Ce puteți face pentru pacientul cu fibromialgie

by admin Leave Comment
2 aug. 2018 / Îngrijire primară

Share

De Carmen E. Gota, MD

Fibromialgia poate părea un diagnostic nebulos, cu gama sa de simptome și durere refractară la medicamente. Dar fibromialgia este un sindrom definit de dereglare neuronală. Acesta poate fi diagnosticat din anamneză și examenul fizic și poate fi gestionat într-un cadru de îngrijire primară.

Cazul 1: Multe simptome

O femeie în vârstă de 43 de ani se prezintă la medicul ei de îngrijire primară cu plângeri multiple: dureri la toate articulațiile și la nivelul spatelui și șoldurilor, umflarea mâinilor și picioarelor, rigiditate matinală, dureri toracice și dificultăți de respirație (nu neapărat legate de efort), oboseală, slăbiciune generalizată, dureri de cap, dificultăți de memorie și de concentrare, uscăciune a gurii și a ochilor, senzație de slăbiciune și leșin la soare, intoleranță la frig cu decolorare purpurie a extremităților, o erupție cutanată pe față descrisă de ea însăși ca fiind de tip „fluture” și păr care se subțiază și cade în smocuri.

Pentru că multe dintre simptomele ei ar putea reflecta un proces inflamator sau o boală autoimună, 1 medicul ei de familie îi comandă mai multe teste. Nivelul ei de proteină C-reactivă, viteza de sedimentare Westergren, numărătoarea completă a celulelor sanguine și panoul metabolic complet sunt normale. Analiza de urină arată urme de esterază leucocitară. Testul de imunofluorescență indirectă pe celule tumorale laringiene umane (HEp-2) este pozitiv pentru anticorpii antinucleari (ANA), cu un titru de 1:320 (interval de referință ≤ 1:40) și un tipar nuclear dens cu pete fine.

Având în vedere testul ANA pozitiv, pacienta este informată că este posibil să aibă lupus eritematos sistemic (LES) și va fi trimisă la un reumatolog. În zilele dinaintea consultației la reumatologie, ea devine extrem de anxioasă. Cercetând obsesiv pe internet despre LES, ea devine convinsă că LES este diagnosticul corect.

Evaluare reumatologică

Reumatologul evaluează durerea pacientei și raportează următoarele:

Localizarea și durata: Mâinile, încheieturile mâinilor, coatele, umerii, partea superioară și inferioară a spatelui, părțile laterale ale șoldurilor, genunchii și picioarele; durează de 10 ani, dar s-a agravat în ultimele 3 luni.

Caracter: Pacienta își descrie durerea ca fiind „ca un târnăcop de gheață înfipt în articulațiile mele”, „uneori insuportabilă” și „ca și cum aș fi fost lovită de un camion”. Ea raportează, de asemenea, dureri amorțite, furnicături și arsuri în partea superioară a gâtului și a spatelui.

Variație în funcție de timp, activitate și vreme: Mai rău noaptea, ceea ce o face să se trezească și să se răsucească toată noaptea; mai bine cu efort, dar după activitate sau exerciții fizice, este epuizată pentru restul zilei și uneori până la o săptămână; mai rău cu schimbările de vreme, în special în timpul vremii reci sau umede.

Simptome asociate: Umflarea ocazională percepută a mâinilor și picioarelor, mai ales la trezirea de dimineață, și rigiditate de 2 până la 3 ore dimineața, care uneori durează toată ziua.

Examen fizic. Constatările ei nu sunt în concordanță cu simptomele sale.

Pacienta prezintă o gamă limitată de mișcare. Când i se cere să se aplece în față, să își rotească gâtul sau să își flexeze și să își extindă gâtul și spatele, ea face acest lucru doar puțin. Cu toate acestea, amplitudinea pasivă a mișcării este normală în toate articulațiile.

Când îi sunt examinate articulațiile, ea anticipează durerea și își retrage mâinile. Dar când este distrasă, examinarea nu relevă nicio dovadă de articulații umflate sau sinovită. Ea are sensibilitate în 12 din 18 puncte sensibile. Pulsul periferic este bun, forța este normală, iar reflexele sunt vioaie. Erupția ei facială seamănă mai mult cu rozaceea decât cu erupția în formă de fluture a LES. Nu există niciun indiciu de cădere a părului peticit. Examinarea inimii și a plămânilor este normală. Ea pare să aibă un bazin salivar bun, fără glosită.

