Președinția președintelui George H. W. Bush s-a încheiat în ianuarie 1993. Realizările primului său mandat nu au inclus o reformă cuprinzătoare a sistemului de sănătate, dar ce s-ar fi întâmplat dacă ar fi fost reales? Moartea sa recentă a oferit o oportunitate pentru cei care au lucrat pentru el să mediteze la această întrebare.
Președintele Bush a încadrat dezbaterea privind politica de sănătate ca fiind mai întâi limitarea costurilor, apoi accesul. El a enunțat această poziție în discursul său din 1992 despre Starea Uniunii, afirmând că „costurile americane cu sănătatea au explodat” și că „pur și simplu nu ne putem permite acest lucru”. El a continuat să prezinte propunerea sa pentru extinderea accesului, care se axa pe un nou credit fiscal pentru a-i ajuta pe americanii cu venituri mici să achiziționeze o asigurare de sănătate.
Această declarație publică a reflectat dezbaterea privind politica de sănătate din interiorul administrației sale. Discursul său inaugural, în care a spus: „Avem mai multă voință decât portofel”, a prefigurat această dezbatere. Oricine se gândea la marile întrebări din politica de sănătate știa că răspunsurile erau nebunește de scumpe. Orice propunere de a ajuta mai mulți americani să obțină o asigurare de sănătate ar fi o pierdere. Una dintre părți ar fi sigur că o va ataca ca fiind „inadecvată”. Și nu exista o altă parte. Cei care susțin moderația fiscală ajung la poziția lor din necesitate, nu din entuziasm. În politică, nu întotdeauna te confrunți cu agenda pe care o alegi.
Un președinte poate muta subiectele pe agenda națională. Dar președinții se pot afla, de asemenea, în situația de a se confrunta cu subiecte care nu sunt la momentul ales de ei. Și așa s-a întâmplat cu asistența medicală și cu administrația Bush.
La scurt timp după discursul privind starea Uniunii din 1992, administrația Bush a publicat un document de 94 de pagini intitulat „The President’s Comprehensive Health Reform Program”. Directorul de buget al președintelui, Richard G. Darman, și-a dat seama că se aștepta ca orice nou plan de asistență medicală să fie „cuprinzător”. Pentru a corespunde definiției, un plan trebuia să spună ceva semnificativ (un standard nedefinit) despre acces. În loc să conteste această etichetă, Darman a urmărit să lărgească termenul „cuprinzător”. El a spus că administrația trebuie să ofere un plan care să nu poată fi respins pentru că nu este „cuprinzător”, dar care să avanseze ideea că limitarea costurilor crescânde ale asistenței medicale trebuie să fie însoțită de creșterea accesului.
Planul cuprinzător al administrației Bush a început cu principii. În primul rând, să-i vizeze pe cei care aveau cea mai mare nevoie de ajutor. Asta însemna un credit fiscal forfetar pentru americanii cu venituri mici care nu sunt acoperiți de Medicaid. Valoarea creditului ar scădea pentru persoanele care depășesc nivelul de sărăcie, iar cei cu venituri medii ar primi o deducere. Apoi au urmat măsuri de limitare a costurilor. Printre acestea se numărau eforturile de promovare a îngrijirii coordonate, de înlăturare a legilor privind prestațiile impuse de stat, de influențare a abordării sistemului juridic cu privire la malpraxisul medical și de reformare a plăților în cadrul programelor publice. Programul a alocat, de asemenea, resurse pentru programe de prevenție și sisteme computerizate de evidență medicală – inițiative care subliniau modul în care o sănătate îmbunătățită ar putea limita costurile.
Utilizarea unui credit fiscal ca pârghie politică pentru a extinde accesul a fost o declarație atât despre politică, cât și despre politică. Această abordare a afirmat angajamentul administrației de a folosi resursele guvernamentale pentru a ajuta oamenii să cumpere asigurări de sănătate pe piața privată. Dar a oferit, de asemenea, o alternativă la Medicare-pentru-toți sau la mandatele „play-or-pay” – instrumente politice care figurau în planurile care fuseseră oferite ca reformă „cuprinzătoare”.
