Abstract
Trial Design. Această analiză a comparat rezultatul grefelor de bloc de os proaspăt congelat versus grefe de bloc de os autolog pentru augmentarea crestei orizontale la pacienții cu atrofii de clasa IV Cawood și Howell. Metode. Șaptesprezece pacienți au primit grefe autologe și 21 de pacienți au primit grefe osoase proaspete-congelate. Pacienții au fost supuși unor tomografii computerizate la 1 săptămână și la 6 luni după operație pentru analiza volumului și densității grefei. Rezultate. Două grefe autologe și 3 grefe proaspete-congelate au eșuat. Grefele autologe și cele proaspăt congelate au pierdut, respectiv, 28% și 46% din volumul lor inițial . Este demn de remarcat faptul că blocurile mai puțin dense proaspăt-congelate au pierdut mai mult volum decât grefele mai dense (61% față de 16%). Concluzii. Conform acestor rezultate la 6 luni, doar grefa de os proaspăt-congelat mai densă poate fi o alternativă acceptabilă la osul autolog pentru augmentarea crestei orizontale. Sunt necesare studii suplimentare pentru a investiga comportamentul său la intervale de timp mai lungi.
1. Introducere
Grefele osoase sunt utilizate pe scară largă pentru a corecta atrofiile crestei alveolare în vederea reabilitărilor susținute de implanturi. Osul autolog (AB) este considerat în prezent materialul de grefă standard de aur pentru aceste proceduri, în ciuda dezavantajelor sale semnificative, precum morbiditatea ridicată datorată creării unui situs donator chirurgical și disponibilitatea limitată, în special atunci când este recoltat din situsuri intraorale . Astfel, în ultimii ani au fost propuse materiale alternative, cum ar fi osul proaspăt congelat (FFB) de la donatori omologi .
Grefele de os suferă, de obicei, o remodelare și o resorbție extinse în primul an după operație, ceea ce poate afecta fezabilitatea unei reabilitări eficiente. O înțelegere mai profundă a caracteristicilor acestor grefe care pot fi predictive pentru resorbția lor este, prin urmare, de cea mai mare importanță. Unii autori au sugerat că rata de resorbție a grefelor poate depinde de originea lor embriologică, deoarece grefele din os membranos (cum ar fi grefele calvariale sau mandibulare) nu se resorb la fel de mult ca cele din os endocondral (cum ar fi grefele de os din creasta iliacă) , deși motivul acestui fenomen este încă puțin înțeles. Alte studii au observat că grefele de os spongios se resorb mai repede decât cele de os cortical și au concluzionat astfel că resorbția este afectată în principal de structura și microarhitectura grefei . Densitatea grefei osoase poate fi, de asemenea, asociată cu resorbția acestora, deoarece s-a demonstrat că grefele cu densitate mare suferă o resorbție mai mică decât cele cu densitate mică . Relația dintre rata de resorbție osoasă și densitatea grefei poate reprezenta un parametru important pentru înțelegerea mecanismelor care reglează comportamentul biologic al grefei osoase.
Densitatea osoasă poate fi măsurată cu o reproductibilitate ridicată prin intermediul tomografiei computerizate, care furnizează valori standardizate pe scara Hounsfield (HU). Alte metode, care au fost utilizate, cum ar fi tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) sau radiografiile intraorale, nu garantează o acuratețe corespunzătoare în determinarea densității . Tomografiile CT pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua modificările volumului grefei osoase. Într-adevăr, volumul grefei poate fi reconstruit pe baza datelor CT, așa cum este ilustrat în altă parte . Alte metode, cum ar fi măsurătorile liniare, fie cu calibre și sonde parodontale, fie pe radiografii, nu oferă date tridimensionale ale volumului grefei osoase .
Acest studiu își propune să investigheze dacă există o corelație între densitatea și resorbția grefelor în bloc AB și FFB, prin intermediul scanărilor CT efectuate la 1 săptămână (T0) și la 6 luni (T1) după grefare.
2. Materiale și metode
Treizeci și opt de pacienți (sănătoși, maxim 10 țigări/zi) care au necesitat unul sau mai multe implanturi pentru edentație parțială sau completă au fost înrolați în studiu. Pacienților li s-au oferit informații ample în scris și verbal înainte de înrolare și s-a obținut consimțământul informat în scris. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al provinciei Parma (Comitato Etico Unico di Parma).
