Proiectul Biden-Harris privind asistența medicală oferă un plan de opțiune publică pentru persoanele neasigurate și pentru cei care îl preferă în locul alternativelor la care sunt eligibili. Susținem cu tărie caracteristicile și principiile planului de opțiune publică Biden-Harris de extindere a acoperirii de asigurări, dar considerăm că acesta nu ar trebui să se bazeze pe modelul tradițional de plată contra cost pentru servicii. Știm din experiența îndelungată că plata în funcție de serviciu promovează mai multe îngrijiri, dar nu promovează, nu susține, nu recunoaște și nu recompensează îngrijiri mai bune.
Sistemul de sănătate din SUA are nevoie de o abordare de plată care promovează, susține, măsoară și recompensează îngrijiri mai bune care se îmbunătățesc continuu. Trebuie să plătim furnizorilor, rețelelor de furnizori și sistemelor de îngrijire o sumă de bani în avans pentru a menține oamenii sănătoși. Trebuie să plătim furnizorilor, ca echipe, o sumă prestabilită, ajustată în funcție de risc, pe persoană și pe lună, care să ofere spitalelor și organizațiilor de medici un flux de venituri previzibil și stimulente pentru îmbunătățirea continuă a îngrijirii. Noi numim acest lucru Planul pentru o mai bună îngrijire. Acesta se bazează pe succesul, pe abordările de îmbunătățire a îngrijirii și pe nivelurile ridicate de loialitate și satisfacție a clienților din actualul program Medicare Advantage (MA). Discutăm beneficiile Planului pentru o mai bună îngrijire, menționăm dovezile privind capacitatea sa de a oferi o calitate mai bună a îngrijirii la un cost mai mic în comparație cu modelele bazate pe plata pentru servicii și evidențiem câteva probleme asociate cu punerea sa în aplicare.
Avantajele majore ale Planului pentru o mai bună îngrijire
Planul pentru o mai bună îngrijire ar oferi următoarele avantaje majore față de orice propunere de acoperire bazată pe plata pentru servicii:
- Incentive pentru furnizarea unei îngrijiri bazate pe dovezi în continuă îmbunătățire, cu accent pe prevenție;
- Incentive pentru inovare în vederea dezvoltării de noi modele de îngrijire; și,
- Flux de numerar și previzibilitate a veniturilor în avans pentru furnizori, într-o perioadă în care COVID-19 și alte evenimente similare amenință grav viabilitatea financiară a multor furnizori.
Plătirea în avans a unei sume per membru pe lună, ajustată în funcție de risc, pentru a menține, restabili și îmbunătăți starea de sănătate a persoanelor înscrise angajează motivația inerentă a medicilor și a altor profesioniști din domeniul sănătății de a furniza cele mai bune dovezi actuale și judecata clinică. O astfel de plată creează un „buget de sănătate” pentru ca furnizorii să colaboreze cu pacienții în ceea ce privește prevenirea, încurajarea comportamentelor pentru a-i menține sănătoși și furnizarea de îngrijiri bazate pe dovezi atunci când este necesar. Rezultatul firesc al faptului de a nu fi plătit pentru fiecare „bucată” de îngrijire furnizată este eliminarea vizitelor, testelor, procedurilor, serviciilor și spitalizărilor care nu sunt necesare și care nu aduc valoare adăugată. Scopul abordării mai largi de plată este de a menține pacienții în siguranță, pentru că furnizorii beneficiază financiar atunci când pacienții scapă de prejudicii.
