Archives of Sports Medicine

Tibial Spine Avulsion Fractures in Adult: Diagnostic și actualitate terapeutică

Fracturile coloanei vertebrale tibiale sunt leziuni rare care apar de obicei la adolescenți, dar rare la adulți, aceasta duce la discontinuitatea ligamentului încrucișat anterior. A făcut obiectul mai multor publicații privind prezentarea sa anatomopatologică și tratamentul său. Clasificarea Meyers și Mac Keever, modificată de Zaricznyj, sunt cele mai utilizate și au permis clasificarea leziunilor în 4 tipuri. Tratamentul fracturilor deplasate necesită reducerea și fixarea chirurgicală pentru a obține o tensiune adecvată în ligamentul încrucișat anterior și pentru a reduce riscul de laxitate, pentru a verifica mai bine integritatea ligamentului încrucișat anterior și pentru a garanta o bună stabilitate a genunchiului și pentru a reduce riscul de laxitate, sunt descrise mai multe tehnici de fixare, de la rafturi și înșurubări până la osteosutură, în prezent, reducerea chirurgicală poate fi efectuată sub artroscopie cu aceleași principii de bază ale osteosintezei ca și artrotomia, dar cu mai multe avantaje și tehnici inovatoare și atractive.

Cuvintele cheie

Arthroscopie

Introducere

Fractura de avulsie a coloanei tibiale este în mod clasic frecventă la adolescenți, dar este din ce în ce mai frecventă la adulți și este reputată ca fiind un accident sportiv (fotbal sau schi) sau rutier . Clasificarea radiologică a lui Meyers și Mac Keever este modificată de o licență de reparare a leziunilor în 4 tipuri. Dacă tipurile I și II se asociază cu un tratament ortopedic, celelalte tipuri sunt reducerea chirurgicală deschisă sau reducerea artroscopică cu osteosinteză solidă .

Principala complicație a acestor fracturi este o lipsă de consolidare sau nonunion și instabilitatea genunchiului. Obiectivul acestui studiu este de a trece în revistă diferitele tehnici de fixare a acestei fracturi și de a compara rezultatele lor.

Evaluare clinică și radiologică

Prezentarea clinică a acestei traume este aceea a unui genunchi dureros cu impotență funcțională care poate fi parțială sau totală. Imagistica standard include radiografii ale genunchiului traumatizat de față și de profil, iar radiografiile laterale sunt în principal cele care sunt deosebit de utile pentru evaluarea gradului de deplasare și a tipului de fractură (figura 1).

Tomografia computerizată (CT) este interesantă pentru a evalua mai bine fractura și gradul de comunicare. IRM, pe de altă parte, este utilă pentru a descrie leziunile concomitente care nu sunt osoase, cum ar fi leziunile meniscale, cartilaginoase sau ligamentare .

Clasificare

Clasificarea radiografică cea mai frecvent utilizată este cea a lui Meyers și Mc Keever și include trei tipuri în funcție de deplasarea fragmentului osos . Ea a fost modificată de Zaricznyj care a descris un al patrulea tip atunci când avulsia este cominutivă . Zifko B și Gaudernak T au adăugat subtipuri la clasificarea Meyers în funcție de mărimea fragmentului (figura 2): Stadiul A pentru fragmente mici și stadiul B pentru fragmente mari. Patru tipuri sunt astfel descrise și subdivizate în subtipurile A sau B în funcție de deplasarea fragmentului:

Tipul I corespunde unei fracturi fără deplasare.

Tipul II determină o ridicare anterioară a coloanei vertebrale în „cioc de rață” cu continuitate a masivului posterior.

Tipul III se caracterizează printr-o ridicare completă a fragmentului cu o soluție de continuitate și uneori o rotație a acestuia.

Tipul IV corespunde unui fragment cominutiv.

Tratament

Managementul fracturilor prin avulsie ale coloanei tibiale la adulți nu este consensual: Depinde de tipul de fractură, de prinderea țesuturilor moi, de leziunile asociate, dar și de experiența chirurgului; tipul I se tratează cu imobilizare gipsată pentru o perioadă de 4 până la 6 săptămâni, tratamentul tipului II este încă controversat, în timp ce tipurile III și IV sunt tratate chirurgical cu reducere anatomică și osteosinteză solidă pentru a asigura încrucișării ligamentelor o tensiune adecvată (figura 3).

Principiile tratamentului chirurgical sunt o educație anatomică a fragmentului deplasat și o bună tensiune a ligamentului încrucișat anterior, o fixare rigidă și stabilă care să permită o reabilitare rapidă, o extensie completă a genunchiului prin eliminarea conflictului datorat fragmentelor deplasate și, în final, evitarea leziunilor cartilaginoase sau meniscale, limitând astfel degradarea articulației.

Tratamentul poate fi efectuat prin fixare internă cu reducere deschisă (ORIF) printr-o artrotomie parapellară sau, din ce în ce mai la modă, prin artroscopie care are avantajul de a trata fractura coloanei tibiale, leziunile meniscale și ligamentare fără a fi agresivă și permițând o recuperare rapidă.

După tratamentul chirurgical, membrul este protejat cu o orteză gipsată la genunchi timp de 6 săptămâni. În cazul tratamentului ortopedic, reabilitarea este începută în general după 6-8 săptămâni de imobilizare, dar după tratamentul chirurgical este începută precoce, la 4 săptămâni .