Anamneza relevă probleme psihologice de lungă durată

Pacienta raportează un istoric de atacuri de panică și un diagnostic anterior de anxietate. Este testată cu scala de 7 itemi a tulburării de anxietate generalizată ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) și obține un scor de 17 din 21, indicând anxietate severă.

Discuție: Caracterizarea durerii

Înțelegerea categoriilor de sindroame de durere ne poate ajuta să înțelegem fibromialgia. Durerea poate fi clasificată în 3 tipuri care uneori se suprapun 2:

Durerea nociceptivă sau periferică este legată de deteriorarea țesutului prin traumă sau inflamație. Sindroamele includ osteoartrita, artrita reumatoidă și LES.

Durerea neuropată este asociată cu leziuni ale nervilor periferici sau centrali. Exemple sunt neuropatia din cauza herpesului, a diabetului sau a stenozei spinale.

Durerea centralizată nu are leziuni nervoase sau tisulare identificabile și se crede că este rezultatul unei dereglementări neuronale persistente, a unor căi ascendente de durere hiperactive și a unei deficiențe a căilor descendente de inhibare a durerii. Există dovezi de modificări biochimice în mușchi, posibil legate de ischemia cronică și de un sistem nervos simpatic hiperactiv. A fost implicată, de asemenea, o dereglare a sistemului simpatico-suprarenal și a axei hipotalamo-hipofizare. Și predispoziția genetică este posibilă. Exemple de sindroame dureroase centralizate includ fibromialgia, sindromul colonului iritabil, sindromul durerii pelviene, vezica urinară neurogenă și cistita interstițială.

Cluzii la un sindrom dureros centralizat

Pentru pacienții cu suspiciune de fibromialgie, distingerea durerii periferice de durerea centralizată poate fi o provocare ( tabelul 1 ). De exemplu, LES nu determină inflamarea coloanei vertebrale, astfel încât durerea de gât sau de spate nu este tipică. Deși atât sindroamele de durere nociceptivă, cât și cele de durere centralizată se ameliorează la efort, doar pacienții cu durere centralizată sunt de obicei epuizați și țintuiți la pat zile întregi după activitate. Pacienții cu durere centralizată au tendința de a-și descrie durerea într-un limbaj mult mai dramatic decât pacienții cu durere inflamatorie. Durerea centralizată tinde să fie intermitentă; durerea inflamatorie tinde să fie constantă. Pacienții cu durere centralizată au avut adesea dureri timp de mulți ani fără un diagnostic, dar acest lucru este rar pentru pacienții cu o afecțiune inflamatorie.

Un pacient cu fibromialgie are în mod obișnuit un examen fizic normal, deși pot fi prezente alodinia (experimentarea durerii de la o stimulare în mod normal nedureroasă), hiperalgezia (percepția crescută a durerii) și reflexele vioaie. Fibromialgia poate implica o decolorare a vârfurilor degetelor care rezultă dintr-un sistem nervos simpatic hiperactiv. Rezultatele de laborator sunt de obicei normale în cazul fibromialgiei.

Pacienții cu durere nociceptivă sau centralizată raportează rigiditate, dar cauza probabil diferă. Ne gândim în mod obișnuit la rigiditate ca apărând din articulațiile umflate cauzate de inflamație, dar rigiditatea poate fi, de asemenea, cauzată de mușchii anormal de încordați, așa cum apare în fibromialgie.

Fibromialgia este un diagnostic clinic

Diagnosticarea fibromialgiei nu necesită multiple teste de laborator și imagistice. Indicatorii cheie sunt derivați din istoricul și examinarea fizică a pacientului.

Criteriile de diagnostic pentru fibromialgie publicate de Colegiul American de Reumatologie au evoluat de-a lungul anilor. Criteriile din 2011, sub forma unui chestionar auto-raportat de pacient, au 2 componente 3:

  • Indexul durerii generalizate măsoară amploarea durerii în 19 zone.
  • Scala de severitate a simptomelor evaluează 3 simptome cheie asociate cu fibromialgia, adică oboseala, problemele cognitive și somnul nerestaurator (scală de 0-3 pentru fiecare simptom).

