Sfincterul esofagian superior (UES) a mai fost denumit și sfincterul faringian inferior, deoarece este situat la capătul inferior al faringelui și protejează intrarea în esofag. Acesta are două funcții majore: (1) de a împiedica intrarea aerului în esofag în timpul respirației și (2) de a preveni refluxul conținutului esofagian în faringe pentru a proteja aspirația căilor respiratorii. Este cel mai bine recunoscută din punct de vedere funcțional ca o zonă de înaltă presiune care se întinde pe verticală pe o distanță de 3-4 cm. Din punct de vedere anatomic, este situată în spatele cartilajului cricoid, dar se extinde atât deasupra, cât și sub acesta. Chiar dacă este în general acceptat faptul că cricofaringele este un contribuitor major la zona de înaltă presiune a UES, tirofaringele (parte a constrictorului faringian inferior) și esofagul cervical contribuie, de asemenea, la aceasta în extensiile sale proximală și, respectiv, distală. În același timp, studiile de presiune și de imagistică fluoroscopică arată că presiunea maximă a zonei de înaltă presiune a UES este situată deasupra mușchiului cricofaringian (figura 6). Mai mult, cricofaringele are o lățime de numai 1 cm, dar zona de presiune UES are o lungime de 3-4 cm. În consecință, este necesară o incizie chirurgicală de 5-6 în lungime , care se întinde peste constrictorul faringian inferior, cricofaringeul și mușchiul esofagian cervical, pentru a ablaționa complet presiunea UES (așa cum este măsurată de senzorul Sleeve la om). Fibrele tirofaringelui sunt plasate oblic (pars obliques) și ale cricofaringelui orizontal (pars profundus) pentru a forma UES (figura 7). Fibrele musculare ale cricofaringelui au atât fibre de tip lent (oxidativ), cât și de tip rapid (glicolitic), chiar dacă predomină cele lente . Cel mai probabil, fibrele lente contribuie la contracțiile tonice și fibrele rapide la contracțiile fazice care sunt implicate în contracțiile reflexe rapide ale zonei de înaltă presiune a UES. Patruzeci la sută din masa musculară este contribuită de colagenul și țesutul elastic (țesutul endomisial) , și se consideră că UES este destul de compliantă din punct de vedere funcțional, chiar dacă cartilajul cricoidian noncompliant îi formează extensia anterioară. Cricofaringele își are originea în cartilajul cricoid, face o buclă în jurul faringelui în formă de C sau „în formă de potcoavă de cal” și se inserează înapoi în cartilajul cricoid (mușchi unic care are originea și inserția în aceeași structură). Majoritatea mușchilor scheletici generează forța maximă la ceea ce se numește lungimea optimă a mușchiului. Cu toate acestea, lungimea operațională in vivo a mușchiului UES este semnificativ mai scurtă decât lungimea sa optimă (de 1,7 ori) . Ca urmare, cu cât este mai mare diametrul sondei de manometrie, cu atât este mai mare presiunea UES măsurată. Fusurile musculare sunt absente din mușchiul UES, dar structura de tip Golgi-tendon, prin care neuronii motori pot monitoriza tonusul muscular, este prezentă .
FIGURA 6
Date compilate din trei studii diferite ale poziției UEHPZ în raport cu mușchii faringieni individuali, bazate pe studii manometrice și videofluoroscopice combinate. Rețineți că presiunile de vârf ale UEHPZ la oameni în repaus cu capul (continuare…)
FIGURA 7
Traiectoria UES cu înghițire și eructație. Cercurile deschise indică deschiderea UES observată prin videofluoroscopie. Deși mișcarea osului hioid în timpul deglutiției a fost invariabil în sus, înainte și în sens invers acelor de ceasornic, mișcarea sa în timpul eructației a fost în principal anterioară (continuare…)
UES este inervat de nervii glosofaringian, ramuri ale vagului, ansa cervicală și simpatic (din ganglionul cervical). Nervul vag, prin ramurile sale faringiană, laringiană superioară și laringiană recurentă, este nervul motor principal al UES. Toți acești nervi formează un plex faringian înainte de a pătrunde în fibrele musculare. Corpurile celulelor nervoase ale fibrelor eferente vagale sunt localizate în nucleul ambiguu. Nu este clar dacă există structuri speciale care să formeze terminația nervilor senzitivi în aceste regiuni, nervii aferenți se deplasează către celulele ganglionare nodoase și jugulare și de acolo merg mai departe către nucleul tractus solitaries (NTS), care, la rândul său, comunică prin formațiunea reticulară a trunchiului cerebral sau direct către neuronii motori din nucleul ambiguus. Nervii simpatici alimentează glanda mucoasă și vasele de sânge din regiune și, probabil, transportă unele informații senzoriale. Acetilcolina, care acționează prin intermediul receptorilor nicotinici localizați pe placa nervoasă motorie, este principalul neurotransmițător al mușchilor UES. Cu toate acestea, alte neuropeptide, peptida legată de gena calcitoninei, neuropeptida Y, substanța P, polipeptida intestinală vasoactivă și galanina sunt prezente în regiune, funcția lor fiind probabil legată de controlul fluxului sanguin .