Plata anticipată, ajustată în funcție de risc, pe membru pe lună, pentru îngrijirea unui grup definit de persoane asigurate creează, de asemenea, stimulente pentru inovare și dezvoltarea de noi modele de îngrijire. Atunci când nu mai trebuie să vă faceți griji cu privire la numărul de îngrijiri pe care trebuie să le produceți pentru a fi viabili din punct de vedere financiar, sunteți liberi să reproiectați îngrijirea în moduri care răspund cel mai bine nevoilor pacienților. Printre exemple se numără creșterea numărului de vizite prin telefon și video (telesănătate); utilizarea navigatorilor de pacienți, a managerilor de tranziție a îngrijirii și a asistenților medicali comunitari; adăugarea farmaciștilor ca membri ai echipei de îngrijire pentru a ajuta la respectarea medicației; dezvoltarea de programe spital-casă; și alte inovații conexe. Fiecare dintre aceste inovații produce o îngrijire mai coordonată și mai integrată. Fiecare este îmbunătățită prin utilizarea dosarelor electronice de sănătate pentru a facilita schimbul de informații și cunoștințe între pacienți și furnizori. În prezent, limitările de tip fee-for-service ale plătitorilor și nevoile de flux de numerar ale furnizorilor împiedică acest schimb de informații. Existența unor „bugete de sănătate” inițiale promovează îngrijirea bazată pe tehnologie în echipă, de care pacienții au nevoie. De asemenea, va fi nevoie de îngrijire în echipă bazată pe tehnologie pentru a profita de progresele în materie de inteligență artificială bazate pe baze de date clinice și sociale mari privind factorii determinanți ai sănătății, utilizate pentru a promova sănătatea populației.
Un al treilea avantaj major al opțiunii publice a Planului pentru o mai bună îngrijire este acela că oferă un flux de venituri și un flux de numerar previzibile, în avans, pentru furnizori. Nicăieri nu a fost mai evidentă nevoia unei astfel de predictibilități decât în experiența de a trata cu COVID-19. Pe baza modelului moștenit de zeci de ani al plății în funcție de serviciu, spitalele și organizațiile de medici din întreaga țară au pierdut sute de miliarde de dolari din cauza pandemiei. În schimb, cele care operează cu o bază bugetară negociată în avans și-au menținut în mare parte viabilitatea financiară. Mai mult, acestea au fost capabile să redistribuie resursele către acele zone și pacienți care au cea mai mare nevoie.
Evidențe
Există tot mai multe dovezi că fluxurile de venituri preplătite, ajustate în funcție de risc, pe membru pe lună, au ca rezultat o îngrijire mai bună la un cost mai mic decât plata în funcție de serviciu. Dovezile se bazează pe studii privind experiența planurilor MA și pe experiența centrelor publice Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) și a planurilor comerciale private cu organizațiile de îngrijire responsabilă (ACO) și modelele de plată aferente. Dovezile sugerează că este mai bine să se plătească pentru îngrijirea sănătății „întregii persoane” decât pentru îngrijirea bolii „la bucată”.
Medicare Advantage
Studii recente indică faptul că, în ciuda faptului că au o proporție mai mare de factori de risc clinic și social, beneficiarii MA cu afecțiuni cronice înregistrează o utilizare mai redusă a serviciilor cu costuri ridicate, costuri medii comparabile și rezultate mai bune, în comparație cu beneficiarii Medicare cu plată pentru servicii cu afecțiuni similare. În special, beneficiarii MA cu dublă eligibilitate cu afecțiuni cronice au avut rezultate mai bune pentru pacienți și costuri mai mici în comparație cu beneficiarii cu dublă eligibilitate care beneficiază de servicii cu plată. Costurile din buzunar pentru pacienții MA sunt mai mici decât pentru cei din Medicare tradițional. Pacienții MA care au beneficiat de îngrijire pentru boala renală în stadiu terminal în cadrul Programului pentru nevoi speciale au avut o mortalitate mai mică și o utilizare mai redusă decât un grup comparabil de pacienți care beneficiază de astfel de îngrijire în regim de plată contra cost.