Există, de asemenea, întrebări despre simptomele sindromului de colon iritabil, depresie și cefalee.

Fibromialgia este diagnosticată dacă un pacient raportează cel puțin 7 zone dureroase și are un scor de severitate a simptomelor de cel puțin 5. Un pacient poate îndeplini, de asemenea, criteriul 3 din 2011 și criteriul 4 din 2016 dacă are 4 zone dureroase și durerea este percepută în 4 din 5 zone, iar scorul scalei de severitate a simptomelor este de 9 sau mai mare. 4Acest chestionar nu este doar un instrument de diagnostic rapid pentru fibromialgie, ci ajută, de asemenea, la identificarea și concentrarea asupra unor probleme specifice – de exemplu, să ai dureri severe în câteva zone localizate sau să ai dureri de cap ca problemă predominantă.

Aceste criterii sunt utile pentru o varietate de pacienți, de exemplu, un pacient cu artrită de șold poate obține un scor ridicat la chestionar, ceea ce indică faptul că este prezentă și o componentă de durere centralizată. De asemenea, persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală ortopedică și care au un scor ridicat tind să aibă nevoie de mai multe narcotice pentru a îndeplini obiectivele de ameliorare a durerii.

Criteriile din 2016, 4 cele mai recente, susțin că durerea trebuie să fie generalizată, adică prezentă în cel puțin 4 din 5 zone ale corpului. Ele subliniază, de asemenea, că fibromialgia este un diagnostic valid, indiferent de alte afecțiuni.

Cazul 1 Continuare: Pacientul respinge diagnosticul

Pacientul nostru îndeplinește definiția fibromialgiei prin fiecare iterație a criteriilor clinice ale Colegiului American de Reumatologie. Ea are, de asemenea, tulburare de anxietate generalizată și un test ANA pozitiv. Ea este sfătuită să participe la un program educațional pentru fibromialgie, să înceapă un program de exerciții aerobice și să ia în considerare administrarea unui medicament antidepresiv cu efecte anxiolitice.

Cu toate acestea, pacienta respinge diagnosticul de fibromialgie. Ea crede că diagnosticul de LES a fost trecut cu vederea și că severitatea simptomelor sale este neglijată.

În răspuns, reumatologul comandă teste suplimentare pentru a evalua o tulburare autoimună: panel de antigen nuclear extractibil, complement C3 și C4, anticorpi ADN dublu catenar și electroforeză de proteine. Rezultatele sunt toate în limite normale. Pacienta este în continuare îngrijorată că are LES sau o altă boală autoimună din cauza rezultatului anormal al testului ANA și rămâne nemulțumită de evaluarea sa. Ea declară că se va plânge la mediatorul clinicii.

Semnificația testării ANA

Pacienții cu rezultate pozitive ale testului merg din ce în ce mai des pe internet pentru a obține informații. Semnificația testării ANA poate fi confuză și este esențial să înțelegem și să fim capabili să explicăm rezultatele anormale pacienților îngrijorați. În cele ce urmează sunt răspunsuri la câteva întrebări frecvente despre testarea ANA:

Este pozitivitatea ANA specifică pentru LES sau pentru o altă boală autoimună?

Nu. ANA este de obicei testat prin testul de imunofluorescență indirectă pe celule HEp-2. Testul poate identifica aproximativ 150 de antigeni vizați de anticorpi, dar numai un procent mic este asociat cu o boală autoimună, iar ceilalți nu au o asociere clinică cunoscută. Testarea ANA prin testul ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) este, de asemenea, disponibilă, dar este considerată mai puțin sensibilă.

Abeles și Abeles 5 au evaluat retrospectiv 232 de pacienți între 2007 și 2009 care au fost trimiși la reumatologi pentru evaluare din cauza unui rezultat ridicat al testului ANA. Nu s-a constatat nicio boală reumatismală asociată cu ANA la pacienții care au avut un rezultat mai mic de 1:160, iar peste 90% dintre pacienții trimiși pentru un test ANA pozitiv nu au avut nicio dovadă de boală asociată cu ANA. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 9% pentru orice boală a țesutului conjunctiv și de numai 2% pentru LES. Cel mai frecvent motiv pentru care s-a solicitat testul a fost durerea generalizată (23%). Autorii au concluzionat că testul ANA este adesea comandat în mod necorespunzător pentru pacienții cu o probabilitate pretest scăzută a unei boli reumatice asociate cu ANA.

