Descoperirea unei leziuni renale accidentale poate duce la anxietate și incertitudine pentru pacient și clinicianul acestuia, ridicând îngrijorări cu privire la semnificația și managementul imediat și viitor.
Studiile post-mortem sugerează că cel puțin 50% dintre oameni au cel puțin o anomalie renală,1 astfel încât nu este surprinzător faptul că anomaliile la imagistica renală sunt frecvent raportate. În asistența medicală primară, ecografia abdominală este cea mai frecventă modalitate de imagistică a rinichilor și acesta este subiectul principal al acestui articol.
Prezentare
Rinichii pot fi imagisticați în timpul oricărei ecografii abdominale. Pacienții se pot fi prezentat cu simptome care adesea nu au legătură cu tractul renal. Durerea din cadranul superior drept, testele funcției hepatice anormale sau durerea nespecifică de „lombare” sunt motive frecvente pentru solicitarea ecografiei abdominale. Anomalii accidentale pot fi, de asemenea, detectate la scanările care vizează tractul renal, de exemplu, în timpul investigării unui nou diagnostic de boală renală cronică. Alternativ, este posibil ca o scanare să fi fost efectuată din motive complet nelegate, cum ar fi o ecografie obstetricală.
Ce anomalii pot fi găsite?
Cele mai frecvente anomalii ale tractului renal depistate la ecografie includ:
- Cisturi renale.
- Masă renală solidă.
- Discrepanță de mărime renală.
- Renul solitar.
- Anormalitate a conturului renal sau neregularitate a grosimii corticale.
- Calcul renal sau altă calcifiere suspectă.
- Hidronefroză.
- Rinichi duplex.
Ignorează
Cisturile renale sunt frecvente și sunt bilaterale la 9% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani.2 Ecografia este o modalitate fiabilă pentru vizualizarea majorității chisturilor renale. Chisturile simple au un aspect caracteristic și sunt benigne. Clinicianul raportor va adăuga comentarii suplimentare dacă există îndoieli cu privire la natura chistului. În general, un singur sept subțire sau o zonă mică de calcificare în interiorul peretelui chistului nu va modifica prezumția de benignitate și nu este necesară nicio monitorizare. Imagistica suplimentară va fi necesară pentru chisturi mai complexe, dar acest lucru ar trebui să fie clar din raportul ecografic. Chisturile multiple sunt mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă, dar pot cauza confuzie diagnostică cu o serie de boli renale multichistice. Cea mai frecventă dintre acestea este boala polichistică renală autosomal dominantă. Vârsta pacientului și istoricul familial trebuie să fie luate în considerare pentru a evita ratarea acestui diagnostic (tabelul 1).
Angiomiolipomii (AML) sunt tumori benigne care pot fi identificate prin ecografie. Majoritatea conțin elemente grase. Deși AML grase pot avea un aspect tipic, ecografia este mai puțin fiabilă decât alte modalități imagistice și poate fi recomandată confirmarea cu CT sau RMN. O abordare practică este de a efectua imagistică suplimentară în cazul în care leziunea nu are un aspect ecografic tipic sau are o dimensiune de 1 cm sau mai mare. O recomandare va fi adesea făcută în raportul radiologului. Dacă diagnosticul de LMA a fost confirmat, leziunile mici solitare (<1 cm) nu sunt semnificative din punct de vedere clinic,3 cu condiția să nu existe antecedente familiale sau caracteristici clinice de scleroză tuberoasă.4
Lunile mai mari de LMA pot necesita urmărire, deoarece leziunile mai mari de 4 cm au un risc crescut de hemoragie spontană și necesită intervenție.
Ureterele duble sunt prezente la 1% din populație,5 deși multe dintre ele nu vor fi vizualizate prin ecografie. Majoritatea sunt asimptomatici și nu au semnificație clinică. În absența dilatării unei părți a sistemului colector sau a simptomelor, cum ar fi infecția recurentă a tractului urinar, de obicei nu necesită investigații suplimentare.
Irregularitatea conturului renal poate fi legată de lobularea fetală, care este o variantă normală. Cu toate acestea, cicatrizarea cu subțierea neregulată a cortexului renal sugerează o patologie semnificativă. La pacienții mai tineri, aceasta este cel mai adesea asociată cu nefropatia de reflux și pielonefrita cronică consecutivă. La pacienții mai în vârstă, trebuie luat în considerare infarctul renal focal, în special în prezența fibrilației atriale.
