Sperați cu adevărat ca tura de astăzi să fie mai bună decât cea de ieri. A trebuit să-i spui unui om al străzii foarte drăguț că medicina internă a refuzat să-l interneze pentru TVP femurală pentru că nu îndeplinește „criteriile de internare” și că va trebui să găsească singur mijloacele de a-și plăti Lovenox-ul în ambulatoriu. Apoi, un pacient a venit la Urgențe cu dureri cronice de pachet, iar dumneavoastră ați sfârșit prin a-l diagnostica cu cancer de prostată metastatic cu metastaze la nivelul coloanei vertebrale.
Următorul dumneavoastră pacient pare destul de drăguț. Are 29 de ani și este însoțită de soțul ei la căpătâiul patului. Începe prin a spune: „Vă rog doar să-mi spuneți că bebelușul meu este bine. Am încercat să concepem tot anul!”. Ea este o G1P0 care este de altfel sănătoasă și fără afecțiuni coexistente. A venit la Urgențe pentru că a avut niște crampe ușoare și câteva sângerări intermitente. Programarea ei la obstetrică este săptămâna viitoare și nu a beneficiat de nicio îngrijire prenatală. Ea ia în mod regulat vitamine prenatale fără prescripție medicală și Tylenol pentru a o ajuta cu durerile. Pare neliniștită și îngrijorată și se agață de fiecare cuvânt, gest și mișcare pe care o faceți în cameră.
Semnele ei vitale sunt normale, iar examenul ei fizic se remarcă doar printr-o ușoară sensibilitate suprapubiană la palpare și o cantitate mică de sânge în apropierea colului închis în bolta vaginală. Îi trimiteți un nivel cantitativ de hCG seric dat fiind faptul că nu știe exact când a avut ultima menstruație. De asemenea, comandați o perfuzie periferică pentru a putea trimite o hemogramă de bază cu dif, BMP, pT/pTT, tip & Rh, și îi furnizați FIV pentru a o pregăti pentru ecografia pelviană și UA. Îi dați niște Tylenol pentru crampele abdominale și o mențineți NPO în rest.
Vă întreabă cu privirea intensă și spune: „Ce credeți că s-ar putea întâmpla cu copilul meu? Testul de sarcină pe care l-am făcut acasă a fost pozitiv. Pur și simplu nu știu de ce am toate aceste sângerări și dureri.”
O convingeți cu blândețe să se așeze în poziție de litotomie, astfel încât să puteți efectua o bună scanare transabdominală a pelvisului, urmată imediat de o evaluare transvaginală a uterului și a anexelor sale. Introduceți sonda intracavitară cu indicatorul îndreptat anterior spre simfiza pubiană a pacientei. Baleiați cu atenție uterul pacientei și iată ce vedeți (mai sus).
Ce vedeți la ecografie? Ce trebuie să faceți acum? Concluzia în cele ce urmează
Dx: Ovul bubos
În interiorul uterului, vedeți o vedere clară a unui sac gestațional care măsoară aproape 30 mm în diametrul cel mai larg. Pe măsură ce treceți în evantai, nu vedeți nicio dovadă a unui sac vitelin sau a unui pol fetal (imaginea de mai sus).
Analizele pacientei încep să revină și are un nivel cantitativ de hCG de 3500 mIu/mL. Cu un nivel cantitativ de hCG atât de ridicat, v-ați aștepta să vedeți deja un sac vitelin.
Pentru că sacul gestațional mediu măsoară >14 mm și nu există un sac vitelin vizibil pe ecografie, este probabil ca pacienta dvs. să aibă o gestație anembrionară sau un ovul învinețit în acest moment.
