moleculară a sânului, și mamografia cu emisie de pozitroni (PEM). Deși aceste teste utilizează radiații ionizante, ele au un avantaj notabil față de ecografie și RMN – ratele lor scăzute de fals-pozitive duc la mai puține biopsii inutile.

Densitatea sânului în știri

În ultimii ani, grupurile de susținere a cancerului de sân, cum ar fi bine-cunoscutul AreYouDense.org, au răspândit cuvântul despre problemele asociate cu parenchimul dens. De asemenea, acestea au scos în evidență multe femei care au considerat că cancerele lor ar fi fost depistate mult mai devreme dacă ar fi fost informate despre țesutul mamar dens.

Aceste eforturi au fost acoperite pe scară largă de către mass-media mainstream. În 2010, Los Angeles Times a spus despre densitatea sânului: „S-ar putea să fie cel mai mare risc de cancer de care nu ați auzit niciodată.”

Legislația privind densitatea sânului

Toată această atenție mediatică i-a determinat pe legislatori să ia măsuri. În 2009, Connecticut a devenit primul stat care a impus ca pacientele să fie informate cu privire la densitatea mamografică a sânilor și ca polițele de asigurare să acopere ecografia mamară de screening pentru pacientele cu o densitate mai mare de 50 la sută. De atunci, Texas și Virginia au adoptat, de asemenea, legi privind notificarea densității mamare. Eforturi similare sunt în curs de desfășurare în numeroase alte state. Acoperirea de asigurare este obligatorie în Illinois din 2009, dar fără obligația de a informa pacientele.

La nivel federal, Legea privind densitatea sânului și raportarea mamografică din 2011, sponsorizată de reprezentanta Rosa DeLauro din Connecticut, ar impune notificarea în scris a pacientelor cu privire la densitatea sânului lor și disponibilitatea testelor de screening suplimentare pentru femeile cu sânii denși. Acest proiect de lege din Camera Reprezentanților se află în prezent în curs de examinare la nivel de comisie.

Deși susținătorii acestor legi susțin că, cu cât pacientele au mai multe informații despre sănătatea lor, cu atât mai bine pot lua decizii în cunoștință de cauză, multe grupuri medicale și-au exprimat îngrijorarea. Acestea subliniază că densitatea sânului este o determinare subiectivă care variază de la un radiolog la altul și chiar de la o zi la alta pentru același radiolog. Acest lucru poate duce la confuzie atunci când pacienților li se spune că au sânii denși într-un an, dar nu și în anul precedent sau în cel următor. S-a schimbat de fapt riscul lor sau a fost vorba doar de un cititor diferit?

Opozanții se tem, de asemenea, că pacienții ar putea cere cu insistență teste suplimentare, încă nedovedite, despre care au citit pe internet, crescând astfel costurile asistenței medicale într-un moment în care țara noastră încearcă să găsească modalități de limitare a costurilor. Deoarece există multe necunoscute cu privire la cel mai bun mod de a trata sânii denși, există o îngrijorare valabilă cu privire la consecințele neintenționate. În cele din urmă, este posibil ca femeile cărora li se spune că au sânii grași să aibă un fals sentiment de siguranță și să facă mamografii de screening mai rar sau deloc.

Citește despre întrebările pe care pacienții sunt cel mai probabil să le pună cu privire la densitatea sânilor.

Standardizarea măsurătorilor densității sânului

Este clar că, pentru ca informațiile privind densitatea sânului să fie utile și pentru a răspunde preocupărilor legate de variabilitate, trebuie să existe o modalitate mai bună de măsurare a densității, una care să fie mai obiectivă și mai reproductibilă. În studiile de cercetare mai vechi, radiologii trebuiau fie să deseneze limitele țesutului dens pe suprapuneri transparente, fie să aleagă în mod arbitrar un prag de nuanță de gri între țesutul dens și cel lipsit de densitate pe un monitor de calculator. Acestea nu erau cu siguranță ușor de reprodus.

Studii mai recente au folosit algoritmi automatizați pentru a determina pragul optim între țesutul dens și cel nedens pe imaginile mamografice. Cu toate acestea, Kopans a pus sub semnul întrebării validitatea utilizării datelor mamografice 2-D pentru a evalua densitatea unui organ 3-D. El a pledat pentru utilizarea informațiilor volumetrice 3-D pentru toate investigațiile viitoare.

În prezent sunt disponibile programe comerciale pentru evaluarea volumetrică a densității mamare, inclusiv Volpara de la Matakina și iCAD (pentru sistemele de mamografie digitală GE și Hologic, sistemul utilizat în practica autorului) și Quantra de la Hologic (pentru sistemele de mamografie digitală Hologic).