| Vârsta 15-29 | 30-59 | ≥60 | ||
|---|---|---|---|---|
|
Gena APKD1 cunoscută |
≥2 chisturi în total |
≥2 chisturi în fiecare rinichi |
≥4 chisturi în fiecare rinichi |
|
|
Vârsta 15-39 |
≥60 |
|||
|
Genotip necunoscut |
≥3 chisturi în total |
≥2 chisturi în fiecare rinichi |
≥4 chisturi în fiecare rinichi |
Tabelul 1
Monitor
Rinichii normali au o lungime de 10-14cm. O diferență de lungime de ≥2cm la ecografie este considerată anormală.6 O discrepanță mai mică poate fi considerată ca fiind în limitele variației normale. Motivele pentru o diferență semnificativă a dimensiunii renale ar putea include displazia renală congenitală, pielonefrita cronică secundară refluxului și infecției ascendente în copilărie, infarctul renal sau stenoza sau ocluzia unilaterală a arterei renale. Hipertrofia compensatorie a rinichiului contralateral implică faptul că anomalia din cadrul rinichiului mai mic a apărut în primii ani de viață, cel mai frecvent din cauza displaziei renale unilaterale. În cazul în care persoana este asimptomatică, normotensivă, are o funcție renală normală (eGFR), o mostră de urină negativă pentru sânge și un raport albumină-creatinină (ACR) normal, atunci este adecvată monitorizarea în asistența medicală primară cu tensiune arterială anuală, eGFR și ACR în urină. În cazul în care diagnosticul este incert sau dacă există dovezi de boală renală, poate fi mai potrivită trimiterea către asistența secundară.
Rinatul solitar (agenezie renală unilaterală) are o incidență de aproximativ unul la 1.000.7 Implicațiile pentru monitorizare sunt aceleași ca și în cazul displaziei.
Constatarea întâmplătoare a calculilor renali la periferia sistemului colector trebuie să conducă la explorarea factorilor de risc pentru formarea calculilor, inclusiv istoricul familial, factorii dietetici, aportul de lichide și un screening metabolic al calculilor. Trebuie abordați factorii de risc modificabili.
Calculele renale din pelvisul renal (inclusiv calculii din cornul de cerb) sau ureter trebuie să conducă la o trimitere la un urolog pentru o intervenție mai activă.
Referință
Cisturile complexe pot fi maligne și necesită o trimitere pentru investigații suplimentare. Acest lucru ar trebui să fie clar dintr-un raport ecografic.
Majoritatea leziunilor renale solide non-grase sunt carcinomul cu celule renale. O constatare întâmplătoare la o scanare efectuată din alte motive este în prezent cea mai frecventă modalitate de prezentare a cancerului de rinichi.
Toate aceste leziuni ar trebui să fie referite pentru o evaluare suplimentară utilizând o cale de trimitere pentru cancer, cu excepția cazului în care există motive întemeiate pentru a crede că o abordare conservatoare ar fi mai potrivită. Acesta ar putea fi cazul în prezența unei comorbidități extinse sau a unei speranțe de viață scurte.
Constatarea unei hidronefroze unilaterale sau bilaterale ridică posibilitatea unei obstrucții a tractului renal undeva între joncțiunea pelvi-ureterică și uretră. Cu toate acestea, hidronefroza este frecvent supradiagnosticată la ecografie din două motive principale. În primul rând, nerecunoașterea gradului minor de distensie pelvico-cerebrală care este normal la un pacient bine hidratat și recunoașterea frecventă greșită a unei variante anatomice normale, pelvisul extrarenal. În al doilea rând, chisturile parapelvine benigne sunt identificate greșit ca fiind calici dilatați. Un ecografist experimentat sau o a doua opinie poate de obicei să facă distincția între aceste situații, dar uneori vor fi necesare investigații suplimentare pentru a confirma că nu există o patologie semnificativă.
Hidronefroza adevărată duce la două întrebări importante. În primul rând, funcția renală este normală? Obstrucția bilaterală sau obstrucția unilaterală a unui singur rinichi funcțional va duce la insuficiență renală severă și necesită o evaluare urgentă. În al doilea rând, care este cauza obstrucției? În timp ce obstrucția debitului vezical secundară hiperplaziei benigne de prostată este cea mai frecventă cauză de uropatie obstructivă, tumorile maligne intrinseci tractului urinar (carcinom de prostată, vezică, ureter sau pelvis renal) sau extrinseci tractului urinar (carcinom de col uterin , rect, limfom retroperitoneal și metastaze retroperitoneale) sunt, de asemenea, considerente care necesită o investigare și o excludere rapidă.
Fibroza retroperitoneală primară este o cauză rară, dar tratabilă, de insuficiență renală datorată obstrucției ureterice bilaterale. Prin urmare, majoritatea pacienților cu hidronefroză au nevoie de o trimitere urgentă la asistență secundară.
Dr. Colin Jones este medic consultant renal și Dr. Niall Warnock este radiolog consultant la York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases (Date de specificitate pentru bolile chistice renale moștenite). American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonographically Identified Echogenic Renal Masses Up to 1cm in Size Are So Rarely Malignant They Can Be Safely Ignored. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Scleroză tuberoasă nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Nu doar un crin căzut. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8
.