Screeningul cu testul ANA generează multe rezultate fals pozitive și anxietate inutilă pentru pacienți. Prevalența LES în populația generală este de aproximativ 0,1%, iar alte boli autoimune totalizează aproximativ 5% până la 7%. Prin testul de imunofluorescență indirectă, folosind un prag de 1:80 (standardul la Cleveland Clinic), aproximativ 15% din populația generală prezintă un rezultat pozitiv. Prin ELISA, cu un cutoff de 20 de unități ELISA, 25% dintre controalele sănătoase se testează pozitiv.

Este adevărat că pozitivitatea ANA poate precede apariția LES. 6,7Arbuckle et al 8 au evaluat probele de ser din depozitul de seruri al Departamentului de Apărare al SUA obținute de la 130 de persoane înainte de a primi diagnosticul de LES; la 115 (88%), cel puțin 1 autoanticorp legat de LES era prezent înainte de diagnostic (cu până la 9,4 ani mai devreme). Cu toate acestea, la cei care sunt testați pozitiv pentru ANA, procentul celor care dezvoltă în cele din urmă o boală autoimună este mic. 5

Titrul de ANA este semnificativ și are valoare diagnostică?

Probabilitatea de boală autoimună crește odată cu creșterea titrului. Dar titruri ridicate pot fi observate la persoanele sănătoase. Mariz et al 9 au examinat rezultatele testelor ANA de la 918 controale sănătoase și 153 de pacienți cu o boală reumatismală autoimună. Dintre aceștia, ANA a fost pozitiv la 13% dintre persoanele sănătoase și la 90% dintre pacienții cu o boală autoimună. Titrurile ridicate au fost mai probabile la pacienții cu o boală autoimună, dar au apărut și la martorii sănătoși.

Patrul de imunofluorescență oferă informații diagnostice?

Acesta poate. Există 28 de modele identificate de ANA, inclusiv modele nucleare, citoplasmatice și mitotice. Cel mai frecvent, tiparul nuclear cu pete fine, este observat la controalele sănătoase și la pacienții cu o boală autoimună. Dar alte modele sunt fie caracteristice unei boli autoimune, fie, dimpotrivă, neavând o boală autoimună ( Tabelul 2 ).9

Pacienta noastră are un model nuclear dens cu pete fine, reducând și mai mult probabilitatea ca ea să aibă o boală autoimună.

Cazul 2: Fibromialgie slab controlată, de lungă durată

O femeie în vârstă de 43 de ani care a avut fibromialgie timp de 15 ani este trimisă la un nou furnizor de asistență medicală primară. Ea raportează dureri severe peste tot, dureri lombare, oboseală, somn nerefrescant, migrene cronice, constipație alternând cu diaree, arsuri la stomac, amorțeală și furnicături intermitente la nivelul mâinilor și picioarelor și depresie. În acest moment, ea își evaluează durerea pe o scală analogică vizuală ca fiind de 9 din 10, iar oboseala ca fiind de 8 din 10.

În ultimele 6 luni, ea a făcut 25 de vizite la specialiști din 8 departamente: coloană vertebrală, managementul durerii, anestezie, neurologie, clinica de cefalee, gastroenterologie, medicina somnului și terapie fizică.

Medicamentele ei zilnice sunt duloxetină 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalină 450 mg, ciclobenzaprină 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilină 50 mg, paracetamol 3.000 mg și oxicodonă 30 mg. A încercat, de asemenea, gabapentin și milnacipran fără succes. Ea a raportat că a luat anterior diferiți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și antidepresive triciclice, dar nu-și amintește de ce au fost întrerupte.

Cum ar trebui să fie gestionat acest pacient complex?

Management biopsihosocial

Managementul durerii fibromialgiei necesită un model diferit de cel folosit pentru durerea periferică din cauza unei leziuni, în care sursa durerii poate fi identificată și tratată cu injecții sau terapie orală.