Discuție

Fracturile de avulsie ale coloanei tibiale sunt leziuni rare la adulți, dar cele mai frecvente la adolescenți din cauza slăbiciunii relative a eminenței tibiale parțial osificate în comparație cu fibrele solide ale ligamentului încrucișat anterior. Ele rezultă în urma unui traumatism direct sau indirect prin mecanism de decelerare în urma unui accident sportiv (fotbal sau schi) sau a unui accident pe drumurile publice .

Poncet a fost primul care a descris aceste tipuri de fracturi în 1895 și abia în 1959 Meyers și McKeever au stabilit o clasificare radiologică a acestor leziuni.

Tipul 1 și tipurile 2 deplasate se tratează ortopedic, în timp ce tipurile 2 deplasate și tipurile 3 și 4 se tratează chirurgical, există mai multe tehnici de reinserție a coloanei tibiale descrise în literatura de specialitate, Zaricznyj a descris fixarea prin racolare în 1977, apoi Caspari și colaboratorii au descris înșurubarea sub control artroscopic în 1980, Bonin, et al. au descris în 2006, încovoierea prin ciorchinere, iar recent Hardy a descris în 2017 o tehnică de sutură prin dublu rând sau „Speed Bridge” .

S-au făcut mai multe studii biomecanice comparative între diferitele metode de fixare, ale căror rezultate sunt foarte controversate. Seon și Park au realizat un studiu clinic comparativ între fixarea prin înșurubare și fixarea prin sutură care a concluzionat că nu există o diferență clinică semnificativă în ceea ce privește rezultatul clinic și stabilitatea, în timp ce Tsukada, et al. au observat o translație anterioară semnificativă în fracturile tratate prin sutură în comparație cu fracturile fixate cu șuruburi, iar studiul biomecanic al lui Bong, et al. a concluzionat că osteosutura a fost semnificativ mai puternică decât înșurubarea, Yudong Gan, et al, la rândul său, a efectuat un studiu comparativ între patru dispozitive de fixare; lacing cu sârmă de oțel, osteosutură cu sârmă nerezorbabilă de tip PDS, înșurubare și, în cele din urmă, întinderea guying (fixare cu sârmă cu bandă de tensiune), care a demonstrat superioritatea tehnicii de guying cu zăbrele în timpul testelor de ciclism, urmată de lacing cu sârmă de oțel, apoi înșurubare și, în cele din urmă, osteosutură cu sârmă PDS .

Alte studii rare nu au constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește tipul de fixare. Fixarea prin șurub reprezintă un risc și riscul de rupere a fragmentului de fractură și de dilatare a fibrelor LCA, pe de altă parte nu este de multe ori posibilă dacă fragmentul este comunicativ, mai multe puncte de fixare sunt atunci necesare prin osteosutura prin tehnica bridge sau sutura cu două rânduri descrisă inițial pentru repararea artroscopică a coapsei rotatorilor.

Fracturile coloanei tibiale au un prognostic excelent; cu toate acestea, pot apărea complicații, și anume rigiditate articulară și pierderea permanentă a extensiei complete în urma unei imobilizări prelungite sau a proeminenței materialului curent cu un dispozitiv de fixare. În plus, neuniunea sau non-unionarea este estimată la 1%, iar laxitatea reziduală este frecventă, din fericire pacienții sunt clinic asimptomatici .

Având în vedere toate cele de mai sus, considerăm că, în afară de tipul I, este discutabil să se pledeze pentru tratamentul chirurgical pentru celelalte tipuri pentru a restabili un bun tonus al ligamentului încrucișat. Mai multe tehnici chirurgicale sunt la dispoziția chirurgilor, noi credem că cea mai bună este cea pe care o stăpânim.

Concluzie

Fracturile de avulsie a spinării tibiale sunt o leziune rară la adult; ele pun o problemă de alegere terapeutică, având în vedere multitudinea de tehnici de fixare. Ele sunt în general de bun prognostic dacă îngrijirea este rapidă și dacă reducerea este anatomică și stabilă, urmată de o reeducare adaptată care să permită reluarea tuturor activităților sportive.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fractura coloanei tibiale la adulți și copii. O analiză a 31 de cazuri. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) O tehnică simplă pentru fixarea prin sutură artroscopică a fracturii deplasate a eminenței intercondilare a tibiei folosind oțeluri chirurgicale pliate. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fractura eminenței intercondilare a tibiei. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Fractură prin avulsie a eminenței tibiale: Tratament prin reducere deschisă și prindere cu știfturi. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Avulsii de tip III ale coloanei tibiale tratate cu reatașare artroscopică cu șurub Acutrak. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Rezultatul clinic al reducerii și suturii artroscopice pentru dislocarea fracturilor acute și cronice ale coloanei vertebrale tibiale. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) Rolul chirurgiei artroscopice în tratamentul fracturilor eminenței intercondilare a tibiei. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Fixarea fracturii eminenței tibiei la adult: Procedură artroscopică utilizând o fixare pliată cu sârmă K-wire. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type ” Speed Bridge ” d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fratures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) O comparație biomecanică a tehnicilor de reparare a fracturii de avulsie a ligamentului încrucișat anterior al tibiei sub sarcină ciclică. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Fixarea prin sutură versus fixare cu șuruburi a fracturilor deplasate ale eminenței tibiale: O comparație biomecanică. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Fixarea cu sârmă cu bandă de tensiune pentru fractura de avulsie a ligamentului încrucișat anterior: Compararea biomecanică a patru tehnici de fixare. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) O fractură a eminenței intercondilare a tibialului tratată prin fixare artroscopică. Arthroscopy 7: 385-388.

.