Cuplarea femoroacetabulară: Ghidul pacientului privind mobilitatea șoldului și artroscopia șoldului

1. Anatomia articulației șoldului
2. Cimpunerea femoroacetabulară și mobilitatea șoldului
3. Tratament conservator (nechirurgical) pentru impingerea femoroacetabulară
4. Tratament conservator (nechirurgical) pentru impingerea femoroacetabulară
5. Artroscopia șoldului în tratamentul impingementului femoroacetabular
6. Concluzie

Anatomia articulației șoldului

Articulația șoldului este o articulație „sferică” situată în locul în care osul coapsei (femur) se întâlnește cu osul pelvian. Segmentul superior („capul”) femurului este o bilă rotundă care se potrivește în interiorul cavității din osul pelvian care formează cavitatea, cunoscută și sub numele de acetabulum. În mod normal, bila este menținută în soclu de ligamente foarte puternice care formează un manșon complet în jurul capsulei articulare.

Atât bila cât și soclul sunt acoperite cu un strat de cartilaj neted, fiecare cu o grosime de aproximativ 1/8 de centimetru. Cartilajul acționează ca un burete pentru a amortiza articulația, permițând oaselor să alunece una împotriva celeilalte cu foarte puțină frecare. În plus, adâncimea acetabulului (alveolei) este mărită de o margine fibrocartilaginoasă numită labrum care căptușește marginea alveolei și prinde capul femurului, fixându-l în articulație. Labrumul acționează ca un „o-ring” sau o garnitură pentru a se asigura că bila se potrivește în orbită.

Anatomia șoldului

Împiedicarea femoroacetabulară și mobilitatea șoldului

Ce este impingerea femoroacetabulară?

impingementul femoroacetabular apare atunci când bila (capul femurului) nu are întreaga sa amplitudine de mișcare în interiorul cavității (acetabulul bazinului).

Impingementul în sine este coliziunea sau impactul prematur și necorespunzător dintre capul și/sau gâtul femurului și acetabulul. Acest lucru determină o scădere a amplitudinii de mișcare a articulației șoldului, pe lângă durere. Cel mai frecvent, impingementul femoroacetabular este rezultatul unui exces de os care s-a format în jurul capului și/sau gâtului femurului, cunoscut și sub numele de impingement de tip „came”. Accidentul femoroacetabular apare, de asemenea, în mod obișnuit, din cauza creșterii excesive a marginii acetabulului (alveolei), cunoscută și sub numele de accidentare de tip „clește”, sau atunci când alveola este înclinată în așa fel încât se produce un impact anormal între femur și marginea acetabulului.

.

A)	Șold normal
B)	impingement de came
C)	Impingementul de clește
D)	Combinația de impingement de came și de clește

Sursa: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Ce se întâmplă în interiorul unei articulații de șold care are impingement?

Când osul suplimentar de pe capul și/sau gâtul femural lovește marginea acetabulului, cartilajul și labrumul care căptușesc acetabulul pot fi deteriorate.

Oasele suplimentare pot apărea pe radiografii ca o „umflătură” aparent foarte mică. Cu toate acestea, atunci când umflătura se freacă în mod repetat de cartilaj și labrum (care servesc la amortizarea impactului dintre bilă și orbită), cartilajul și labrumul se pot sfărâmă sau rupe, ceea ce duce la durere. Pe măsură ce se pierde mai mult cartilaj și labrum, osul femurului se va lovi de osul bazinului. Această noțiune de „os pe os” este cunoscută cel mai frecvent sub numele de artrită.

Rupturile labrumului se pot, de asemenea, plia în spațiul articular, restrângând și mai mult mișcarea șoldului și provocând dureri suplimentare. Acest lucru este similar cu ceea ce se întâmplă în genunchiul unei persoane cu un menisc rupt.

Cum apare impingementul femoroacetabular?

Osul suplimentar care duce la impingement este adesea rezultatul creșterii și dezvoltării normale a oaselor. Impingementul de tip Cam este atunci când o astfel de dezvoltare duce la ciocnirea osului pe capul și/sau gâtul femural.

Dezvoltarea normală poate duce, de asemenea, la creșterea excesivă a marginii acetabulare, sau impingement de tip clește. Traumatismele șoldului (căderea pe șold) pot duce, de asemenea, la impingement. Rupturile labrumului și/sau ale cartilajului sunt adesea rezultatul unor activități sportive care implică mișcări repetate de pivotare sau flexia repetată a șoldului.

IRM al unui șold normal cu un labrum intact

IRM al unui șold cu un labrum rupt

Care sunt simptomele comune asociate cu impingementul?

