Am asistat recent la managementul unui pacient care s-a prezentat în acidoza cronică cu acidoză critică și hipokaliemie. Acest lucru prezintă o varietate de provocări terapeutice: ce să facem cu insulina, care tratează aciditatea, dar agravează hipopotasemia? Cum pot suplimenta în siguranță potasiul cât mai agresiv posibil?
În contrast cu recomandările publicate anterior de Micromedex, un protocol al sistemului Bon Secours din Richmond, VA, prezintă cel mai util din punct de vedere clinic rezumat pe care l-am întâlnit.
*Dacă potasiul < 3 meq/litru și pacientul este simptomatic se pot administra 40 meq/oră la pacienții de terapie intensivă. Trebuie efectuate determinări orare ale potasiului seric pentru a evita hiperkaliemia severă și/sau stop cardiac. Simptomele hipokaliemiei includ: oboseală, stare de rău, slăbiciune musculară generalizată, insuficiență respiratorie, paralizie; modificările EKG includ aplatizarea sau inversiunea undei T, undele U sau depresia segmentului ST și aritmii.
Doza maximă recomandată nu trebuie să depășească, de obicei, 10 meq/oră sau 200 meq pentru o perioadă de 24 de ore dacă nivelul potasiului seric este mai mare de 2.5 meq/litru, conform prospectului produsului
În plus, există literaturㆠcare să susțină furnizarea unui debit de bază de 40 mEq/oră (printr-o linie centrală) cu suplimentarea orară folosind „curse” de până la 40 mEq (printr-o linie centrală). Pacienții cărora li se înlocuiește potasiul în acest mod agresiv ar trebui să fie monitorizați și să li se facă verificări electrolitice din oră în oră.
În ceea ce privește beneficiul/ dezavantajul utilizării insulinei la pacienții cu DKA, ADA recomandă cu tărie reținerea insulinei atunci când K < 3,3. Dacă doriți să nu țineți cont de această recomandare, ceea ce eu fac (pare prea prudent), amintiți-vă că puteți încetini perfuzia de insulină mai degrabă decât să o opriți. Cheia este să vă supravegheați foarte atent gazele/chimia sângelui.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge (O provocare terapeutică). Endocrine Practice. 2005; 11:5 p 331.
„Hipokaliemia severă este asociată cu consecințe nedorite, inclusiv aritmii cardiace, cum ar fi tahicardia ventriculară și fibrilația din cauza automatismului crescut, și insuficiență respiratorie din cauza slăbiciunii neuromusculare. În general, rata recomandată de administrare intravenoasă de potasiu este de 10 până la 20 mEq/h la pacienții cu hipopotasemie ușoară până la moderată (1,2,16). La pacientul nostru, am estimat deficitul minim de potasiu corporal total ca fiind de 10 mEq/kg sau ~680 mEq (greutatea × deficitul maxim observat în literatura de specialitate de 10 mEq/kg). Deficitul de potasiu a fost refăcut la o rată inițială de ~40 mEq/h, cu suplimentarea suplimentară de 10 până la 40 mEq în fiecare oră, pe baza măsurătorilor orare. Un total de 440 mEq de potasiu a fost administrat atât sub formă de clorură de potasiu (290 mEq), cât și de fosfat de potasiu (150 mEq) în primele 5,5 ore la instituția noastră, în conformitate cu recomandările ADA (1,2). După primele 5,5 ore de reumplere agresivă cu potasiu, am scăzut rata la 20-30 mEq/h. Pacienții tipici cu hipokaliemie au avut nevoie de o medie de 5 zile pentru revenirea la normal a nivelului seric de potasiu (12,13). Pacientul nostru a necesitat o suplimentare zilnică de potasiu de 40 până la 80 mEq timp de 8 zile pentru a menține nivelurile normale.
http://goo.gl/tN7T
Mulțumim lui Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel și Erin Robey, precum și lui Scott Weingart.
Documentul protocolului Richmond este disponibil aici.
Iată recomandările confuze de la Micromedex: * Ratele maxime recomandate de perfuzie de potasiu variază, deși majoritatea studiilor sugerează că perfuziile ar trebui să fie de 10 până la 20 miliechivalenți/oră; până la 50 miliechivalenți/oră. Este necesară monitorizarea biochimică și electrocardiografică frecventă atunci când ratele depășesc 10 miliechivalenți/oră, iar ratele mai rapide trebuie continuate doar pentru perioade scurte de timp (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Pentru utilizarea printr-o linie periferică, majoritatea surselor recomandă 40 miliechivalenți/litru ca fiind concentrația maximă de potasiu într-o perfuzie intravenoasă (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), deși aceasta variază între 20 și 80 miliechivalenți/litru (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). Pentru linia centrală, este permisă orice concentrație. * Pentru hipokaliemia moderată (K>2,5): max. 10 mEq/oră într-o concentrație de până la 40 mEq/litru. Doza totală maximă pe 24 ore este de 200 mEq (Prod Info clorură de potasiu injectabilă, 2004). * Pentru hipopotasemie severă (K<2) cu modificări electrocardiografice și/sau paralizie musculară: rata maximă de până la 40 mEq/oră, fără a depăși o doză totală de 400 mEq pe o perioadă de 24 de ore. Se recomandă monitorizarea cardiacă continuă (Prod Info clorură de potasiu injectabilă, 2004). * Infuziile de clorură de potasiu 20 miliechivalenți/100 mililitri de soluție salină normală administrate pe cale venoasă centrală și pe cale periferică timp de o oră la 1351 de pacienți din unitatea de terapie intensivă au fost relativ sigure (Kruse et al, 1990). În plus, rezultate similare au fost observate la 48 de pacienți din unitatea de terapie intensivă (Hamill et al, 1991). * Ratele maxime recomandate pentru perfuzia de potasiu variază, deși majoritatea studiilor sugerează că perfuziile ar trebui să fie de 10 până la 20 miliechivalenți/oră; până la 50 miliechivalenți/oră. Este necesară monitorizarea biochimică și electrocardiografică frecventă atunci când ratele depășesc 10 miliechivalenți/oră, iar ratele mai rapide trebuie continuate doar pentru perioade scurte de timp (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).