Humana a raportat recent că costurile medicale au fost cu aproape 19 la sută mai mici pentru persoanele în vârstă înscrise în planurile Humana MA care utilizează metode de plată bazate pe valoare cu medicii, în comparație cu cele din Medicare tradițional în regim de plată contra cost. Pacienții din planurile MA au petrecut cu 211.000 mai puține zile de spitalizare în spital și au avut cu 10,3 mai puține vizite la departamentul de urgență decât pacienții comparabili cu plată pentru servicii. Cel mai recent, un studiu asupra pacienților cu diabet zaharat care au primit îngrijiri în cadrul Medicare tradițional comparativ cu planurile MA pe o perioadă de șase ani a constatat că beneficiarii planurilor MA au avut o utilizare anuală mai mică a serviciilor de sănătate, inclusiv cu 22,0 mai puține vizite la furnizorii de servicii medicale și cu 3,4 mai puține vizite în ambulatoriu la spital, fără nicio diferență sau cu o diferență mică în ceea ce privește satisfacția față de îngrijiri sau rezultatele în materie de sănătate. O analiză efectuată de UnitedHealth Group a constatat că costurile MA sunt cu aproximativ 40 % mai mici decât costurile tradiționale ale Medicare fee-for-service. Există puține sau nici o dovadă că aceste rezultate se datorează faptului că planurile MA înscriu sau „selectează” pacienți mai calzi, așa cum s-a întâmplat la începutul programului, când ajustările de risc se bazau doar pe vârsta și sexul pacientului. Ulterior, au fost adăugate ajustări pentru categoriile de diagnostice și de gravitate a afecțiunilor, pe lângă cerințele ca beneficiarii să rămână în planul ales timp de mai multe luni.
Datorită performanței pozitive a planurilor MA menționate mai sus, se așteaptă ca primele MA să scadă cu aproximativ 11 procente în 2021. Calificativele privind experiența clienților/pacienților sunt ridicate, iar numărul de înscrieri se estimează că va crește la aproximativ 27 de milioane de persoane, reprezentând aproape 4 din 10 dintre beneficiarii Medicare. Se pare că mulți americani votează deja cu picioarele pentru o îngrijire mai bună.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACO-urile sunt de acord să ofere îngrijire unui anumit grup de pacienți pentru o sumă de bani fixă prestabilită. În funcție de îndeplinirea criteriilor de calitate a îngrijirii, organizațiile de medici și spitalele participante pot împărți orice economii cu asigurătorul fără a fi responsabile pentru pierderi (numit risc de creștere) sau pot fi, de asemenea, responsabile pentru pierderi (numit risc de scădere).
Consensul studiilor efectuate până în prezent este că ACO-urile au redus cheltuielile Medicare cu 1-2 procente anual, deși o parte din această reducere a fost compensată de bonusurile de economii partajate câștigate de ACO-uri. Cea mai mare parte a reducerii cheltuielilor se datorează reducerii utilizării pacienților internați, reducerii vizitelor la serviciile de urgență, îmbunătățirii îngrijirii preventive și gestionării bolilor cronice. În cadrul celui mai îndelung studiat contract comercial ACO din Massachusetts, s-au înregistrat economii de 11,7 % pe o perioadă de opt ani, cu o îmbunătățire mai mare a măsurilor de calitate a îngrijirii și a rezultatelor în raport cu modelele de plată contra cost.
Participanții la modelul de investiții ACO, care funcționează în principal în zone mici și rurale, primesc fonduri inițiale de la CMS pentru a investi în reproiectarea îngrijirii pentru a-i ajuta să reușească în cadrul plăților fixe. Deși mulți au renunțat la program, cei care au rămas au avut o reducere agregată netă a cheltuielilor totale ale Medicare de 381,5 milioane de dolari în trei ani. În zonele rurale, cheltuielile au fost cu 28 până la 38 de dolari pe beneficiar pe lună mai mici decât în cazul celor care primeau îngrijiri în cadrul sistemului tradițional de plată pentru servicii medicale, fără a se înregistra o scădere a calității îngrijirii.
În cele din urmă, deși nu sunt ACO-uri ca atare, grupurile medicale model delegate din California care funcționează în regim de plată anticipată integrală atât pentru îngrijirea spitalicească, cât și pentru cea medicală, au avut un cost total al îngrijirii semnificativ mai mic și o calitate mai bună a îngrijirii decât cele care funcționează în regim de plată parțială sau integrală pentru servicii medicale.
