Cancerul vezicii urinare

Recunoașterea precoce a tumorilor vezicale este asociată cu un prognostic mai bun. Un program educațional conceput pentru populația generală și pentru medicii de îngrijire primară este crucial pentru a promova diagnosticul precoce, inclusiv screeningul la pacienții asimptomatici cu vârsta peste 45 de ani.

Din moment ce majoritatea carcinoamelor sunt asociate cu hematurie, cancerul vezical trebuie exclus ca și cauză a acestui simptom. În unele cazuri, o tumoră vezicală a fost identificată prin examinarea cu ultrasunete a rinichilor și a vezicii urinare. În mod similar, urografia cu contrast intravenos a fost utilizată pentru a diagnostica carcinomul vezical. O tomografie computerizată (CT) poate evidenția tumora.

Cu toate acestea, examenul cistoscopic cu biopsii profunde ale zonelor alterate este esențial pentru a pune diagnosticul și a urmări evoluția cancerului de vezică urinară. Citologia urinei este un test efectuat de obicei înainte de cistoscopie și biopsie, care colorează suprafața celulelor din urină și detectează la microscop celulele maligne, cu o sensibilitate de aproximativ 80-90%. Pentru tumorile bine diferențiate, șansele de descoperire a celulelor canceroase sunt de obicei nesatisfăcătoare.

Au devenit recent disponibili markeri tumorali, care au o sensibilitate superioară urocitologiei tradiționale, dar o specificitate mai mică. Prin urmare, acestea pot îmbunătăți probabilitatea de a detecta boala într-un stadiu incipient.

Diagnosticul definitoriu se face la rezecția tumorii, ca parte a unei examinări histologice. După diagnosticare, este indicată o căutare a metastazelor. Carcinoamele vezicii urinare se răspândesc prin fluxul sanguin cel mai frecvent la plămâni, ficat și schelet. Se recomandă o tomografie computerizată a pelvisului, mărită pentru ganglionii limfatici, precum și o ecografie hepatică, o examinare cu raze X toracice pentru metastaze pulmonare și osoase.

Examinare fizicăEdit

Se recomandă examinarea fizică, inclusiv examinarea rectală digitală și palparea pelviană bimanuală, atunci când se detectează hematurie. Cu toate acestea, 85% dintre pacienții cu cancer de vezică urinară prezintă inițial o tumoră superficială, nepalpabilă. Cu toate acestea, examinarea fizică și istoricul, inclusiv verificarea semnelor de boală, cum ar fi masele sau orice altceva care pare anormal, precum și istoricul medical al bolilor și tratamentelor anterioare ale pacientului, joacă un rol important în diagnosticarea cancerului de vezică urinară și în excluderea altor patologii concomitente.

Teste imagisticeEdit

Urografie intravenoasăEdit

Tumorile mari pot fi observate ca defecte de umplere a vezicii urinare sau ca o asimetrie în expansiunea pereților vezicii urinare în timpul umplerii în cazul tumorilor invazive. Urografia intravenoasă se efectuează, de asemenea, pentru a detecta defectele de umplere la nivelul caliciilor, pelvisului renal și ureterelor și hidronefroza care pot indica prezența cancerului urotelial sau invazia mușchilor vezicii urinare la nivelul meatului ureteral. Necesitatea urografiei intravenoase de rutină ca metodă de diagnostic inițial este pusă sub semnul întrebării din cauza incidenței scăzute a obținerii unor rezultate semnificative cu această tehnică.

UltrasonografieEdit

Ultrasonografia este din ce în ce mai mult utilizată ca un test inițial de imagistică a tractului urinar, nu numai pentru că evită utilizarea agenților de contrast intravenos la care unii pacienți pot fi alergici, dar și pentru că transductoarele devin mai sensibile și permit o imagistică îmbunătățită a tractului urinar superior și a vezicii urinare. Ecografia abdominală permite să se distingă masele renale, hidronefroza și să se vizualizeze defectele de umplere intraluminală a vezicii urinare. Combinată cu radiografia abdominală simplă, ecografia poate fi mai precisă în elucidarea cauzei hematuriei decât urografia intravenoasă și se dovedește a fi mai potrivită pentru detectarea tumorilor vezicale.

