Discuție
Multe dintre semnele de paralizie a corzilor vocale pe care le apreciem astăzi la studiile CT și RMN au fost descrise pentru prima dată cu ajutorul laringografiei (1-3). Acestea includ atrofia mușchiului tiroaritenoidian, devierea mușchiului aritenoidian, mărirea ventriculului și a sinusului piriform de partea paraliziei și o poziție paramediană a corzii vocale implicate. După cum am stabilit, o caracteristică suplimentară a paraliziei corzilor vocale prin CT și RMN este atrofia mușchiului PCA.
Atrofia mușchilor PCA și tiroartenoidian apare de obicei ca urmare a paraliziei recurente a nervului laringian sau vagal. Atrofia musculară consecutivă unei paralizii nervoase este denumită atrofie de denervare. Atrofia de denervare a fost documentată pe studii CT și RMN în mușchii scheletici, precum și în mușchii capului și gâtului inervați de diverși nervi cranieni, inclusiv nervii trigeminal (V), facial (VII), vag (X), accesoriu spinal (XI) și hipoglosal (XII) (6-8). Criteriile imagistice pentru diagnosticul de atrofie de denervare includ scăderea asimetrică a volumului muscular afectat, infiltrarea grasă a grupului muscular implicat și implicarea mai multor mușchi inervați în mod obișnuit. Dezvoltarea atrofiei de denervare este de obicei atestată pe studiile imagistice la câteva săptămâni de la lezarea nervului (6).
Dezvăluirea atrofiei PCA a fost variabilă în studiul nostru. Toți pacienții noștri au avut paralizie cronică a corzilor vocale cu o durată de 6 luni sau mai mult și, prin urmare, ar fi trebuit să dezvolte atrofia PCA. Am reușit să detectăm fără echivoc atrofia acestui mușchi la 65% dintre pacienți. La un procent suplimentar de 20%, am putut concluziona cu un grad ridicat de probabilitate că atrofia era prezentă. Factorul care a părut să ne limiteze aprecierea atrofiei PCA a fost grăsimea. La pacienții la care atrofia a fost detectată fără echivoc, a fost apreciată o margine curbilinie clară de grăsime între suprafața posterioară a mușchiului PCA și suprafața anterioară a faringelui laringian. Ca atare, volumul mușchiului a putut fi comparat cu ușurință cu cel din partea normală. La pacienții la care a existat o sărăcie sau absența acestei grăsimi, suprafața posterioară a mușchiului PCA nu a putut fi clar separată de suprafața anterioară a faringelui. Având în vedere că cele două sunt de densitate/intensitate similară, atrofia PCA nu a putut fi detectată cu certitudine deplină. Alți factori care ar putea influența potențial detectarea atrofiei PCA includ colimarea secțiunii, dimensiunea pacientului și prezența unei boli degenerative a coloanei cervicale. Nu a fost efectuată o analiză statistică a relației dintre grosimea secțiunii și atrofia PCA, deși, în studiul nostru, părea să existe o variabilitate la fel de mare a tehnicii la pacienții la care atrofia a fost apreciată ca și la cei la care nu a fost apreciată. La pacienții de dimensiuni mari, artefactele de dungă de la umeri ar putea face dificilă distingerea țesuturilor moi posterioare cartilajului cricoid. Osteofitele coloanei cervicale ar putea produce artefacte de întărire a fasciculului, ceea ce ar duce, de asemenea, la vizualizarea suboptimală a mușchiului PCA.
Demonstrarea atrofiei PCA este utilă din punct de vedere clinic. În primul rând, este posibil ca clinicianul și/sau radiologul să nu știe sau să suspecteze că există o paralizie a corzilor vocale, iar celelalte caracteristici imagistice ale paraliziei corzilor vocale pot fi echivoce. De exemplu, ventriculul laringian poate apărea mărit fără paralizie, iar mușchiul tiroaritenoidian poate să nu fie văzut în întregime, ceea ce face dificilă detectarea atrofiei. În aceste circumstanțe, detectarea atrofiei mușchiului PCA ar implica faptul că există o compromitere vagală sau a nervului laringian recurent și, cel mai probabil, o paralizie a corzilor vocale. În al doilea rând, este posibil ca distincția clinică între fixarea și paralizia corzilor vocale să nu fie evidentă. La un pacient care are răgușeală, coarda vocală poate fi fixată și imobilă sau, alternativ, paralizată. Fixarea este cauzată de o interferență mecanică, iar paralizia este cauzată de un compromis neurologic. Fixarea se poate datora infiltrării tumorale a mușchiului tireotenoidian sau unei tumori mari care interferează cu mișcarea corzilor. În mod similar, artrita articulației cricoartenoidiene legată de o intubație traumatică anterioară sau de o boală a țesutului conjunctiv poate face ca cordonul să fie imobilizat. Paralizia poate fi cauzată de leziuni intrinseci ale nervului laringian recurent sau ale nervului vag, de leziuni extrinseci care comprimă și compromit funcția acestor nervi sau de ligatura chirurgicală a oricăruia dintre nervi. Ca atare, o coardă fixă nu ar trebui să fie însoțită de atrofie a mușchiului PCA, iar o coardă paralizată ar trebui să fie însoțită de atrofie.