Vă întoarceți în camera pacientei dvs. și trageți un scaun pentru a putea avea o conversație neîntreruptă cu ea și cu soțul ei despre rezultatele ecografiei. O țineți de mână și le explicați că imaginile ecografice obținute astăzi sugerează că are un ovul vlăguit în uter și că acesta nu pare promițător pentru o sarcină viabilă. Nu vă grăbiți să le explicați ei și soțului ei că nu a fost nimic greșit din ceea ce au făcut și că asta nu înseamnă că nu pot încerca din nou în viitorul apropiat. Reforțați faptul că multe cupluri au avut avorturi spontane sau un ovul blestemat și că sunt totuși capabile să conceapă și să aibă copii frumoși și sănătoși în viitor. Asistenta le pune la dispoziție mai multe broșuri și referințe pe care le pot citi și la care se pot referi cu orice întrebare la care se pot gândi după ce părăsesc serviciul de urgență. Le recomandați o imagistică ulterioară în următoarea săptămână sau două pentru a vă asigura că nimic altceva nu a progresat în mod neașteptat. Pacienta și soțul ei vă mulțumesc pentru timpul și empatia dumneavoastră și își programează programările pentru radiologie și obstetrică în ambulatoriu în timp ce pleacă de la urgențe. Nu se pare că norul dvs. negru clinic se va risipi prea curând. Vă pregătiți pentru următorul caz cu speranțe de raze de soare și de luminițe de argint.
Consiliere & Trucuri pentru evaluarea ecografică a unui ovul afectat
01. Întotdeauna începeți ecografia pelviană cu vezica plină și cu o scanare transabdominală pentru a cartografia organele și structurile importante. O vezică plină oferă o fereastră acustică excelentă. Amintiți-vă că anatomia fiecăruia este diferită și, odată ce începeți să efectuați porțiunea intracavitară a examenului, vederea este mai limitată din cauza spațiului restrâns.
02. La scanarea transabdominală, determinați cum se află uterul și stabiliți dacă există vreun lichid liber evident sau constatări intrauterine.
03. Pentru a efectua porțiunea endovaginală a ecografiei pelviene, începeți prin a acoperi transductorul intracavitar cu o teacă umplută cu gel și aplicați o cantitate abundentă de gel curat pe partea exterioară a tecii.
04. Introduceți și avansați transductorul cu markerul indicator îndreptat anterior spre simfiza pubiană a pacientei. Alternativ, puteți lăsa pacienta să introducă singură sonda, deoarece această metodă este adesea mai puțin incomodă.
05. Scanați uterul în acest plan sagital, observând prezența sau absența unui sac gestațional, a sacului vitelin, a polului fetal, a bătăilor inimii fetale etc. Dacă pacienta are un test de urină sau de sarcină pozitiv, iar uterul pare gol, trebuie suspectată o sarcină ectopică.
06. Dacă vedeți un sac gestațional, evaluați cu atenție dimensiunea și forma sacului și corelați dimensiunea sacului cu nivelul cantitativ de hCG și data LMP a pacientei.
07. Atunci când sacul gestațional este mai mare de 10 mm și nu se identifică sacul vitelin, este probabil ca pacienta să aibă un ovul blamat sau o sarcină anembrionară.
08. Dacă observați un sac vitelin care este mai mare de 7 mm, dar nu vedeți un pol fetal în dezvoltare, acest lucru sugerează, de asemenea, o sarcină intrauterină neviabilă.
09. Amintiți-vă că polul fetal este văzut de obicei la ecografia transvaginală la aproximativ 5-6 săptămâni de gestație. Ar trebui să vedeți un pol fetal atunci când sacul gestațional este >18 mm la ecografia transvaginală sau >25 mm la ecografia transabdominală.
10. Uneori, este dificil de determinat dacă sacul pe care îl vedeți este un sac gestațional adevărat sau un sac pseudogestațional asociat cu o sarcină ectopică. Pentru a determina diferența, uitați-vă la localizarea sacului. Un sac gestațional va fi văzut în interiorul deciduei, în timp ce sacii pseudogestaționali sunt de obicei în canalul endometrial. Atunci când Doppler color este aplicat peste un sac gestațional, acesta va fi „cald” și se va evidenția cu culoare. Un sac pseudogestațional
l este de obicei „rece” și nu se vizualizează nicio culoare la Doppler color.
11. Amintiți-vă, diametrul mediu al sacului gestațional +42 ar trebui să = vârsta gestațională a fătului în zile. Folosiți acest număr pentru a vă ajuta să determinați dacă vedeți structurile fetale așteptate pentru acea dimensiune a sacului gestațional.
12. Pacientele cu o suspiciune de ovul blamat justifică un consult de obstetrică/ginecologie la urgențe sau o urmărire obstetrică/ginecologie ambulatorie foarte strânsă. Este important ca pacientele să fie supuse unei ecografii de urmărire cu un ecograf de înaltă rezoluție pentru a se asigura că nu este trecut cu vederea un sac vitelin mic sau un pol fetal mic.
.