Buffer pentru dializă
Bicarbonatul este acum principalul buffer utilizat în dializă. Producerea dializatului de bicarbonat necesită un sistem special conceput care amestecă un concentrat de bicarbonat și un concentrat de acid cu apă purificată. Concentratul acid conține o cantitate mică de acid lactic sau acetic și tot calciul și magneziul. Excluderea acestor cationi din concentratul de bicarbonat previne precipitarea magneziului și a carbonatului de calciu care, în caz contrar, ar avea loc în condițiile unei concentrații ridicate de bicarbonat. În timpul procedurii de amestecare, acidul din concentratul de acid va reacționa cu o cantitate echimolară de bicarbonat pentru a genera acid carbonic și dioxid de carbon. Generarea de dioxid de carbon face ca pH-ul soluției finale să scadă la aproximativ 7,0-7,4. Acest pH mai acid, precum și concentrațiile mai mici de calciu și magneziu din amestecul final permit ca acești ioni să rămână în soluție. Concentrația finală de bicarbonat în dializat este în general fixată în intervalul 33-38 mmol/L.
Utilizarea unui dializat cu bicarbonat este asociată cu o serie de complicații potențiale. Concentratul de bicarbonat lichid poate fi responsabil pentru contaminarea microbiană a dializatului final în mare parte pentru că concentratul de bicarbonat este un mediu excelent de creștere bacteriană. Această complicație poate fi minimizată printr-un timp scurt de depozitare, precum și prin filtrarea concentratului în timpul procedurii de producție. Utilizarea unui cartuș de bicarbonat poate minimiza și mai mult această complicație. Acest dispozitiv permite producerea on-line a concentratului de bicarbonat prin trecerea apei printr-o coloană care conține bicarbonat sub formă de pulbere. Concentratul este produs și dozat imediat înainte de a fi amestecat cu concentratul de acid. Hipoxemia poate apărea în timpul dializei cu bicarbonat atunci când se utilizează concentrații mari de bicarbonat. Această complicație pare să fie rezultatul unei ventilații suprimate secundare creșterii pH-ului și a concentrației serice de bicarbonat. În plus, niveluri excesiv de ridicate de bicarbonat în dializat pot avea ca rezultat o alcaloză metabolică acută care provoacă confuzie mentală, letargie, slăbiciune și crampe.
Factorii care determină necesarul de bicarbonat la pacienții hemodializați includ producția de acid în timpul perioadei interdialitice, eliminarea anionilor organici în timpul procedurii de hemodializă și deficitul de tampon al organismului. Deoarece este probabil ca acești factori să varieze de la un pacient la altul, există un interes din ce în ce mai mare pentru individualizarea concentrației de bicarbonat din dializat (tabelul 12.3). Nivelul optim de bicarbonat de dializat ar fi o concentrație suficient de scăzută pentru a preveni o alcaloză semnificativă în perioada postdialitică și totuși suficient de ridicată pentru a preveni acidoza predialitică.
Un nivel scăzut de bicarbonat seric predialitic poate contribui la irosirea proteino-energetică și la deplasări electrolitice intradialitice mai mari, conducând astfel la o mortalitate mai mare. O concentrație mai mare de bicarbonat de dializă a fost asociată cu îmbunătățirea markerilor nutriționali, a metabolismului osos, precum și a stabilității hemodinamice. O publicație recentă a Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) a constatat că o concentrație ridicată de bicarbonat de dializă poate fi asociată cu o morbiditate și o mortalitate crescute, probabil prin efecte adverse legate de alcaloza metabolică postdializă; cu toate acestea, o relație de cauzalitate nu a putut fi dovedită, având în vedere designul observațional al studiului.
Pregătirea bicarbonatului de dializă este cel mai bine adaptată la starea acido-bazică individuală a pacientului. Menținerea unei concentrații de CO2 total înainte de dializă de cel puțin 23 mEq/L este un obiectiv rezonabil. Acest obiectiv poate fi atins la majoritatea pacienților prin ajustarea individuală a concentrației de bicarbonat de dializă. Înlocuirea acidului citric cu acid acetic în concentratul acid este, de asemenea, eficientă în îmbunătățirea acidozei pacienților dializați cronici. Dializații cu acid citric sunt asociați cu o doză mai mare de dializă administrată, un efect care se presupune că se datorează îmbunătățirii permeabilității membranare ca urmare a efectului anticoagulant local al citratului. Îmbunătățirea permeabilității membranare cu un flux difuziv mai mare de bicarbonat din dializat în sânge sau metabolizarea citratului în bicarbonat în ficat și mușchi sunt cele mai probabile explicații pentru îmbunătățirea concentrației de bicarbonat.
Concentrația de bicarbonat utilizată în majoritatea centrelor de dializă este stabilită la 35 mmol/L și este rareori ajustată. Având în vedere dovezile că corectarea acidozei cronice este benefică din punct de vedere clinic, ar trebui să se ia în considerare ajustarea concentrației de bicarbonat cu scopul de a menține concentrația tCO2 predializă de 23 mEq/L. La unii pacienți, va fi necesară o terapie suplimentară cu bicarbonat oral pentru atingerea acestui obiectiv. Înlocuirea acidului acetic cu acid citric în concentratul de acid este, de asemenea, un element de luat în considerare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica concentrația optimă de bicarbonat la care pacienții hemodializați înregistrează cele mai mici rate de rezultate clinice adverse.
.