Impingementul se poate prezenta în orice moment între anii adolescenței și vârsta mijlocie. Mulți oameni își dau seama pentru prima dată de o durere în partea din față a șoldului (inghinal) după o ședere sau mers prelungit. Mersul pe jos în pantă se dovedește, de asemenea, dificil.

Durerea poate fi o durere surdă constantă sau o senzație de prindere și/sau o senzație ascuțită, de pocnitură. Durerea poate fi resimțită, de asemenea, de-a lungul coapsei și în fese.

Cum se diagnostichează impingementul?

Imaginile medicale sub formă de raze X și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sunt cruciale pentru diagnosticarea impingementului femoroacetabular. Radiografia poate evidenția un exces de os pe capul sau gâtul femural și pe marginea acetabulară. Un RMN poate dezvălui fracturi sau rupturi ale cartilajului și ale labrumului.

Tratament conservator (nechirurgical) pentru impingementul femoroacetabular

Tratamentul nechirurgical trebuie să fie întotdeauna luat în considerare în primul rând atunci când se tratează impingementul femoroacetabular. Impactul femoroacetabular poate fi adesea rezolvat cu odihnă, modificarea comportamentului și un regim de fizioterapie și/sau antiinflamator. Astfel de tratamente conservatoare au avut succes în reducerea durerii și a umflăturii din articulație.

Dacă durerea persistă, este uneori necesar să se facă diferența între durerea care radiază din articulația șoldului și durerea care radiază din partea inferioară a spatelui sau a abdomenului. O metodă dovedită de diferențiere între cele două este injectarea șoldului cu un steroid și un analgezic.

Injecția realizează două lucruri: În primul rând, dacă durerea provine într-adevăr din articulația șoldului, injecția îi oferă pacientului o ameliorare a durerii. În al doilea rând, injecția servește la confirmarea diagnosticului. Dacă durerea este rezultatul unui impingement femoroacetabular, o injecție în șold care ameliorează durerea confirmă faptul că durerea provine de la șold și nu de la spate.

Artroscopia șoldului în tratamentul impingementului femoroacetabular

Istoria artroscopiei șoldului

Artroscopia articulației șoldului a fost descrisă pentru prima dată în anii 1970 și apoi perfecționată la sfârșitul anilor 1980 și începutul anilor 1990. Progresele recente în dezvoltarea echipamentului chirurgical au permis chirurgilor ortopezi să trateze afecțiuni care, în mod tradițional, erau fie ignorate, fie tratate printr-o procedură deschisă. Procedura a fost populară în Europa de la începutul anilor 1990, dar a câștigat popularitate în Statele Unite mai recent, la sfârșitul anilor 1990 și începutul anilor 2000.

Din cauza lipsei de popularitate a acesteia în Statele Unite, puțini chirurgi ortopezi au o pregătire avansată în artroscopia de șold. Cu toate acestea, pe măsură ce procedura devine din ce în ce mai acceptată și mai populară, tot mai mulți chirurgi se pregătesc în acest domeniu al chirurgiei ortopedice.

De ce s-a dezvoltat lent artroscopia de șold?

Procedura de artroscopie a șoldului a evoluat mai lent decât artroscopia altor articulații (cum ar fi genunchiul și umărul) deoarece șoldul este mult mai adânc în corp și, prin urmare, mai puțin accesibil. În plus, deoarece șoldul este o articulație de tip „sferă și soclu”, este necesar să se utilizeze tracțiune pentru a expune articulația suficient de mult pentru a introduce instrumentele chirurgicale în interiorul articulației fără a provoca daune suplimentare cartilajului și labrumului.

Ce se întâmplă în timpul unei artroscopii de șold?

Artroscopia de șold, sau un „osciloscop de șold”, este o procedură minim-invazivă. Utilizarea unui artroscop înseamnă că procedura se face folosind 2-3 incizii mici (de aproximativ 1/4-1/2 inch), mai degrabă decât o intervenție chirurgicală „deschisă” mai invazivă, care ar necesita o incizie mult mai mare. Aceste incizii mici, sau „portaluri”, sunt folosite pentru a introduce instrumentele chirurgicale în articulație.

Avansând alte progrese în tehnologia artroscopului, fluxul de soluție salină prin articulație în timpul procedurii oferă chirurgului o vizualizare excelentă. Chirurgul este, de asemenea, ajutat de fluoroscopie, un aparat portabil cu raze X care este utilizat în timpul intervenției chirurgicale pentru a se asigura că instrumentele și artroscopul sunt introduse corect.