Dacă Bush ar fi fost reales, propunerea sa de reformă a sănătății din 1992 ar fi oferit un punct de plecare pentru procesul legislativ. Democrații au pierdut locuri în Camera Reprezentanților în 1992, dar cele 258 de locuri pe care le dețineau îi plasau totuși mult peste cele 219 necesare pentru o majoritate. În Senat, democrații au pierdut un loc, dar dețineau totuși 56. Chiar dacă Bush ar fi fost reales, el ar fi continuat să se confrunte cu un Congres cu o majoritate democrată.
Ca președinte care se confrunta cu un Congres cu o majoritate din partidul politic opus, Bush avea două surse de influență. El putea stabili o agendă și putea îndemna Congresul să acționeze și putea semna sau veta orice lege care ajungea pe biroul său. Cele două realizări legislative emblematice ale primului său mandat au fost amendamentele la Clean Air Act și Americans with Disabilities Act. În ambele cazuri, el a stabilit parametrii pentru o legislație acceptabilă, oferindu-le membrilor Congresului un etalon care le spunea ce va semna și ce nu va semna pentru a deveni lege.
Legea de aplicare a bugetului din 1990 a creat regulile „pay-as-you-go” pentru a constrânge cheltuielile Congresului. Aceste reguli ar fi asigurat că orice nouă legislație în domeniul sănătății nu ar adăuga la deficitul federal. Reforma sistemului de sănătate ar fi dovedit că această înțelegere a avut un impact. Un principiu constrângător mai semnificativ ar fi fost insistența administrației ca „reforma cuprinzătoare” să fie finanțată în cadrul angajamentului federal existent în domeniul sănătății. Furnizorii ar fi înțeles aceste eficientizări ale programului drept „reduceri” și ar fi fost obișnuiți să ducă un război bugetar.
Planul administrației Bush s-ar fi confruntat cu opoziție pe mai multe fronturi. Angajatorii, sindicatele și asigurătorii de sănătate s-ar fi opus unei modificări a tratamentului din codul fiscal al asigurărilor de sănătate furnizate de angajator. Democrații din Congres, între timp, ar fi deplâns insuficiența creditelor fiscale propuse de administrație. Administrația ar fi răspuns întrebând cât de mult ar fi fost dispuși acei membri ai Congresului să înăsprească plafonul fiscal pentru a plăti pentru credite fiscale mai generoase.
Capul fiscal a fost cea mai semnificativă – și cea mai provocatoare din punct de vedere politic – măsură a planului de compensare a costurilor. Plafonarea impozitelor a apărut în foaia de calcul internă care susținea propunerea lui Bush din 1992, dar aceasta era o dovadă de concept; da, existau modalități de a plăti planul. Chiar înainte ca administrația să-și facă publică propunerea, republicanii din Congres au ripostat. Reprezentantul Willis Gradison (R-OH), principala voce republicană din Camera Reprezentanților în multe chestiuni legate de politica de sănătate, a stat de vorbă cu șeful de cabinet al Casei Albe, Sam Skinner, pentru a avertiza împotriva realizării propunerii, declanșând un moment de „opriți presa”. Biroul de tipărire al guvernului a oprit tipărirea documentului bugetar pentru a putea pregăti o nouă versiune care să nu facă referire la plafonul de impozitare.
Negocierile din 1993 privind asistența medicală ar fi putut să se desfășoare într-unul din două moduri: Ar fi putut avea loc genul de negocieri care au presupus un „moment Rose Garden” (o ceremonie de semnare a noii legi), sau ar fi putut să nu existe niciun acord. Retrospectiva sugerează că rezultatul „fără acord” a fost cel mai probabil. Asistența medicală a fost o problemă opțională pentru președintele Bush. El nu o plasase pe agenda națională. El trebuia să dea vina pe Congresul controlat de democrați în cazul în care aceștia nu puteau adopta o lege pe care el să o semneze.
