Complicații ale anesteziei

Managementul complicațiilor postoperatorii: sunteți pregătiți pentru această provocare?

Este acum un lucru obișnuit pentru un medic de spital să gestioneze pacienții dincolo de gama tradițională de afecțiuni comorbide pentru care ne-a pregătit formarea în medicina internă.

Greața și vărsăturile postoperatorii, hipotensiunea după o înlocuire totală a genunchiului sau febra post colecistectomie au devenit probleme familiare cu care se confruntă zi de zi spitaliștii.

Întrebarea rămâne totuși: suntem pregătiți și competenți pentru a gestiona aceste probleme? Pe măsură ce comanagementul chirurgical devine din ce în ce mai mult un element de bază în practica noastră medicală, capacitatea noastră de a utiliza standarde de practică bazate pe dovezi (sau recomandări ale grupurilor de experți) pentru a gestiona aceste probleme este crucială. Pentru a îngriji cât mai bine noua noastră populație de pacienți, trebuie să înțelegem complicațiile inerente asociate cu anestezia.

Tratarea complicației postoperatorii/anestezice

Hospitalierii trebuie să fie capabili să gestioneze în mod activ complicațiile medicale ale pacienților lor care apar în urma unei intervenții chirurgicale. Marea majoritate a complicațiilor inițiale ale intervenției chirurgicale sunt datorate anesteziei. Spitalistul trebuie să fie capabil să înțeleagă, să recunoască și să trateze aceste complicații timpurii.

Complicațiile pot crește cu ușurință riscul de morbiditate severă și, eventual, de mortalitate. Recunoașterea timpurie a semnelor de avertizare a decesului pacientului va permite spitalistului să își îngrijească pacientul mai eficient și mai eficace. Este, de asemenea, important ca hospitalistul să înțeleagă potențialele complicații asociate cu tipul de anestezie pe care pacientul o va primi în timpul intervenției chirurgicale, adică anestezie generală versus anestezie neuraxiană versus blocuri nervoase versus sedare moderată sau conștientă.

Managementul alegerii anestezice (prevenirea complicațiilor)

Ca spitalist, managementul pacientului chirurgical rămâne o provocare. O parte a acestei provocări este gestionarea complicațiilor medicale ale alegerii anestezice și ale intervenției chirurgicale.

Pentru a ne servi cât mai bine pacienții, trebuie să fim capabili să identificăm alegerea anestezică și să recunoaștem efectele secundare ale fiecăruia. Tipul de intervenție chirurgicală și/sau afecțiunile comorbide ale unui pacient vor determina în cele din urmă alegerea anesteziei.

Primul pas în acest proces este ca între spitalist și chirurg (sau anestezist) să existe comunicare. Simpla întrebare cu privire la tipul de anestezie care va fi folosit în timpul procedurii va îmbunătăți considerabil rezultatul și înțelegerea de către spitalist a efectelor secundare potențiale. Acest pas este adesea cel mai important și de obicei este omis.

Există patru tipuri principale de anestezie. Primul, și cel mai frecvent, este anestezia generală. Anestezia generală este de obicei rezervată pacienților care necesită cele mai complexe proceduri chirurgicale. Complicațiile includ bronhospasmul, infarctul miocardic, pneumonia prin aspirație, tromboza venoasă profundă (TVP) și infecția tractului urinar (ITU), pentru a numi doar câteva.

Anestezia generală are trei faze: inducția, întreținerea (de obicei sub formă de agenți volatili, cum ar fi protoxidul de azot sau halotanii) și emergența. Problemele postoperatorii pe care spitalistul trebuie să le recunoască sunt riscul de aspirație pulmonară, bronhospasmul, stresul cardiac la pacienții cu factori de risc de boală coronariană (CAD), dezvoltarea TVP având în vedere imobilitatea pacienților și exacerbarea insuficienței cardiace secundară schimburilor crescute de lichide în timpul intervenției chirurgicale.

Anestezia generală trebuie evitată, dacă este posibil, la pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică severă în stadiu terminal (BPOC) sau insuficiență cardiacă congestivă (ICC), secundar morbidității și mortalității crescute.