Un pacient care este pregătit pentru tracțiune

Localizarea inciziilor și a instrumentelor pentru procedură

Instrumentele includ un artroscop, care este o cameră lungă și subțire care îi permite chirurgului să vizualizeze interiorul articulației, și o varietate de „aparate de ras” care îi permit chirurgului să taie (debride) cartilajul sau labrumul uzat care provoacă durerea. Aparatul de ras este, de asemenea, utilizat pentru a rade protuberanța (protuberanțele) osoasă (osoase) care este (sunt) responsabilă (responsabile) de deteriorarea cartilajului sau a labrumului.

În plus față de îndepărtarea țesutului sfărâmat și a corpurilor libere din interiorul articulației, ocazional se pot face găuri în petice de os gol în care cartilajul a fost pierdut. Această tehnică se numește „microfracturare” și promovează formarea de cartilaj nou acolo unde acesta a fost pierdut.

Procedura se face în mod normal ca o intervenție chirurgicală „ambulatorie”, ceea ce înseamnă că pacientul este operat dimineața și poate pleca acasă în aceeași zi. În mod normal, pacientul este sub anestezie regională. Sub anestezie regională, pacientul este amorțit doar de la brâu în jos și nu are nevoie de un tub de respirație.

Care este timpul de recuperare asociat cu artroscopia de șold?

În urma procedurii, în mod normal, pacienților li se dau cârje pe care să le folosească în primele 1-2 săptămâni pentru a minimiza susținerea greutății. O programare postoperatorie are loc în mod normal la o săptămână după operație pentru a îndepărta suturile. În urma acestei programări, pacientul începe în mod normal un regim de fizioterapie care îmbunătățește forța și flexibilitatea șoldului.

După șase săptămâni de fizioterapie, mulți pacienți își pot relua activitățile normale, dar poate dura 3-6 luni pentru ca cineva să nu mai simtă nicio durere sau durere în urma activității fizice. Deoarece nu există doi pacienți la fel, sunt necesare întâlniri postoperatorii regulate cu chirurgul pentru a formula cel mai bun plan de recuperare posibil.

Cine va beneficia de artroscopia de șold și care sunt posibilele complicații?

În urma unei combinații de examene fizice și de diagnosticare, pacienții sunt considerați potriviți pentru artroscopia de șold, de la caz la caz. Pacienții care răspund cel mai bine la artroscopia de șold sunt persoanele active cu dureri de șold, la care există o oportunitate de a păstra cantitatea de cartilaj pe care o mai au. Pacienții care au suferit deja o pierdere semnificativă de cartilaj în articulație pot fi mai potriviți pentru a suferi o operație mai amplă, care poate include o înlocuire a șoldului.

Studiile au arătat că 85-90% dintre pacienții supuși artroscopiei de șold se întorc la sport și la alte activități fizice la nivelul la care se aflau înainte de apariția durerii de șold și a impingementului. Majoritatea pacienților se ameliorează în mod clar, dar nu este încă clar în ce măsură procedura oprește evoluția artritei. Este posibil ca pacienții care au deformări scheletice subiacente sau afecțiuni degenerative să nu se simtă la fel de ușurați de procedură ca un pacient cu un simplu impingement.

Ca în cazul tuturor procedurilor chirurgicale, rămâne o mică probabilitate de complicații asociate cu artroscopia de șold. Unele dintre riscuri sunt legate de utilizarea tracțiunii. Tracțiunea este necesară pentru a distrage atenția și a deschide articulația șoldului pentru a permite introducerea instrumentelor chirurgicale. Acest lucru poate duce la dureri musculare și ale țesuturilor moi după operație, în special în jurul șoldului și al coapsei. Amorțeala temporară în zona inghinală și/sau a coapsei poate fi, de asemenea, rezultatul unei tracțiuni prelungite. În plus, există anumite structuri neurovasculare în jurul articulației șoldului care pot fi lezate în timpul intervenției chirurgicale, precum și șansa unei reacții slabe la anestezie.

Concluzie

Artroscopia de șold este indicată atunci când măsurile conservatoare nu reușesc să amelioreze simptomele legate de impingementul femoroacetabular, o afecțiune care a fost prost înțeleasă și subtratată în trecut. Progresele au făcut din artroscopia de șold o alternativă sigură și eficientă la chirurgia deschisă a șoldului, un avantaj extraordinar în tratarea afecțiunilor timpurii ale șoldului care, în cele din urmă, pot avansa până la artrita în stadiu terminal. Chirurgii de șold de la Hospital for Special Surgery au pregătirea specială și un volum mare de experiență pentru a efectua artroscopia de șold cu îndemânare și cu rezultate de succes documentate.

Actualizat: 12/9/2009

Autori

Struan H. Coleman, MD, PhD
Asistent asociat de chirurgie ortopedică, Spitalul de Chirurgie Specială
Profesor asociat de chirurgie ortopedică clinică, Colegiul Medical Weill Cornell

.