Disreglarea neuronală nu poate fi măsurată clinic sau tratată cu medicamente în acest moment. Dar, din fericire, mulți factori asociați cu fibromialgia pot fi abordați: evenimente de viață stresante, tulburări de somn, decondiționare fizică, tulburări de dispoziție și răspunsuri dezadaptative la durere, inclusiv comportamentul de „catastrofizare” (a face față durerii într-un mod extrem de dramatic și obsesiv). Modificarea acestor factori poate fi mult mai productivă decât concentrarea pe tratarea durerii.

Obiectivul furnizorilor de îngrijiri este de a schimba accentul de la reducerea durerii la un model biopsihosocial de control al durerii care vizează creșterea funcției. 10

Mood modification

Nu numai că tulburările de dispoziție sunt frecvente la pacienții cu fibromialgie, dar prevalența afecțiunilor psihiatrice complexe este, de asemenea, ridicată. Până la 80% dintre pacienții cu fibromialgie îndeplinesc criteriile pentru tulburările axei I (psihologice clinice) și până la aproximativ 30% dintre pacienți îndeplinesc criteriile pentru tulburările axei II (de personalitate). Aproximativ 22% dintre pacienți au depresie majoră existentă, iar aproximativ 58% o dezvoltă pe parcursul vieții. Într-un studiu efectuat pe 678 de pacienți cu fibromialgie, 21% prezentau tulburare bipolară. 11-15

Severitatea fibromialgiei crește liniar cu severitatea depresiei. 16 Pacienții cu fibromialgie și cu un „stil de echilibru al afectului depresiv” au rezultate mai proaste în toate domeniile principale de simptome Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT), raportând mai multă durere, oboseală, insomnie, anxietate, depresie și funcție. 17,18

Fibromialgia combinată cu tulburări de dispoziție poate fi, de asemenea, costisitoare. Într-un studiu, plățile anuale medii ale angajatorului (costuri directe și indirecte) per pacient au fost de 5.200 de dolari pentru pacienții cu fibromialgie doar, 8.100 de dolari pentru pacienții cu depresie doar și 11.900 de dolari pentru pacienții cu ambele afecțiuni. 19

Obținerea unui istoric psihiatric este importantă atunci când se evaluează un pacient cu simptome de fibromialgie. Pacienții ar trebui să fie întrebați dacă au antecedente de depresie, anxietate, tulburare de stres posttraumatic sau alte afecțiuni. Chestionarul de sănătate al pacientului – Depresia 9 și Evaluarea tulburărilor de anxietate generalizată (GAD-7) (ambele disponibile la www.mdcalc.com) pot fi utile pentru evaluarea tulburărilor de dispoziție.

Pacienților cu depresie moderată și fibromialgie care nu au fost încă tratați ar trebui să li se prescrie duloxetină pentru beneficiile sale potențiale pentru ambele afecțiuni.

Pacienții care au fost deja tratați cu mai multe medicamente în doze mari fără beneficii, cum este cazul pacientului nostru, ar trebui să fie trimiși la un psihiatru. Nu există niciun beneficiu suplimentar în cazul trimiterii acestui pacient la un reumatolog sau la o clinică de coloană vertebrală.

Abordarea problemelor de somn

Problemele de somn nu sunt ușor de gestionat, dar pot fi adesea ajutate. Studiile epidemiologice indică faptul că o calitate slabă a somnului duce la durere cronică generalizată la persoane altfel sănătoase. 20-22 În plus, privarea experimentală de somn duce la oboseală, dificultăți cognitive și un prag redus al durerii. 23La pacienții noștri cu fibromialgie, am observat o relație inversă între numărul de ore dormite și severitatea depresiei.

Cantitatea și calitatea somnului pot fi evaluate întrebându-i pe pacienți dacă au probleme cu somnul, câte ore dorm și dacă au fost diagnosticați cu o tulburare de somn.

Pentru că mulți pacienți cu fibromialgie sunt supraponderali sau obezi, ei ar trebui, de asemenea, evaluați pentru apnee de somn, narcolepsie și sindromul picioarelor neliniștite. 24,25

Medicamentele care s-au dovedit a îmbunătăți somnul includ pregabalină sau gabapentin (luate la culcare), amitriptilină în doze mici, trazodonă, ciclobenzaprină, melatonină și nabilonă. 26-29

Pacienții ar trebui să fie consiliați cu privire la igiena somnului. 30 Exercițiile fizice pot ajuta, de asemenea, la somn.