Un al doilea tip de anestezie este anestezia neuraxială. Aceasta include atât abordările spinale, cât și cele epidurale. Aceste opțiuni sunt cel mai adesea utilizate în timpul procedurilor ortopedice ale extremităților. Ele prezintă un risc scăzut de complicații cardiace și pulmonare; cu toate acestea, ele comportă riscuri mici, dar semnificative de complicații: puncție durală, hematom spinal sau abces epidural (toate au fost documentate folosind aceste abordări ale anesteziei).

Pacienților care utilizează terapie antiplachetară (clopidogrel etc.) ar trebui să li se amâne tratamentul cu 1 săptămână înainte de această abordare.

O a treia alegere anestezică, blocajul nervilor periferici, este adesea utilizată împreună cu anestezia generală pentru a diminua durerea postoperatorie. Blocurile nervoase periferice pot fi, de asemenea, utilizate ca agenți de sine stătători pentru anumite proceduri locale sau dacă pacientul prezintă un risc ridicat de complicații cardiace sau pulmonare.

Situațiile comune pentru un bloc nervos periferic includ plexul brahial sau grupul nervos femural. Aceste abordări au rate de complicații extrem de scăzute, în special atunci când sunt administrate cu un stimulator nervos sau sunt ghidate cu ultrasunete. Blocurile nervoase sunt superioare pentru controlul durerii postoperatorii și, prin urmare, scad complicațiile, cum ar fi pneumonia prin aspirație și suprasedarea cu narcotice.

Blocurile nervoase periferice sunt deosebit de utile la pacienții cu apnee obstructivă severă în somn, deoarece utilizarea narcoticelor ar trebui să fie redusă la minimum.

În cele din urmă, îngrijirea anestezică monitorizată (MAC) este un spectru de servicii anestezice care include monitorizarea intraoperatorie, analgezia și îngrijirea de susținere. MAC nu implică pierderea completă a cunoștinței. Adesea, agenți cum ar fi propofolul sunt utilizați împreună cu un bloc nervos periferic atunci când MAC este implementat.

MAC este adesea utilizat pentru pacienții pentru pacienții care necesită proceduri mai puțin invazive. MAC a scăzut episoadele de greață și vărsături, postoperator. Un dezavantaj al MAC este incapacitatea de a controla căile respiratorii ale pacientului și creșterea potențială a riscului de aspirație. Trebuie să se arate o monitorizare atentă în timpul unei proceduri care utilizează MAC.

Înainte de orice procedură chirurgicală trebuie să aibă loc o comunicare între toate cele trei părți – spitalistul, chirurgul și anestezistul. Alegerea anesteziei ar trebui să se facă pe baza procedurii și a riscului medical al pacientului. Este important ca, în calitate de spitaliști, să avem o înțelegere de lucru a fiecărei metode și să știm când să recomandăm din punct de vedere medical una față de alta.

Spitalierii au un rol critic în influențarea alegerii anestezicului, dar și în gestionarea complicațiilor tuturor tipurilor de anestezie. Aceste complicații sunt adesea imediat după procedură. O abordare standardizată a pacientului în perioada postoperatorie acută va diminua variabilitatea îngrijirii și, de asemenea, va îmbunătăți rezultatele. Unele dintre cele mai frecvente complicații includ: greața și vărsăturile postoperatorii, depresia respiratorie, infarctul miocardic acut, delirul și febra. A se vedea mai jos pentru strategii de management specifice pentru fiecare dintre acestea.

Greață și vărsături postoperatorii

Greața și vărsăturile postoperatorii reprezintă o problemă majoră nu numai pentru pacient (risc de aspirație), ci și din punct de vedere financiar, deoarece s-a demonstrat că acestea cresc costul total al îngrijirii și durata șederii (LOS) pentru spital. Factorii care influențează greața și vărsăturile includ tipul de anestezie utilizată (utilizarea protoxidului de azot), durata intervenției chirurgicale (risc crescut cu fiecare creștere de 30 de minute) și tipul de intervenție chirurgicală (crescut în cazul intervențiilor laparoscopice, ORL și neurochirurgicale).