Criteriile de includere au fost:(i)vârsta de cel puțin 18 ani;(ii)atrofie de clasa IV Cawood și Howell, definită ca os atrofic cu creasta alveolară cu muchie de cuțit și lățime inadecvată ;(iii)igienă orală adecvată, adică scorul indexului de placă și scorul de sângerare a gurii complete ≤25%. Igiena orală a fost îmbunătățită până la obținerea unor scoruri rezonabile ale plăcii și sângerării.
Criteriile de excludere au fost(i)radioterapie anterioară în regiunea capului și gâtului;(ii)antecedente de disfuncție leucocitară;(iii)antecedente de tulburări de sângerare;(iv)antecedente de insuficiență renală;(v)tulburări metabolice osoase;(vi)tulburări endocrine necontrolate;(vii)infecție cu HIV;(viii)afecțiuni care necesită utilizarea cronică a antibioticelor;(ix)utilizarea de steroizi;(x)abuz de alcool sau de droguri;(xi)fumat >10 țigări pe zi (sau echivalentul țigărilor).Un program informatic blocat (Minitab 1.5, Minitab, State College, PA, SUA) a fost utilizat pentru alocarea aleatorie a pacienților pentru a primi grefe în bloc AB sau FFB. Rezultatul alocării a fost dezvăluit chirurgului care se afla în ziua operației. Examinatorii CT au fost orbiți în ceea ce privește alocarea.
Toți pacienții au primit 2 g de amoxicilină cu 1 oră înainte de operație, ca profilaxie antibiotică. Imediat înainte de intervenția chirurgicală, toți pacienții au fost clătiți cu Clorhexidină 0,2% timp de un minut.
Blocurile AB au fost recoltate din situsuri intraorale (simfiza mandibulară sau trigon retromolar/ramă mandibulară), în timp ce blocurile FFB din hemiplateu tibial au fost furnizate de Banca del Tessuto Muscoloscheletrico (IOR, Bologna, Italia).
Înainte de intervenția chirurgicală de grefare, blocurile FFB au fost decongelate într-o soluție de 600 mg/L de rifampicină și soluție salină (Rifadin, Lepetit, Lainate, Italia) la 37°C, în conformitate cu instrucțiunile furnizorului. Apoi, după o anestezie locală cu articaină 4% și adrenalină 1 : 100.000 (Optocain, Molteni Dental S.p.A.), s-a ridicat un lambou mucoperiostal trapezoidal pentru a permite accesul la zona primitoare. La nivelul siturilor mandibulare s-a făcut o incizie mediană a crestei, în timp ce la siturile maxilare s-a efectuat o incizie bizotată ușor palatină la nivelul crestei crestei alveolare. Incizia a fost continuată în sulcusul gingival al dinților adiacenți atunci când a fost indicat. Au fost efectuate incizii verticale de eliberare bucală pentru a facilita accesul chirurgical și pentru a îmbunătăți mobilitatea lamboului. Țesutul subperiostal a fost disecat pentru a se obține o vizibilitate adecvată a osului subiacent. Apoi, lamboul a fost ușor ridicat. Osul cortical al locului de primire a fost perforat cu freze rotunde sau fisurate sub irigare abundentă cu soluție salină pentru a crea o comunicare multiplă cu spațiul medular, favorizând astfel formarea cheagului hematic și alimentarea cu sânge din vasele endosei. S-a făcut o incizie prin periostul de la baza lamboului pentru a permite acoperirea grefei fără nicio tensiune. Grefele au fost fixate în locurile de primire cu șuruburi de titan (Cizeta Surgical, Bologna, Italia). Golurile din jurul lor au fost umplute cu așchii de os. Membrane de colagen (Osseoguard, Biomet 3i, Indiana, SUA) au fost poziționate pe grefe, ca acoperire. Închiderea plăgii prin intenție primară a fost obținută cu ajutorul suturilor monofilament (Prolene 3-0 și 5-0, Ethicon, Johnson & Johnson, Amersfoort, Olanda). Antibioticele (amoxicilină, 2 g/zi timp de 10 zile) și analgezicele au fost administrate la nevoie.
Toți pacienții au fost supuși unei tomografii computerizate (Siemens CT4350) la T0 și T1. Tomografiile computerizate au fost setate după cum urmează: gantry: 0, rezoluție: 512 × 512 pixeli, WL (nivelul ferestrei): 400, WW (lățimea ferestrei): 4000, 130,00 Kv, 47 mA, timp de expunere: 800 ms, grosimea feliei: 1,25 mm și reconstrucția feliei: 0,5 mm.
Schemele radiografice acrilice au fost poziționate pentru a permite realinierea diferitelor scanări CT.