Tomografia axială computerizatăEdit

Tomografia axială computerizată CT face parte din evaluarea tumorilor vezicale invazive și din evaluarea metastazelor ganglionare pelviene și abdominale. Este utilă în prezicerea extinderii locale a bolii prin vizualizarea țesutului perivesical, care poate fi anormal din cauza proceselor inflamatorii cauzate de rezecțiile transuretrale anterioare și poate duce la un stadiu avansat. CT permite evaluarea măririi ganglionilor limfatici, dar nu oferă informații cu privire la aspectul microscopic al bolii. Prin urmare, sensibilitatea în detectarea metastazelor ganglionare este scăzută. Pe această bază, utilitatea majoră a CT este limitată la detectarea adenomegaliei și a posibilelor metastaze hepatice.

Scintigrafie osoasăEdit

Semnificația clinică a efectuării unei scintigrafii osoase de rutină înainte de cistectomia radicală în cazul tumorilor vezicale infiltrante este discutabilă, cu excepția cazului în prezența unui nivel ridicat al fosfatazei alcaline sau la pacienții care prezintă dureri osoase.

Teste de urinăEdit

Ar trebui să se obțină o cultură de urină și un sediment urinar pentru a exclude alte patologii, cum ar fi infecția tractului urinar. Vizualizarea celulelor maligne în urină este foarte utilă în prezența unui carcinom malign de grad înalt in situ. Probele pentru citologie trebuie să fie obținute atunci când pacientul este bine hidratat pentru a optimiza vizualizarea celulelor canceroase. Probele de urină pentru citologie nu trebuie să fie obținute din prima urină de dimineață. Chiar dacă studiile imagistice ale tractului urinar superior sau ale vezicii urinare sunt negative, rezultatele pozitive ale citologiei urinare pot indica o sursă de cancer în orice locație din tractul urinar, în calicile renale, de-a lungul ureterelor, în vezica urinară și în uretră.

Mai mult, o citologie urinară negativă nu exclude neapărat prezența unui cancer vezical de grad scăzut. Interpretarea citologică poate fi problematică din cauza unei colecții scăzute de celule, atipiei, modificărilor degenerative și modificărilor terapeutice care contribuie la creșterea dificultăților. Aceste argumente încurajează investigarea unor teste de urină mai fiabile pentru detectarea cancerelor uroteliale.

Noi teste pentru a înlocui citologiaEdit

Multe studii au fost efectuate pentru a evalua markerii urinari. Testele pentru antigenul vezical, produsele de degradare a fibrinei NMP22 (Nuclear Matrix Protein) și altele sunt disponibile în comerț. Multe dintre aceste teste au o sensibilitate mai mare în detectarea cancerului de vezică urinară, dar specificitatea este mult mai mică. Prin urmare, falsurile pozitive pot duce la teste imagistice sau biopsii vezicale inutile. Prin urmare, nu este clar dacă aceste teste oferă informații suplimentare cu ajutorul cărora se pot lua decizii utile privind tratamentul și prognosticul pentru tumorile superficiale ale vezicii urinare, în absența unor date din studii prospective multicentrice. Combinarea acestor noi markeri poate optimiza performanța lor, aducând avantajele unui test pentru a corecta dezavantajele celuilalt. Până când vor fi disponibile date concludente cu privire la beneficiile noilor markeri sau până când vor fi găsiți markeri mai buni, citologia urinară va rămâne principalul test de depistare a cancerului de vezică urinară.