În ciuda celor mai bune intenții, greața și vărsăturile apar frecvent postoperator. Strategiile de tratare a acestor simptome includ inițial ridicarea capului patului la mai mult de 30 de grade (dacă este stabilă din punct de vedere chirurgical) pentru a diminua riscul de aspirație, utilizarea de ondansetron 4mg, oxigen suplimentar (O2) și lichide intravenoase (IV) pentru a îmbunătăți simptomele până când efectele anesteziei se reduc. La pacienții cu risc crescut de afecțiuni cardiace trebuie obținută o electrocardiogramă (ECG) postoperatorie pentru a exclude ischemia postoperatorie ca sursă a grețurilor și vărsăturilor. De asemenea, fiți atenți la complicațiile chirurgicale care contribuie la greață și vărsături, cum ar fi ileusul sau perforația luminală.

Delirium la pacientul postoperator

Managementul delirului postoperator este o abordare în echipă. Această abordare necesită un contact constant nu numai cu pacientul, ci și cu asistenta medicală și familia. După excluderea infecției și a cauzelor cardiace ale acestei noi modificări a stării psihice, cel mai important pas în tratarea delirului postoperator este cel non-chimic.

Potrivit unor estimări, procentul de pacienți care suferă de delir postoperator variază între 10-50%. Este o problemă majoră care complică îngrijirea pacienților (eșecul extubației și riscul crescut de demență pe termen lung) și crește povara economică pentru sistemele de sănătate prin creșterea resurselor și a duratei de ședere în unitatea de terapie intensivă (ICU).

O abordare inițială a pacientului cu delirium ar trebui să fie non-farmacologică. Reorientarea pacientului către situația și circumstanțele curente, chemarea membrilor familiei și stimulii ușori, cum ar fi o cameră aproape de postul de asistență medicală, toate ar trebui să fie utilizate, dacă este posibil.

Dacă delirul persistă după ce au fost excluse toate cauzele reversibile, atunci pot fi utilizați agenți chimici. Haloperidolul sau respiradona pot fi benefice pentru gestionarea comportamentelor care prezintă un risc pentru siguranța pacientului. Haloperidolul trebuie evitat la pacienții cu un QT prelungit sau cu alergie, iar în aceste circumstanțe respiradona poate fi înlocuită. Includerea asistenților medicali în planurile de tratament este, de asemenea, esențială, având în vedere că aceștia vor putea interveni atunci când medicii sau familia nu sunt disponibili. Trebuie utilizată o abordare de echipă totală.

Infarctul miocardic

Managementul unui infarct miocardic real depășește sfera de aplicare a acestui capitol. Cu toate acestea, trebuie menționat faptul că pacienții cu risc crescut de morbiditate și mortalitate preoperatorie trebuie să fie supuși unui examen fizic amănunțit înainte și după operație. De asemenea, ar trebui să se solicite un ECG postoperator pentru pacienții cu risc ridicat. Cheia pentru tratarea infarctului miocardic postoperator este prevenirea prin selectarea adecvată a anesteziei împreună cu echipa de anestezie/chirurgie.

Managementul depresiei respiratorii

Această complicație apare de obicei la pacienții cu patologie pulmonară subiacentă, de obicei BPOC sau apnee obstructivă în somn (AOS). Din nou, depistarea preoperatorie a acestor boli reprezintă cea mai bună abordare cu utilizarea corectă a anesteziei preoperatorii.

Un istoric și un examen fizic amănunțit, împreună cu comunicarea, reprezintă cea mai bună abordare. Cu toate acestea, în cazul în care un pacient prezintă această complicație, strategiile inițiale de gestionare includ: menținerea protecției căilor respiratorii și utilizarea de beta-agoniști prin nebulizatoare, evitarea sedării excesive cu narcotice bazale sau la nevoie (trebuie avută în vedere o recunoaștere timpurie și un consult pentru gestionarea durerii), utilizarea O2 suplimentar sau a presiunii pozitive continue a căilor respiratorii (CPAP) și, în cele din urmă, poziționarea corectă pentru a reduce riscul de aspirație.

Toți pacienții care nu reușesc să mențină o cale aeriană suficientă sau se consideră că sunt în decompensare clinică trebuie să fie reintubați pentru controlul căilor aeriene. Evident, trebuie solicitată o radiografie toracică (CXR) dacă examenul fizic evidențiază orice aspect care sugerează pneumonie sau pneumotorax.

Febra

Una dintre cele mai frecvente apariții în mediul spitalicesc este adesea o zonă de angoasă pentru medicii de spital. O abordare foarte comună a febrei nu este întotdeauna cea mai prudentă. Febra postoperatorie ar trebui să fie abordată în mod similar cu pregătirea din școala medicală: „Vânt, apă, mers, rană, medicamente minune”.