Scanările CT au fost analizate așa cum au fost publicate anterior . Datele de scanare au fost importate într-un software de vizualizare Dicom (OsiriX Imaging Software). Au fost construite imagini în secțiune transversală perpendiculare pe arcada panoramică în zona grefată la un interval de 1 mm. Zona grefei a fost trasată ca o regiune de interes (ROI) cu mâna liberă pe imaginea axială în secțiune transversală. Grefele au fost reconstruite tridimensional prin calcularea tuturor ROI-urilor 2d selectate. În cazul în care marginile grefei erau neclare, zona grefată a fost determinată pe baza morfologiei părții contralaterale. Volumul total al grefei, densitatea minimă, maximă și medie a acesteia au fost obținute prin suprapunerea ROI-urilor calculate. Densitatea a fost măsurată cu ajutorul scării Hounsfield (HU).
S-a aplicat testul -tudent pentru a evalua diferențele în ceea ce privește modificarea densității. Analiza de regresie liniară și testul de corelație Pearson au fost utilizate pentru a investiga corelația dintre parametri. Nivelul de semnificație a fost stabilit la 0,
3. Rezultate
Au fost efectuate 38 de grefe, 17 de AB și 21 de FFB (figura 1). Treisprezece blocuri AB și 13 blocuri FFB au fost grefate în maxilar, în timp ce 4 blocuri AB și 8 blocuri FFB au fost grefate în mandibulă.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a) Creastă atrofică înainte de grefare; (b) grefa osoasă omologă la locul ei și (c) după 6 luni de vindecare în timpul intervenției chirurgicale pentru plasarea implantului. Au fost efectuate tomografii computerizate înainte de intervenție (d), la 1 săptămână după operație (e) și după 6 luni de vindecare (f).
Cele patru expuneri de grefă (1 AB maxilar, 1 FFB maxilar, 1 AB mandibular și 1 FFB mandibular) au avut loc în primele 7 zile după operație. Un alt FFB mandibular s-a resorbit complet până la T2 și a fost considerat un eșec (tabelul 1). Grefele au fost îndepărtate chirurgical, iar pacienții au fost excluși de la examinările ulterioare. Caracteristicile pacienților analizați sunt rezumate în tabelul 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eșecurile sunt marcate cu un asterisc. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Volumul inițial al blocurilor FFB și AB nu a fost semnificativ diferit (1,22 ± 0,86 cm3 versus 0,74 ± 0,98 cm3, ). La T2, atât grefele AB, cât și FFB au suferit o remodelare extensivă, după cum reiese din modificarea volumului la scanările CT, dar FFB a prezentat o resorbție semnificativ mai mare. AB a pierdut în medie 28% din volumul inițial, în timp ce FFB a scăzut cu 46% () (Figura 2). Este interesant faptul că, într-un caz, o grefă FFB s-a resorbit complet și nu a putut fi observată la a doua scanare CT.
Graft care descrie modificarea volumului grefelor AB și FFB pe baza datelor CT după 6 luni. Volumul grefelor din ambele grupuri a scăzut în timp, deși într-o măsură mai mare pentru grefele FFB, .
Densitatea medie inițială a grefelor osoase omoloage a fost de 708 ± 335 HU și a fost semnificativ mai mică () decât densitatea grefelor osoase autologe (998 ± 232 HU) (Figura 3(a)). Variația medie a densității a fost de 20,31 % în grupul de control și de 13,59 % în grupul de testare (Figura 3(b)). Diferența dintre grupuri nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (). Testul Pearson a arătat că nu a existat nicio corelație între densitatea inițială și gradul de resorbție pentru grefele osoase autologe (Figura 4(a)), în timp ce o astfel de corelație a fost semnificativă pentru grefele osoase proaspăt congelate (Figura 4(b)). Grefele mai puțin dense au avut tendința de a pierde mai mult volum decât grefele mai dense: resorbția medie a volumului pentru osul proaspăt congelat <800 HU (Figura 4(b), linie punctată) a fost de -57%, în timp ce aceasta a fost de -15% atunci când densitatea inițială a fost >800 HU (). Intervenția chirurgicală nu a afectat resorbția grefei AB și FFB.
(a)
(b)
(a)
(b)
Densitatea grefei determinată la 1 săptămână de la inserție la CT (a) și modificarea densității grefei după 6 luni de vindecare (b). Densitatea grefelor AB a fost semnificativ mai mare decât cea a grefelor FFB, .
(a)
(b)
(a)
(b)
Corelația dintre densitatea grefei și modificarea volumului pe parcursul a 6 luni pentru grefele AB (a) și FFB (b). Nu s-a constatat nicio corelație pentru AB, dar a existat o relație liniară între acești parametri pentru FFB (, ).