Cistoscopie și rezecție transuretrală (TUR)Edit

Diagnosticul cancerului de vezică urinară depinde, în cele din urmă, de examinarea cistoscopică a vezicii urinare și de evaluarea patologică a leziunilor rezecate. Cistoscopia oferă informații cu privire la dimensiunea, localizarea și aspectul tumorii în interiorul vezicii urinare. Aceste observații cistoscopice, pe lângă faptul că sunt descrise în scris, ar trebui să fie desenate pe o schemă sau stocate în format foto sau video. Cistoscopia poate fi efectuată inițial fără anestezie atunci când se evaluează un pacient cu cancer de vezică urinară. În cazul în care cancerul de vezică urinară a fost detectat timpuriu la testele imagistice sau dacă o citologie urinară a fost anterior pozitivă, diagnosticul cistoscopic poate fi omis și pacientul poate fi programat pentru cistoscopie și biopsie sau rezecție tumorală sub anestezie. O porțiune de țesut sau întreaga zonă de interes este îndepărtată și trimisă la laborator pentru analiză. În timp ce pacientul este anesteziat, trebuie efectuată o examinare bimanuală, mai întâi pentru a evalua prezența unei mase palpabile în vezica urinară și, dacă este prezentă, pentru a evalua atașarea acesteia la peretele pelvian. Examenul bimanual poate fi efectuat înainte sau după rezecția transuretrală.

Prezența unei mase palpabile după rezecție implică existența unei tumori extravezicale. Poate fi de un interes deosebit în urmărirea rezultatelor iradierii precistectomiei. RTU pentru cancerul de vezică urinară trebuie efectuată cu conservarea maximă a arhitecturii și a relației dintre tumoră și straturile peretelui vezical. Măsura în care tumora invadează diferitele straturi ale peretelui vezicii urinare a fost întotdeauna folosită inițial pentru a stabili stadiul cancerului de vezică urinară și pentru a determina prognosticul. Pentru evaluarea patologică, componentele mai superficiale ale tumorii ar trebui să fie rezecate separat de componentele mai profunde. Cauterizarea electrică ar trebui să fie utilizată cât mai puțin posibil, pentru a păstra detaliile patologice și pentru a evita artefactele de cauterizare. Specimenele de biopsie din tumoare și din zonele suspecte ar trebui să fie obținute de pe întreaga întindere a bolii. Trebuie efectuate atât biopsii prin puncție la rece pentru a păstra arhitectura histologică, cât și biopsii obținute prin RTU pentru a determina extinderea bolii. Biopsiile aleatorii de mucoasă normală sunt indicate în prezența unei citologii pozitive, chiar și în absența unei tumori sau a oricărei tumori non-papilare. Biopsiile aleatorii la pacienții cu leziuni papilare solitare sunt contraindicate, deoarece nu oferă informații suplimentare și pentru că pot fi periculoase, deoarece leziunile mucoasei pot duce la implantarea de celule tumorale. Biopsiile TUR ale uretrei prostatice sunt indicate în cazul suspiciunii de carcinom in situ al vezicii urinare, din cauza frecvenței ridicate de implicare a uretrei prostatice.

Sumarul testelor minime pentru suspiciunea de cancer de vezică urinarăEdit

1. Examen fizic, inclusiv examenul rectal digital și palparea pelviană.
2. Ecografie renală și vezicală sau urografie intravenoasă.
3. Cistoscopie cu descrierea dimensiunii, localizării și aspectului tumorii.
4. Urinaliză.
5. Rezecție transuretrală cu: biopsii ale diferitelor straturi de țesut, biopsii aleatorii în prezența unei citologii pozitive sau a unei tumori non-papilare și biopsie a uretrei prostatice în caz de suspiciune de Tis.

În cazurile de cancer de vezică urinară care infiltrează stratul muscular și este indicat un tratament radical, trebuie efectuate următoarele:

1. Radiografie toracică.
2. Urografie intravenoasă sau tomografie computerizată abdominopelvică.
3. Ecografie hepatică.
4. Scanare osoasă în prezența simptomelor sau a fosfatazei alcaline crescute.

Scanare osoasă în prezența simptomelor sau a fosfatazei alcaline crescute.