Febra postoperatorie este extrem de frecventă, apărând la până la 60% dintre pacienți, indiferent de anestezia utilizată. În ziua postoperatorie 1-3, diferențialul trebuie să includă pneumonia atelectasică (controversată) sau embolia pulmonară. ITU, TVP, infecții ale plăgilor și medicamente etc., așa cum sunt descrise de mnemotehnica celor cinci W, prezintă, de obicei, febră postoperator ziua 3-7 și, prin urmare, depășesc sfera de aplicare a acestui articol.

Febra, trebuie tratată inițial în mod conservator în perioada postoperatorie imediată și trebuie evitat reflexul de a obține hemoculturi, CXR și un sumar de urină, cu excepția cazului în care există semne de infecție copleșitoare sau sepsis. Majoritatea cauzelor de febră în primele 24 de ore după intervenția chirurgicală sunt inflamatorii secundare intervenției chirurgicale propriu-zise.

Evitarea capcanei postoperatorii – comunicarea

Managementul complicațiilor apărute postanestezie se încadrează bine în sfera de practică a spitalistului. Cu toate acestea, una dintre cele mai frecvente greșeli pe care le poate face un spitalist este lipsa de înțelegere a procedurii și a alegerii anestezicului.

Este imperativ ca comunicarea să aibă loc „înainte” de operație. Pur și simplu întrebați chirurgul și sau anestezistul ce abordare intenționează să implementeze. De multe ori, contribuția spitalistului poate îmbunătăți rezultatul intervenției chirurgicale sau poate scădea complicațiile postoperatorii.

De exemplu, discutarea gravității SAO a unui pacient poate educa chirurgul/anestezistul și, prin urmare, poate influența alegerea anesteziei. Fiecare grup de medicină spitalicească va avea un set unic de circumstanțe în ceea ce privește operațiunile de eliberare preoperatorie și interacțiunea cu anesteziștii/chirurgii. Cu toate acestea, este imperativ să existe un obiectiv comun.

Obiectivul ar trebui să fie stratificarea adecvată a riscului și comunicarea acestor informații către anestezist și/sau chirurg. O abordare inițială a acestui proces ar trebui să înceapă cu standardizarea procesului. Indiferent dacă este nevoie de un sistem de comunicare zilnică prin runde de echipă multispecialitate sau pur și simplu de o abordare convenită prin care niciun pacient nu poate intra în sala de operație înainte ca spitalistul și anestezistul să comunice, trebuie implementat un sistem. Sistemul de comunicare va permite o mai mare satisfacție în rândul tuturor medicilor și rezultate mai bune pentru pacienți.

Măsurile Proiectului de îmbunătățire a îngrijirii chirurgicale și medicina spitalicească

Relația dintre chirurg și spitalist este în evoluție. Ecuația valorii începe cu măsurarea datelor. Pentru a demonstra cât mai bine valoarea comanagementului, ar trebui discutate obiective specifice relației sau măsuri de calitate.

În timp ce nu există standarde naționale specifice comanagementului, Proiectul de îmbunătățire a îngrijirii chirurgicale (SCIP) este o măsură de bază cu care chirurgii echivalează o valoare ridicată.

Domeniile de colaborare vizate ar putea fi UTI/Foley, profilaxia DVT sau măsurile de control al glicemiei. Deși niciunul dintre acești indicatori nu se referă direct la complicațiile anesteziei, este important să recunoaștem viziunea globală a relației dintre spitalist și chirurg și cum să valorificăm cel mai bine beneficiile acesteia. Prin determinarea unor obiective prestabilite cu chirurgul, se poate avea o imagine mai clară a valorii rolului spitalistului în acest proces.

VI. Care sunt dovezile?

Apfel, CC, Roewer, N. „Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. „2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Jurnalul Colegiului American de Cardiologie. vol. 50. 2007. pp. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. „The preoperative evaluation. Folosiți istoricul și examenul fizic mai degrabă decât testele de rutină”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. (în engleză). 2004. pp. 63-70.

Jin, F, Chung, F. „Minimizarea evenimentelor adverse perioperatorii la persoanele în vârstă”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. (în engleză). 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. „Perioperative anesthesia issues in the elderly”. Clinicile de îngrijire critică. vol. 19. 2003. pp. 641-656.