4. Discuție
Din câte știm noi, în literatura științifică nu sunt disponibile studii privind corelația dintre volumul și densitatea osului omolog proaspăt congelat. Credem că o conștientizare mai detaliată a modificărilor în timp ale grefelor de os proaspăt congelat ar fi utilă pentru clinicieni pentru a le îmbunătăți practica zilnică.
În analiza noastră, scanările CT au arătat că atât grefele AB cât și FFB au suferit o resorbție extinsă la 6 luni, iar grefele FFB au pierdut semnificativ mai mult volum. Resorbția FFB a prezentat, totuși, o mare variabilitate, cu diferențe mari de la caz la caz, variind de la resorbția completă la aproape nicio modificare a volumului grefei. Aceste rezultate sunt în concordanță cu cele prezentate în alte câteva studii și arată o predictibilitate slabă a resorbției volumului grefei.
Pe baza rezultatelor noastre, a fost posibilă evidențierea unei corelații liniare între densitatea inițială a grefelor FFB și resorbția acestora la T1, deoarece grefele mai dense au prezentat o resorbție mai mică decât cele cu densitate scăzută. O astfel de corelație a fost independentă de originea embriologică a grefei, deoarece toate blocurile FFB din acest studiu au fost recoltate din tibie. Grefele FFB au avut o gamă largă de densitate, în funcție de porțiunea de tibie din care au fost recoltate. Într-adevăr, tibia este un os lung care posedă o epifiză mare care se conturează într-o diafiză mai îngustă și mai densă, compusă în principal din os cortical gros cu valori HU ridicate. Pe de altă parte, grefele AB recoltate din situri intraorale (fie din simfiza mandibulară, fie din ramus) au avut un interval de densitate limitat și acest lucru poate că a împiedicat posibilitatea de a găsi o corelație între densitate și resorbție, care a fost observată în rapoartele clinice și preclinice . Cu toate acestea, se remarcă faptul că densitatea grefelor AB a fost comparabilă cu cea a grefelor FFB mai dense și astfel a fost și resorbția lor.
Studiile anterioare au arătat o corelație între densitatea osoasă și structura lor și merg cât se poate de departe pentru a propune o clasificare bazată pe densitate pentru calitatea osului . Astfel, este de presupus că, în acest caz, arhitectura grefelor FFB, în ceea ce privește compoziția corticală și spongioasă, ar fi putut juca un rol în resorbția lor. Spin-Neto a raportat că grefele FFB corticale nu au fost remodelate în mod semnificativ după 5 luni. Nici osul nou format, nici osul pristinic nu au fost în contact cu grefa, care a prezentat porțiuni necrotice, activitate osteoclastică și zone invadate de țesut conjunctiv dens . Dimpotrivă, Orsini a observat că grefele corticocanceluloase au fost bine integrate în zonele receptoare, osul grefat era în strânsă continuitate cu osul nou, iar spațiile medulare conțineau mici vase nou formate . Aceste considerații evidențiază faptul că grefele corticale sunt dure și rezistente la penetrarea vasculară, dar sunt slăbite progresiv prin degenerare înainte de încorporarea lor completă și rămân ca amestecuri de os necrotic și os viabil pentru perioade prelungite de timp. Dimpotrivă, grefele spongioase sunt remodelate și revascularizate mai rapid decât grefele corticale, dar în general suferă o resorbție mai mare. Remodelarea grefelor FFB și relevanța lor clinică nu au fost totuși încă investigate.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că alte variabile, cum ar fi vârsta și sexul donatorului, pot afecta performanțele grefelor osoase; cu toate acestea, nu sunt disponibile date în acest sens.
Cinci grefe au eșuat la scurt timp după plasare. Cu toate acestea, aceste eșecuri au fost distribuite destul de uniform între grupuri, deoarece atât grefele autologe, cât și cele omoloage au eșuat indiferent de locul grefei. Este pură speculație să înțelegem de ce au avut loc aceste eșecuri, având în vedere că la acești pacienți nu a avut loc nicio abatere notabilă de la protocolul chirurgical. Eșecurile nu pot fi atribuite tipului de grefă sau caracteristicilor grefei, cum ar fi densitatea sau volumul, deoarece acestea nu au fost semnificativ diferite față de grefele reușite.
Bazându-ne pe constatările noastre, putem concluziona că grefele FFB cu o densitate >800 HU sunt preferabile din punct de vedere clinic grefelor mai puțin dense, datorită gradului lor mai scăzut de resorbție. Se recomandă studii suplimentare care să analizeze comportamentul grefelor AB cu un interval de densitate mai larg.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.