Consultați articolele recente

Introducere

Măsurarea continuă a tensiunii arteriale cu ajutorul cateterelor din plastic a fost descrisă pentru prima dată de Peterson în 1949. Cateterele arteriale permanente (AC) sunt plasate în mod obișnuit în perioada operatorie și în mediul de îngrijire critică pentru a asigura monitorizarea hemodinamică continuă și prelevarea de sânge. Aproximativ 8 milioane de AC sunt plasate anual în Statele Unite și aproximativ o treime din toți pacienții în stare critică din această națiune primesc un AC . Opinia conform căreia cunoașterea hemodinamicii de la bătaie la bătaie s-ar traduce prin îmbunătățirea îngrijirii pacienților și a rezultatelor clinice a fost larg răspândită în rândul anesteziștilor, astfel încât AC-urile au devenit standardul de îngrijire pentru intervențiile chirurgicale complexe sau pentru pacienții cu grad ridicat de acuitate.
AC-urile sunt utilizate în mod obișnuit pentru chirurgia cardiacă, neurochirurgie (cum ar fi anevrismul cerebral) și anumite tipuri de pacienți (cum ar fi hipertensiunea necontrolată, instabilitatea hemodinamică sau șocul, transplantul de ficat). În mod similar, AC sunt în mod clar inutile în cazul pacienților sănătoși supuși unor proceduri cu risc minor sau moderat, cum ar fi majoritatea operațiilor oftalmologice. Cu toate acestea, există o gamă largă de pacienți la care AC ar putea fi utilizate sau evitate în mod rezonabil.

Beneficii potențiale ale cateterelor arteriale

Indicația numărul unu a plasării AC în perioada intraoperatorie este gestionarea strictă a hemodinamicii, în special în mediile în care se anticipează hipotensiune și schimbări mari de lichide. Dovezile observaționale arată o asociere între hipotensiune și morbiditate/mortalitate în rândul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale non-cardiace . De exemplu, chiar și perioadele scurte de hipotensiune, definite ca fiind o presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg, sunt asociate cu un risc substanțial crescut de leziuni renale acute postoperatorii . În mod similar, într-un studiu mare de caz-control realizat de Bijker și colab. a arătat că o tensiune arterială intraoperatorie mai mică de 30% față de valoarea inițială este asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic postoperator . Mai mult, studiul multicentric PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) a sugerat o asociere între hipotensiunea intraoperatorie și rezultatele adverse după o intervenție chirurgicală non-cardiacă, inclusiv mortalitatea din toate cauzele și accidentul vascular cerebral la 30 de zile după operație. Autorii au sugerat că hipotensiunea arterială este un factor major care contribuie la aceste evenimente adverse .

Pe lângă datele disponibile pentru monitorizarea hemodinamică continuă, ACs permite, de asemenea, prelevări repetate de gaze din sângele arterial, teste de laborator și de coagulare. Un AC este astfel utilizat pentru pacienții cu nevoi semnificative de ventilație, metabolice, electrolitice și de lichide/sânge. Măsurarea presiunilor parțiale ale oxigenului arterial și ale dioxidului de carbon arterial oferă informații mai valoroase despre starea schimbului de gaze decât saturația arterială a oxigenului, în special la pacienții cu afecțiuni pulmonare severe. Mai mult decât atât, forma de undă arterială – variația presiunii pulsului, variația presiunii sistolice și analiza conturului pulsului – variația volumului de bătaie prezice capacitatea de reacție la fluide în timpul resuscitării cu fluide.

Complicații potențiale cu cateterele arteriale

Artera radială este cel mai frecvent loc de canulare, datorită accesului ușor și circulației colaterale a mâinii. Locurile mai puțin preferate pentru canularea arterială sunt arterele femurală, axilară, brahială, pedis dorsal, tibialis posterior, ulnară. Artera femurală este al doilea cel mai frecvent loc de canulare datorită lumenului mai mare și a reprezentării mai apropiate a presiunii aortice. Canularea arterei temporale determină complicații grave, cum ar fi embolizarea cerebrală, din cauza asocierii cu artera carotidă externă. Complicațiile grave asociate cu AC sunt estimate să apară în mai puțin de 1% din cazuri ; deși rare, este important să realizăm că astfel de complicații, dacă apar, pot fi grave și pot duce la prejudicii semnificative pentru pacient.

Complicațiile vasculare în special ocluzia trombotică temporară a arterei este cea mai frecventă complicație, cu o incidență de 1,5% până la 35% , și este secundară modificărilor de integritate a peretelui vasului induse de cateter . Ischemia distală poate apărea, de asemenea, ca o consecință a trombozei, embolizării sau spasmului local după intervenții de cateterism arterial. Leziunile ischemice grave care necesită tratament par a fi extrem de rare, cu o incidență de 0,09%-0,2%, dar cu toate acestea există multiple rapoarte de ischemie a mâinii ca urmare a AC radiale, unele ducând la necroza țesuturilor și amputarea degetelor . Alte complicații frecvente sunt formarea de hematom la nivelul locului (14%), sângerare (0,53%), infecție la locul de canulare (0,72%) și sepsis (0,13%) . O altă complicație gravă este formarea pseudoanevrismului, cu risc crescut de ruptură și tromboembolism și care necesită, de obicei, fie o intervenție medicală ghidată cu ultrasunete, fie un management chirurgical .