Tintirea răspunsurilor dezadaptative la durere

Pacienții care catastrofizează au tendința de a avea un număr mai mare de puncte sensibile, un răspuns hiperalgezic, mai multă depresie și anxietate și mai multă dizabilitate auto-raportată. De asemenea, este mai puțin probabil ca aceștia să se întoarcă la locul de muncă. 31 Aceștia răspund, de obicei, slab la medicamente și sunt buni candidați pentru terapia cognitiv-comportamentală.

Un scor ridicat pe o scală de catastrofizare a durerii auto-raportate 32poate ajuta la determinarea oportunității unei abordări multidisciplinare, deși niciun prag nu definește un scor anormal.

Educarea pacienților cu privire la neurobiologia care stă la baza durerii lor poate fi terapeutică. 33-37 Terapia cognitiv-comportamentală poate ajuta pacienții să își recunoască procesele de gândire defectuoase și relația dintre durere și stres și să învețe mecanisme mai bune de adaptare. 38,39 Pacienții care obțin cele mai mari îmbunătățiri în ceea ce privește catastrofizarea durerii tind să obțină cele mai mari beneficii din terapia cognitiv-comportamentală. 40

Exercițiul fizic îmbunătățește simptomele

Exercițiul fizic îmbunătățește fibromialgia pe mai multe fronturi și este asociat cu o serie de efecte pozitive la nivelul creierului și al mușchilor periferici. Exercițiul îmbunătățește scorurile Fibromyalgia Impact Questionnaire, crește funcția fizică și condiția fizică și reduce numărul de puncte sensibile, depresia și catastrofizarea. 41-52 Nu există un consens cu privire la cel mai bun tip de exerciții fizice, dar atât exercițiile de întărire, cât și cele aerobice par a fi importante.

Le spun pacienților că fibromialgia este un sindrom de privare de exerciții fizice. Mulți se tem să facă exerciții fizice pentru că le asociază cu durerea și epuizarea de după. Pacienții ar trebui să fie încurajați să înceapă cu ceva cu impact foarte redus, cum ar fi exerciții ușoare într-o piscină cu apă caldă. Trebuie subliniat faptul că exercițiile fizice sunt un tratament pe tot parcursul vieții.

Tratament medicamentos

Administrația americană pentru alimente și medicamente a aprobat 3 medicamente pentru gestionarea fibromialgiei: 2 inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (duloxetină și milnacipran) și 1 gabapentinoid (pregabalină). Pacientul nostru din cazul 2 ia 2 dintre acestea fără beneficii aparente și nu a avut succes anterior cu al treilea. Acest lucru nu este surprinzător. Un rezumat al cercetărilor publicate privind tratamentul cu aceste medicamente a constatat că doar 50% până la 60% dintre pacienții testați au raportat o reducere a durerii cu mai mult de 30%. 53 Studiile au arătat, de asemenea, un răspuns placebo de 30% până la 40%. În funcție de studiu, numărul necesar pentru a trata pentru a observa un beneficiu de la aceste medicamente este de 8 până la 14. 53

Evaluarea severității fibromialgiei

Concentrarea asupra caracteristicilor cheie din istoricul pacientului poate ajuta la evaluarea fibromialgiei și la determinarea unei strategii de tratament ( tabelul 3 ). Chestionarul de impact al fibromialgiei este, de asemenea, un instrument de evaluare util.

Este important să se evalueze severitatea fibromialgiei, deoarece pacienții cu fibromialgie severă nu sunt candidați buni pentru a fi trimiși mai departe la alți specialiști. Ei au nevoie, în schimb, de servicii de reabilitare cronică, unde pot învăța să funcționeze mai bine cu un sindrom de durere cronică.

În general, pacienții cu următoarele caracteristici au afecțiuni cu severitate ridicată:

Simptome: Încărcare și intensitate ridicată

Funcție: Invaliditate, șomaj, interferență cu activitățile vieții zilnice

Modificări: Depresie severă, tulburare bipolară, tulburare axa II, tulburare de stres posttraumatic

Medicamente: Polifarmacie, medicamente opioide, multiple intervenții eșuate

Atitudini maladive: Catastrofizare ridicată, refuzul de a accepta diagnosticul

Scorul Chestionarului de impact al fibromialgiei: 60 sau mai mare.