Alte caracteristici imagistice descrise anterior ale paraliziei corzilor vocale au fost observate cu frecvență variabilă în seria noastră. Poziția paramediană, intermediară sau cadaverică a corzii vocale paralizate, o poziție care este ușor laterală față de linia mediană, a fost evidentă la toți pacienții noștri și are o bază anatomică. Nervul laringian recurent alimentează atât abductorii, cât și adductorii corzii. Astfel, atunci când este compromisă, coarda se află cel mai frecvent între abducție și adducție (9). Atrofia tireotenoidiană a fost, de asemenea, frecvent observată în seria noastră și a fost documentată printr-o scădere a volumului muscular sau infiltrație grasă (1). Deși este frecvent observată, merită să ne amintim că atrofia mușchiului tiroaritenoidian este frecvent o constatare subtilă. Gradul de atrofie este adesea ușor și dificil de apreciat în plan axial, deoarece, frecvent, este posibil să nu se obțină o imagine prin centrul cordului. Un ventricul laringian mărit a fost, de asemenea, un indiciu al atrofiei cordului, deoarece s-a distensat în spațiul creat de scăderea volumului muscular al cordonului adevărat. Prezența uneia sau mai multora dintre aceste constatări este probabil să depindă de durata și gradul de paralizie a nervului laringian recurent.
În schimb, deviația anteromedială a cartilajului aritenoidian nu a fost o constatare atât de constantă. Această poziție este cauzată de rotația anteromedială a mușchiului aritenoidian în paralizia corzilor vocale (1). În seria noastră, această constatare nu a fost evidentă la șase pacienți, trei cu implanturi și injecții ale corzilor vocale și trei la care aritenoizii au fost slab vizualizați, cel mai probabil din cauza unei insuficiențe a osificării. Cu toate acestea, dilatarea sinusului piriform este un rezultat direct al deviației anteromediale a aritenoidului, deoarece cartilajul aritenoid și pliul aripiglotic formează marginea medială a sinusului piriform. Prin urmare, din moment ce dilatarea sinusului piriform a fost observată la toți pacienții, cel mai probabil era prezent un anumit grad de deviere a aritenoidului, deși nu era detectabil prin imagistică.
Experiența noastră cu privire la eficacitatea imagisticii prin CT și RMN în dezvăluirea atrofiei mușchiului cricotiroidian la pacienții cu paralizie a corzilor vocale a fost limitată. Deoarece acest mușchi este inervat de nervul laringian superior, atrofia acestui mușchi ar fi anticipată doar cu leziuni ale nervului vagal proximal. În seria noastră, doar trei pacienți au avut astfel de leziuni și doar la unul dintre ei a fost identificată atrofia acestui mușchi. Identificarea atrofiei mușchiului cricotiroidian poate fi utilă din punct de vedere clinic. La unii pacienți cu răgușeală și presupusă paralizie a corzilor vocale, clinicianul poate fi incapabil să stabilească dacă afecțiunea patologică este proximală (vagală) sau distală (nervul laringian recurent). Teoretic, pacienții cu afecțiuni ale nervului vagal proximal nu ar trebui să prezinte doar răgușeală sau paralizie a corzilor vocale, ci și semne și simptome orofaringiene. Printre acestea se numără devierea uvulară, pierderea reflexului faringian și atrofia palatului moale și a mușchiului constrictor superior. Acești pacienți ar putea avea și alte neuropatii ale nervilor cranieni, și anume, tulburări glossofaringiene (IX), accesorii spinale (XI) și hipoglosse (XII), din cauza traseului lor proximal comun cu nervul vag (10). Cu toate acestea, semnele și simptomele orofaringiene și alte neuropatii craniene pot fi absente sau echivoce. În această situație, identificarea atrofiei cricotiroidiene ar indica o boală proximală, iar absența ei, o boală distală. Cu toate acestea, capacitatea imagisticii de a descrie atrofia acestui mușchi rămâne să fie determinată.
.