Presiunea UES este distribuită predominant în direcțiile antero-posterioare; presiunile laterale sunt de aproximativ 33% din cele antero-posterioare. În plus față de asimetria circumferențială, există și asimetrie axială a presiunii UES. Presiunea anterioară de vârf este localizată mai cranial decât presiunea posterioară de vârf. Laringectomia scade asimetria presiunii UES . Intervalul normal al presiunii UES este destul de mare, 30-200 mm Hg (manometrie cu orificiu lateral sau transductor cu stare solidă) și 30-110 mm Hg (senzor cu manșon). Prin urmare, măsurarea presiunii în repaus nu este un parametru util în studiile clinice. Presiunea UES este extrem de labilă; este mai mare în cazul tehnicii de măsurare a presiunii prin tragere rapidă decât în cazul tehnicii de măsurare a presiunii prin tragere staționară, scade odată cu scăderea în stare de veghe și aproape dispare odată cu somnul și anestezia. Stresul psihologic și anxietatea cresc, de asemenea, presiunea UES în mod semnificativ, iar odată cu îmbătrânirea, există o scădere a presiunii UES și a complianței acesteia . Inspirația și fonația cresc presiunea UES . Un număr de reflexe de protecție aerodigestivă sunt operaționale în UES. (1) Reflexul faringoglotal, care face parte din reflexul faringian și are ca rezultat creșterea presiunii UES la stimularea faringiană. Acesta poate fi declanșat prin injectarea unor cantități mici de apă chiar deasupra UES . (2) Reflexele esofago-UES pot fi fie excitatorii, fie inhibitorii. Distensia esofagului cu un balon sau cu aer determină contracția reflexă a UES (distensia proximală mai mare decât cea distală). Injectarea rapidă cu aer sau cu un balon cilindric lung provoacă relaxarea UES, care este importantă în eructație . Se pare că rapiditatea schimbării presiunii în esofag asociată cu refluxul gastroesofagian este principalul factor determinant dacă UES se relaxează sau se contractă ca răspuns la distensia esofagului. Refluxul de aer în esofag, în special în poziție verticală, este asociat cu relaxarea UES. Pe de altă parte, refluxul de lichid, asociat cu o creștere lentă a presiunii esofagiene, induce contracția reflexă a UES . Același lucru poate fi valabil pentru regurgitare și vărsături, unde presiunea crește destul de rapid în esofag pentru a provoca relaxarea UES. Descoperirile în ceea ce privește efectul acidului din esofag asupra UES au furnizat rezultate contradictorii ; chiar dacă ultimul cuvânt este că nu are un efect semnificativ .
Relaxarea indusă de înghițitură a UES durează 0,32-0,5 secunde, în funcție de volumul bolusului, direct legată de volumul bolusului . Două evenimente distincte sunt responsabile pentru relaxarea indusă de deglutiție a UES: (1) încetarea descărcărilor tonice ale neuronilor motori din nucleul ambiguus și (2) ridicarea anterioară și superioară a hioidului, a cricoidelor și a UES prin contracția mușchilor suprahioidieni. Încetarea descărcărilor neuronilor motori cauzează relaxarea UES, care este observată ca o încetare a activității EMG în mușchii cricofaringian și tirofaringian. O presiune reziduală a UES de 10-15 mm Hg , după încetarea activității EMG în acești mușchi, se datorează proprietăților vâscoelastice ale mușchilor și structurilor înconjurătoare. Presiunea reziduală a UES este eliminată printr-o întindere puternică superioară (2,5 cm) și anterioară (0,75 cm) exercitată asupra UES prin contracția mușchilor suprahioidieni (geniohioidian și miohioidian), ceea ce duce la deschiderea UES. Amploarea deschiderii UES este legată de volumul bolusului și de presiunea bolusului. UES în timpul unei înghițituri este descrisă ca fiind o apucătoare, deoarece urcă pentru a apuca bolusul și apoi coboară cu el. Terapia fizică utilizată pentru întărirea mușchilor suprahioidieni (manevra Mendelsohn) îmbunătățește funcția de relaxare și deschidere a UES la pacienții cu disfagie legată de disfuncția de relaxare și deschidere a UES . Relaxarea și deschiderea UES are loc, de asemenea, în timpul eructației, dar traiectoria de mișcare a cartilajului cricoid și a UES este diferită de cea de la înghițire. În cazul eructației, UES se mișcă mai ales în direcția anterioară (nu în direcția orală) legată de contracția mușchilor infrahioidieni (figura 7), sugerând că un set diferit de mușchi este activat în timpul acestor două evenimente.
.