Fibromialgia pacientului nostru din Cazul 2 ar fi catalogată ca fiind severă.

Managementul multifațetat

Pacienții cu fibromialgie sunt un grup eterogen, iar sindromul nu se pretează la o singură strategie de management. 54 Au fost publicate mai multe ghiduri pentru gestionarea fibromialgiei. 55-57 Thieme et al 58 au analizat ghidurile existente și puterea recomandărilor acestora. În unanimitate, ghidurile favorizează puternic exercițiile fizice, iar majoritatea favorizează, de asemenea, puternic terapia cognitiv-comportamentală. Majoritatea favorizează tratamentul cu amitriptilină și duloxetină; recomandările pentru alte antidepresive variază. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, medicamentele opioide și benzodiazepinele nu sunt recomandate.

Oferim o clinică lunară de o zi pentru pacienți și membrii familiei pentru a oferi educație despre fibromialgie, a discuta despre importanța exercițiilor fizice, a consilia cu privire la răspunsurile dezadaptative și a demonstra tehnici de mindfulness. Ne concentrăm asupra funcției mai degrabă decât asupra durerii. Intervenții interactive online bazate pe tehnici comportamentale cognitive, cum ar fiFibroGuide: A Symptom Management Program for the People Living with Fibromyalgia , dezvoltat la Universitatea din Michigan, s-au dovedit utile. 59

Recomandări

Pentru majoritatea pacienților, nu vă concentrați pe reducerea durerii, deoarece aceasta este ineficientă. În schimb, vizați factorii reversibili, de exemplu, starea de spirit, somnul, starea de exercițiu, factorii de stres și atitudinile dezadaptative față de durere. Combinațiile posibile de tratament includ:

  • Un inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei (de exemplu, duloxetină)
  • Un antidepresiv triciclic în doză mică la culcare (de exemplu, amitriptilină)
  • Un gabapentinoid (pregabalină sau gabapentin).

Dacă un medicament din cadrul unei clase nu funcționează, opriți-l și încercați altul, mai degrabă decât să adăugați altele.

Tratați fibromialgia ușoară până la moderată cu intervenții multidisciplinare, cu sau fără medicamente cu acțiune centrală. Tratați fibromialgia severă cu intervenții psihiatrice sau psihologice mai intensive, îngrijire multidisciplinară și medicamente care vizează comorbiditățile. Oferiți tuturor pacienților educație și sfaturi cu privire la exercițiile fizice.

Rețineți testele de laborator și studiile imagistice la un nivel minim: o numărătoare completă a celulelor sanguine cu diferențial, un panel metabolic complet, hormonul de stimulare a tiroidei, proteina C reactivă și viteza de sedimentare Westergren. Nu testați pentru ANA decât dacă pacientul are caracteristici obiective care sugerează LES.

Dr. Gota face parte din personalul Departamentului de boli reumatologice și imunologice.

Acest articol a apărut inițial în Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