Captura fiscală s-a dovedit a fi o politică cu puțini prieteni în afara membrilor Asociației Economice Americane. Republicanii din Congres cărora nu le-a plăcut ce s-a întâmplat cu promisiunea de „fără taxe noi” din acordul bugetar din 1990 ar fi fost probabil sceptici. Plafonarea ar fi avut un impact disproporționat asupra celor care locuiau în suburbiile reprezentate de republicani precum Gradison. Acestea au fost două lovituri împotriva lui.
Și cum rămâne cu democrații din Congres? Cei care doreau cel mai mult să crească accesul ar fi fost cel mai puțin entuziasmați de o schemă bazată pe credite fiscale. Ei doreau „Medicare pentru toți” sau „joacă sau plătește”, ambele abordări pe care președintele Bush a spus clar că nu le va semna. Pentru mulți democrați, opoziția sindicatelor ar fi făcut ca un plafon de impozitare să fie greu de înghițit.
Un posibil compromis ar fi fost stabilirea impozitului astfel încât doar planurile cele mai costisitoare să resimtă un impact. Acest lucru ar fi redus atât durerea politică asociată cu propunerea, cât și suma disponibilă pentru a plăti pentru extinderea accesului. O altă cale spre Rose Garden ar fi fost să se recunoască faptul că o reformă „cuprinzătoare” nu era realistă din punct de vedere politic și să se mulțumească cu incrementalismul. Reprezentantul Henry Waxman (D-CA), președintele unei subcomisii de sănătate din Camera Reprezentanților, a folosit cu succes această abordare pentru a extinde populația acoperită de programele Medicaid de stat. Fără îndoială, el ar fi putut sugera o extindere a Medicaid.
Cu oricare ar fi fost rezultatul, efortul administrației Bush de a implementa reforma sistemului de sănătate ar fi arătat cât de greu este să extinzi accesul prin rearanjarea sumelor pe care guvernul federal le alocă deja pentru sănătate. Este mult mai ușor să crești accesul atunci când procesul este mai degrabă aditiv decât cu sumă zero. Un proces aditiv lărgește bazele de impozitare sau crește ratele. O astfel de abordare ar fi fost posibilă din punct de vedere politic doar dacă republicanii ar fi fost pe margine, așa cum au fost în primii doi ani ai administrațiilor Clinton și Obama, când democrații controlau președinția și ambele părți ale Capitoliului.
Administrația Bush s-ar fi putut încheia în 1993, dar afirmația sa că o reformă „cuprinzătoare” necesită abordarea costurilor, precum și extinderea accesului, a persistat în discursul politic. Au existat multe motive pentru care administrația Clinton nu a realizat un „moment Rose Garden” pentru reforma sistemului de sănătate, iar complexitatea mecanismelor de control al costurilor s-a numărat printre acestea.
Cel mai important efect al unui al doilea mandat Bush ar fi fost acela de a-i menține pe republicanii din Congres în interiorul cortului de elaborare a politicilor de sănătate. Cei care nu au fost de acord cu dorința președintelui Bush de a se angaja cu democrații din Congres ar fi putut să crâcnească, reducând probabil numărul de voturi republicane în favoarea oricărui pachet final.
Fără un președinte al propriului partid, republicanii din Congres au fost liberi să joace rolul de partid de opoziție. Ei au făcut acest lucru cu mare succes. Atât Camera cât și Senatul au trecut la controlul republican în alegerile din 1994, iar Camera pentru prima dată în ultimii 40 de ani. Aveau să treacă 14 ani până când Camera, Senatul și Casa Albă aveau să fie din nou în mâinile unui partid care să pună reforma „cuprinzătoare” a sănătății în fruntea agendei, iar de data aceasta democrații nu aveau să irosească ocazia.
.