DISCUȚII
BLDLI, cunoscută și sub numele de BYS, este o nouă zoonoză descrisă în Brazilia. Ea diferă de LD prin faptul că, până în prezent, agentul etiologic nu a fost izolat, vectorul său nu aparține complexului Ixodes ricinus, iar simptomele sale clinice sunt adesea recurente6,10,11.
Cercetătorii de la LIM-17 HCFMUSP consideră că condițiile geografice și biodiversitatea ecologică din Brazilia au favorizat evoluția spirochetelor cu morfologii atipice adaptate pentru supraviețuirea în gazdele vertebrate și nevertebrate braziliene6. Borreliile cu morfologii atipice tind să supraviețuiască în interiorul celulelor gazdă și să devină rezistente la antibiotice și anticorpi, explicând apariția simptomelor recidivante și reactivitatea imunitară scăzută la antigenii B. burgdorferi sensu lato5,9-11. Aceste particularități ale BLDLI explică de ce pacienții brazilieni nu îndeplinesc, de obicei, criteriile Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) pentru diagnosticul serologic de LD.
Având în vedere acest lucru, LIM-17 HCFMUSP a stabilit următoarele criterii de diagnostic pentru recunoașterea majorității cazurilor suspecte de BLDLI în Brazilia (tabelul 1)5: epidemiologie, manifestări clinice și serologie (criterii majore); și simptome recidivante, oboseală cronică și/sau tulburări cognitive și identificarea microorganismelor asemănătoare spirochetelor prin microscopie în câmp întunecat (criterii minore). Un diagnostic pozitiv este pus dacă rezultatele pentru trei criterii majore sau două criterii majore și două criterii minore sunt pozitive.
Pacienții cu BLDLI prezintă EM în aproape 50% din cazuri. În stadiul secundar al bolii, artrita și neuropatia sunt observate în 35%, iar manifestările cardiace în 5%6. Episoadele recidivante sunt întâlnite în aproape 75% din situații atunci când pacienții sunt diagnosticați în stadiul tardiv al bolii (la mai mult de trei luni de la debutul bolii), chiar și după tratamentul cu antibiotice6,10,11.
Ambele paciente raportate aici au venit la serviciu cu EM anterioară, artrită și serologie pozitivă pentru B. burgdorferi. Interesant este că pacientul 1 a avut o leziune cutanată recurentă (eritem inelar secundar) și o leziune retiniană bilaterală chiar și după tratamentul cu antibiotice, confirmând că BLDLI are simptome recidivante târzii. Shinjo et al.11 au studiat 30 de pacienți cu simptome neuropsihiatrice legate de BLDLI și au constatat meningită la 50% din seria lor, neuropatie motorie periferică la 40%, neuropatie periferică sensibilă la 33,3%, encefalită/miopatie la 33%, paralizie facială la 26,7%, simptome oculare la 36,7%, disacuzie la 10%, disartrie la 6,7%, disfagie la 6,7% și simptome psihiatrice la 20%. Este demn de remarcat faptul că ME a fost raportată de 43,3% dintre pacienții neurologici și artrita de 50%. Urmărirea prelungită a unora dintre ei a arătat că 73,3% au avut simptome recurente. În plus, frecvența leziunilor cutanate a scăzut pe măsură ce boala a progresat, ceea ce face foarte dificilă identificarea BLDLI în stadiul de recidivă târzie.
Tratamentul BLDLI este, de asemenea, diferit de cel recomandat pentru LD. În stadiul acut al bolii, se recomandă doxiciclină 100 mg de două ori pe zi timp de cel puțin trei săptămâni. În cazul în care boala este diagnosticată la mai mult de trei luni de la debut, se recomandă continuarea tratamentului cu aceeași substanță timp de trei luni. Dacă sunt prezente simptome neurologice, este indicată utilizarea ceftriaxonei 2 g/zi timp de o lună, cu un tratament suplimentar de trei luni cu doxiciclină.
S-au raportat diferite tipuri de dureri de cap asociate cu LD4,12,12,13,15-18 (tabelul 2). Într-un eșantion mare de pacienți confirmați cu LD, s-au raportat dureri de cap, dureri orofaciale și dentare ca fiind plângeri frecvente12. Migrena a fost descrisă la aproximativ jumătate dintre pacienții internați cu LD confirmată și este mai frecventă la cei cu afectare a sistemului nervos central13. Într-un studiu realizat de Avery et al.14, aproximativ o treime dintre pacienții cu cefalee cu LD au avut meningită sau alte semne de afectare a sistemului nervos central.
Tabel 2. Tipuri de cefalee descrise până în prezent la pacienții cu boala Lyme.
Dureri de cap cronice sau nepermanente nespecificate4,16-18
Dureri de cap de tip migrenă13
Dureri de cap de tip tensiune17
Dureri de cap asociate cu hipertensiune intracraniană4,17
Dureri de cap asociate cu meningita bolii Lyme4,13,17
Dureri de cap asociate cu afectarea nervilor cranieni13
Dureri de cap asociate cu boli oculare15
Dureri de cap asemănătoare arteritei temporale16
Faciale, durere dentară și/sau orofacială12
Cefaleea în LD a fost, de asemenea, descrisă ca apărând în asociere cu afectarea nervilor cranieni14, boala oculară15 și arterita temporală16. Cu toate acestea, există puține rapoarte de LD în care cefaleea cronică neîntreruptă este singurul simptom primar4,16-18.
Diagnosticarea cefaleelor atipice poate pune o problemă, în special la pacienții care au prezentat anterior cefalee migrenoasă, deoarece la acești pacienți cele nemigrenoase pot face parte din spectrul migrenei19. Într-adevăr, diagnosticul de cefalee cronică, neîntreruptă, în asociere cu LD sau BLDLI, este dificil și poate fi confundat cu cronificarea primară sau cu cefalee de supradozaj cu analgezice13,17,18. Cu toate acestea, stabilirea diagnosticului corect este importantă, deoarece atunci când acest simptom este asociat cu borrelioza, are tendința de a se remite cu terapia cu antibiotice, ca în cazurile descrise.
Astfel, persoanele care călătoresc în mediul ecologic și care prezintă cefalee nouă și/sau cronică trebuie să fie examinate cu atenție pentru a se verifica dacă au vizitat zone geografice cu risc, dacă au avut episoade de mușcături de căpușe și dacă au fost în contact cu animale. Diagnosticul de BLDLI necesită o atenție suplimentară din partea medicilor, deoarece boala are tendința de a evolua spre stadiul tardiv, recurent sau spre forma cronică. Din nefericire, istoricul epidemiologic și clinic îndepărtat al pacienților, care este important pentru recunoașterea bolii, poate să nu fie nici investigat de medici și nici amintit spontan de către pacienții înșiși. În special, stadiul acut al bolii ar putea să apară în săptămâni, luni sau ani de la simptomele actuale. În acest sens, o atenție deosebită trebuie acordată pacienților care au călătorit în zone endemice.
BLDLI este un sindrom infecțios și reactiv foarte frecvent, neglijat și nerecunoscut. Diseminarea cunoștințelor despre BLDLI în rândul medicilor este de mare importanță, având în vedere natura evazivă a bolii.
.