  1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivarea și validarea criteriilor de clasificare Systemic Lupus International Collaborating Clinics pentru lupusul eritematos sistemic. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
  2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
  3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromialgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
  4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
  5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
  6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risk factors for ANA positivity in healthy persons. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
  7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Persoanele sănătoase pozitive la autoanticorpi prezintă profiluri imune unice care pot regla autoimunitatea. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
  8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Dezvoltarea de autoanticorpi înainte de debutul clinic al lupusului eritematos sistemic. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
  9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Modelul testului anticorpilor antinucleari-HEp 2 este un parametru critic pentru discriminarea indivizilor sănătoși cu anticorpi antinucleari pozitivi și a pacienților cu boli autoimune. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
  10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat to target în fibromialgie: deschiderea dialogului. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
  11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Factori de prognostic pentru dezvoltarea fibromialgiei la femeile cu dureri musculo-scheletice auto-raportate. Un studiu prospectiv. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
  12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
  13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
  14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
  15. Corruble E, Guelfi JD. Plângeri de durere la pacienții internați deprimați. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
  16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. Impactul simptomelor depresive și bipolare asupra statutului socio-economic, a simptomelor de bază, a funcției și a severității fibromialgiei. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
  17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. O comparație a simptomelor fibromialgiei la pacienții cu stiluri de echilibru al afectului sănătos versus depresiv, scăzut și reactiv. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
  18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
  19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depresia și fibromialgia: tratament și costuri atunci când sunt diagnosticate separat sau concomitent. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
  20. Choy EH. Rolul somnului în durere și fibromialgie. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
  21. Mork PJ, Nilsen TI. Probleme de somn și riscul de fibromialgie: date longitudinale ale unei populații feminine adulte din Norvegia. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
  22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
  23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effects of sleep restriction and exercise deprivation on somatic symptoms and mood in healthy adults. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
  24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Oxibatul de sodiu ameliorează durerea și îmbunătățește funcția în sindromul fibromialgiei: un studiu clinic multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
  25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Terapia cu oxibat de sodiu oferă o îmbunătățire multidimensională în fibromialgie: rezultatele unui studiu internațional de fază 3. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
  26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabalina îmbunătățește tulburările de somn legate de fibromialgie. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
  27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effects of bedtime very low dose cyclobenzaprine on symptoms and sleep physiology in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomized placebo-controlled study. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
  28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analiză: melatonina pentru tratamentul tulburărilor primare de somn. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
  29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
  30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
  31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Durerea, catastrofizarea și depresia în bolile reumatice. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
  32. Sullivan MJL. Scala de catastrofizare a durerii. Manual de utilizare. Universitatea McGill, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Accesat la 10 aprilie 2018.
  33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
  34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
  35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. Efectele exercițiilor fizice și ale educației, individuale sau combinate, la femeile cu fibromialgie. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
  36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Exerciții de grup, educație și autogestionare combinată la femeile cu fibromialgie: un studiu randomizat. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
  37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label „fibromyalgia” alter change health care status, function, and health service utilization? O comparație prospectivă, în cadrul unui grup, într-o cohortă comunitară de adulți cu dureri cronice generalizate. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
  38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
  39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Efectele terapiei cognitiv-comportamentale asupra conectivității cerebrale care susține catastrofizarea în fibromialgie. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
  40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Modificările în catastrofizarea durerii prezic schimbări ulterioare în raportul clinic și experimental al durerii fibromialgiei: analize de panou încrucișate ale catastrofizării dispoziționale și situaționale. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
  41. Vierck CJ. O abordare bazată pe mecanism pentru prevenirea și terapia fibromialgiei. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
  42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Increased interstitial concentrations of glutamate and pyruvate in vastus lateralis of women with fibromyalgia syndrome are normalized after exercise intervention-a case-control study. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
  43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Nivelurile de autoevaluare a funcției fizice ale femeilor cu fibromialgie: un studiu național. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
  44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Eficacitatea și eficacitatea exercițiilor fizice asupra punctelor sensibile la adulții cu fibromialgie: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
  45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effects of physical exercise on serum levels of serum serotonin and its metabolite in fibromyalgia: a randomized pilot study. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
  46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
  47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.10.1002/14651858.CD010884
  48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Association of physical fitness with pain in women with fibromyalgia: the al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
  49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Eficacitatea diferitelor tipuri de exerciții aerobice în sindromul fibromialgiei: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
  50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Unraveling fibromialgia-steps towards individualized management. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
  51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalizarea conectivității funcționale aberante în stare de repaus la pacienții cu fibromialgie în urma unei terapii cu exerciții fizice de trei luni. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
  52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. The effect of exercise training on resting concentrations of peripheral brain-derived neurotrophic factor (BDNF): a meta-analysis. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
  53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Managementul sindromului fibromialgic în 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
  54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
  55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
  56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
  57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
  58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Orientări bazate pe dovezi privind tratamentul pacienților cu fibromialgie: sunt ele coerente și dacă nu, de ce nu? Au fost trecute cu vederea tratamentele psihologice eficiente? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
  59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Managementul îmbunătățit prin internet al fibromialgiei: un studiu controlat randomizat. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Share

    centralized pain syndrome fibromyalgia managing fybromyalgia

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.