O complicație rară, dar gravă, legată de plasarea AC este leziunea nervilor, cu o incidență de aproximativ 1%, deși riscul de leziuni permanente este extrem de rar. Leziunea nervoasă este probabil cauzată fie de traumatismul direct al acului în timpul plasării, fie de o leziune prin compresie ca urmare a extinderii hematomului la locul de canulare. Au fost raportate și alte complicații, cum ar fi embolia de aer, sindromul de compartiment , injecția intraarterială neintenționată , abcesele, dar sunt rare.

AC sunt, de asemenea, asociate cu o utilizare crescută a resurselor de asistență medicală. Costul direct al AC include costul kitului AC, al transductoarelor și timpul necesar pentru plasarea AC. Pe lângă costul consumabilelor (kituri de linie A și transductoare), există adesea un timp de inserție semnificativ în caz de hipotensiune, poate întârzia intervenția chirurgicală. Liniile arteriale au fost, de asemenea, supranumite „robinetele din care curge sângele” și contribuie în mod semnificativ la testele de laborator inutile (cum ar fi testele de gaze sanguine și de coagulare) și la anemia iatrogenă. S-a demonstrat anterior că, chiar și după ajustarea în funcție de severitatea bolii; pacienții cu AC au un volum de sânge prelevat cu 44% mai mare în comparație cu cei fără AC și expune pacienții la o nevoie crescută de transfuzii .

Nu se știe dacă utilizarea de rutină a AC conferă beneficii semnificative cuantificabile pentru îngrijirea pacienților; astfel, rata optimă de utilizare a cateterelor este neclară. Așadar, nu există un standard clar de utilizare a AC între medici; unii clinicieni preferă mai mult decât ceilalți. Într-un studiu publicat recent de Gershengorn et al. care au realizat o cohortă cu potrivire de propensiune pe mai mult de 139 de unități de terapie intensivă la nivel național, au raportat că AC nu au fost asociate cu îmbunătățiri ale mortalității la pacienții care au necesitat ventilație mecanică .

Concluzie

De cele mai multe ori, utilizarea pe scară largă a AC fără dovezi de beneficii se datorează probabil credinței că monitorizarea invazivă este superioară și acceptării oarbe. Dar nu trebuie uitat că cel mai important lucru este să nu faci rău pacienților în medicină „Primum non nocere: mai întâi să nu faci rău”. Având în vedere lipsa dovezilor empirice ale beneficiilor ACs și acceptarea largă a utilizării sale, sunt necesare studii randomizate pentru a clarifica mai bine dacă utilizarea ACs îmbunătățește rezultatele în mediul operator. Pe baza constatărilor noastre, plasarea AC este o procedură relativ sigură, cu rare complicații grave. AC, dacă sunt utilizate în populația de pacienți potrivită, pot oferi informații despre starea fiziologică a pacientului, dar ar trebui adaptate la starea fiziologică individuală a pacienților și la setările clinice.

Recunoștințe

Dr. Onur Koyuncu a fost susținut de un grant pentru cheltuieli de viață de la TUBITAK: Programe de sprijin pentru tehnologie și inovare, Direcția Consiliului Științific și de Cercetare al Turciei.

1. Gardner RM (1990) Monitorizarea directă a presiunii arteriale. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variația utilizării cateterelor arteriale și venoase centrale în unitățile de terapie intensivă din Statele Unite. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Asocierea hipotensiunii intraoperatorii cu leziuni renale acute după o intervenție chirurgicală electivă noncardiacă. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperative hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: Un studiu observațional. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General SurgeryA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Efectele succinatului de metoprolol cu eliberare prelungită la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale non-cardiace (studiul POISE): un studiu randomizat controlat. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Șederea în spital și mortalitatea sunt crescute la pacienții care au o „triplă scădere” a tensiunii arteriale scăzute, a indicelui bispectral scăzut și a concentrației alveolare minime scăzute a anesteziei volatile. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for hemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complicații ale canulării percutanate a arterei radiale: un studiu prospectiv obiectiv la om. Anesteziologie 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Ischemia mâinii după canalizarea arterei radiale. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Ischemia acută a mâinii după canularea arterei radiale care duce la amputație. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Ischemia întârziată a mâinii care necesită amputație după canalizarea arterei radiale. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD și Duffey TP (1988) Anevrism fals traumatic al arterei radiale. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Anevrism al arterei radiale în urma unui traumatism contondent la încheietura mâinii. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Leziuni ale nervului median: o complicație insuficient recunoscută a cateterizării cardiace a arterei brahiale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complicații după injectarea intraarterială neintenționată de medicamente: riscuri, rezultate și strategii de gestionare. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Managementul chirurgical deschis al complicațiilor provocate de cateterele de arteră radială permanente. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) Efectul liniilor arteriale asupra practicilor de prelevare a sângelui și a costurilor în unitățile de terapie intensivă. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Flebotomia pentru testele de laborator de diagnostic la adulți. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.