Direcție viitoare

Studii suplimentare vor trebui efectuate pentru a determina dacă evaluările automate și volumetrice ale densității mamare prezic mai bine riscul de cancer decât evaluările vizuale subiective. Cu o modalitate cantitativă și standardizată de raportare a densității mamare, nu există acum niciun motiv pentru a nu încorpora datele privind densitatea în numeroasele modele care calculează riscul de cancer mamar, mai ales că densitatea mamară este unul dintre cei mai puternici factori de risc independenți pentru cancer.

Alte întrebări care trebuie luate în considerare sunt: Ar trebui ca toate persoanele cu sânii denși să facă teste suplimentare, cum ar fi ecografia, IRM sau BSGI, sau doar cele al căror risc calculat de cancer mamar depășește un anumit prag? Ce test suplimentar este cel mai bun? Este indicată chimioprevenția, cum ar fi cu tamoxifen, la aceste femei? Sunt testele suplimentare sau chimioprevenția eficace în reducerea mortalității prin cancer de sân sau nu fac decât să sporească costurile fără a afecta rezultatele finale? Deoarece s-a demonstrat că mamografia digitală îmbunătățește detectarea cancerului în cazul sânilor denși, mamografia digitală înlătură nevoia de teste suplimentare? Rămâneți cu noi pentru a afla răspunsurile.

Vizionați un interviu video despre cele mai recente progrese tehnologice în domeniul imagisticii mamare și al raportării densității mamare

În rezumat

Densitatea mamară mamografică este unul dintre cei mai puternici factori de risc independenți pentru cancerul mamar ulterior, mai puternic chiar decât vârsta sau istoricul familial. Faptul de a avea un țesut mamar dens nu numai că crește șansele de a dezvolta cancer de sân, dar face ca și cancerele care se dezvoltă să fie mai greu de detectat.

Ecografia mamară, IRM și BSGI cresc capacitatea noastră de a detecta cancerele mamare mici în țesutul dens, dar cresc și numărul de biopsii benigne. Multe legislaturi de stat și Congresul SUA au adoptat sau lucrează la legi care să impună ca pacientele supuse mamografiei să fie informate cu privire la densitatea sânului lor, astfel încât să poată solicita teste suplimentare, dacă doresc. Două state cer acum ca asigurările de sănătate să plătească pentru acest test suplimentar pentru femeile cu densități mamare în primele două categorii de densitate, cuprinzând aproximativ jumătate din toate femeile.

Aceste mandate fac deosebit de important faptul că avem în vigoare o modalitate standardizată și reproductibilă de măsurare și raportare a densității mamare. Cercetările continuă cu privire la cel mai bun mod de a evalua densitatea sânului și la ceea ce ar trebui făcut cu aceste informații.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, este radiolog la Weinstein Imaging Associates, un cabinet specializat în imagistica feminină din Pittsburgh, Penn. Cabinetul a fost un participant de bază în cadrul studiului American College of Radiology Imaging Network privind ultrasunetele mamare de screening și RMN-ul mamar la femeile cu risc ridicat și a fost unul dintre primii care a adoptat imagistica gamma/ imagistica mamară moleculară specifică sânului. Chang a fost președinte al Societății mamografilor din Pittsburgh și al Societății Roentgen din Pittsburgh, iar în prezent este prim-vicepreședinte al Societății Radiologice din Pennsylvania. El revizuiește manuscrisele în imagistica mamară și ginecologică pentru American Journal of Roentgenology.

Resurse suplimentare privind ITN pentru imagistica mamară și informații despre tehnologia sânului dens

VIDEO: Depistarea personalizată a sânului și densitatea sânului

Nouă tehnologie și date clinice în imagistica mamară (articole din 2017)

VIDEO: Progrese și tendințe în imagistica mamară

Tendințe în imagistica mamară

Making Sense of Dense Breasts

Tesut mamar dens: Imagistică suplimentară

Densitatea sânului: Sunteți informată?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Screeningul combinat cu ultrasunete și mamografie vs mamografia singură la femeile cu risc crescut de cancer mamar. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Densitatea mamografică și riscul și detectarea cancerului de sân. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Compararea performanței mamografiei de screening, a examinării fizice și a ultrasunetelor mamare și evaluarea factorilor care le influențează: o analiză a 27.825 de evaluări de pacienți. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Fizica de bază și îndoielile privind relația dintre densitatea tisulară determinată mamografic și riscul de cancer mamar. Radiology 2008; 246:348-353.
– Actualizare legislativă. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Acuratețea diagnosticului mamografiei digitale față de mamografia cu film: analiză exploratorie a subgrupurilor de populație selectate în DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Densitatea sânului legată de riscul de cancer. Los Angeles Times, 21 iunie 2010.
– Sickles EA. Modelele parenchimale mamografice Wolfe și riscul de cancer de sân. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Modele mamare ca indice al riscului de a dezvolta cancer de sân. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.

.