Punerea în aplicare a Planului pentru o mai bună îngrijire
În ciuda dovezilor din ce în ce mai numeroase în sprijinul plății inițiale a îngrijirii „întregii persoane”, plata fragmentată contra cost a serviciilor rămâne predominantă în întreaga țară. Alegerea de a oferi modelul preplătit al Planului pentru o mai bună îngrijire ca opțiune publică poate accelera foarte mult oportunitatea ca mai mulți americani să primească îngrijiri mai bune pentru mai puțini bani.
Principalul pentru punerea în aplicare a Planului pentru o mai bună îngrijire este negocierea plăților pe membru pe lună între asigurători și organizațiile de furnizori. Bugetele negociate s-ar baza inițial pe ajustările pentru risc din actualele planuri MA. În timp, pot fi încorporate măsuri ale determinanților sociali ai sănătății, cum ar fi cele reprezentate de indicele de deprivare. O parte din fondurile bazate pe indicele de deprivare ar putea fi utilizate pentru extinderea activităților de informare specifice pentru a înscrie și a oferi un acces sporit la asistență medicală pentru populațiile afro-americane, hispanice și latino-americane, indieni nativi americani și alte populații conexe neasigurate și insuficient asigurate. Pe baza experienței cu opțiunea publică în state precum Washington, este posibil ca plățile inițiale pentru spitale în cadrul bugetului general să trebuiască să fie de 1,5 până la 2,0 ori mai mari decât tarifele actuale ale Medicare.
Datele privind costurile, calitatea, siguranța pacienților și experiența pacienților, transparente și uniforme, sunt necesare pentru a promova concurența între asigurătorii Better Care Plan. Pacienții ar trebui să poată raporta în mod direct experiența lor de îngrijire. Datele ar trebui să fie raportate anual către toate părțile interesate – asigurători, organizații de furnizori și publicul larg. Este necesar un set redus de măsuri standardizate și comparabile privind calitatea îngrijirii pentru a minimiza sarcina de raportare pentru furnizori.
Punerea în aplicare a Planului pentru o mai bună îngrijire trebuie să recunoască, de asemenea, nevoile speciale ale Americii rurale. Inițial ar putea fi necesare ajustări la o abordare a bugetului global total pentru a asigura viabilitatea financiară a spitalelor rurale esențiale. Rețelele înguste sau „selective” de furnizori pot, de asemenea, să limiteze accesul la îngrijire și alegerea furnizorilor de către populație în zonele rurale. O abordare pentru a aborda această provocare este de a solicita ca asigurătorii care doresc să ofere opțiunea publică Better Care Plan să trebuiască să demonstreze că rețelele lor sunt adecvate pentru a deservi populația rurală. Extinderea serviciilor în bandă largă și dezvoltarea de parteneriate între spitale din mediul rural și urban pot contribui la creșterea atractivității Better Care Plan pentru locuitorii din mediul rural.
Concluzie
Plătirea serviciilor de sănătate bucată cu bucată în cadrul sistemului de plată pentru servicii a dus la cel mai costisitor sistem de sănătate din lume, cu unele dintre cele mai slabe rezultate în materie de sănătate. Se crede că renumitul epidemiolog britanic Archie Cochrane ar fi spus: „Este mai bine să ai aproximativ dreptate decât să greșești cu precizie”. Crearea unor bugete de sănătate preplătite, ajustate în funcție de risc, pe membru și pe lună, pentru întreaga persoană, reprezintă fundamentul opțiunii publice Better Care Plan. Acesta va pune Statele Unite pe calea aproximativ corectă pentru a îmbunătăți în mod continuu o îngrijire mai bună pentru toți americanii. De asemenea, va contribui la asigurarea faptului că acoperirea universală preconizată în planul Biden-Harris va fi susținută în timp.
Nota autorilor
Gail Wilensky face parte din consiliul de administrație al United Health. Steve M. Shortell face parte din consiliul consultativ al Centene.
.