Rezultatele acestui studiu au arătat că gâtul și crestătura sternală, cele două repere anatomice ale adâncimii de compresie toracică la copii, nu au fost apropiate de o treime din adâncimea de compresie toracică în jumătatea inferioară a sternului. În schimb, la majoritatea subiecților, adâncimea corespunzătoare unei treimi din diametrul toracic AP era situată între cele două repere.
Din 2005, ERC a recomandat o adâncime țintă a CC de o treime din diametrul toracic AP pentru resuscitarea cardio-respiratorie la copii2. În 2010, AHA a recomandat, de asemenea, aceeași adâncime țintă a CC pentru copii1,6. Între timp, mai multe studii au raportat că adâncimea CC recomandată nu este bine realizată. Van Tulder et al. au observat că două treimi dintre salvatorii profesioniști și profani nu au reușit să facă estimări vizuale corecte ale adâncimii CC recomandate pe axa orizontală7. Într-un alt studiu, o treime dintre salvatorii neprofesioniști nu au reușit să atingă adâncimea țintă a CC, chiar și cei din grupul de salvatori profesioniști. Un studiu privind resuscitarea pediatrică a raportat, de asemenea, că 74% dintre salvatorii profesioniști nu au reușit să atingă adâncimea țintă a CC recomandată de orientările pediatrice3. Un studiu multicentric recent a demonstrat o resuscitare de calitate slabă similară în timpul unui stop cardiac pediatric simulat8. Pe baza rezultatelor noastre și a celor ale unui studiu anterior, aplicarea reperelor anatomice ca ajutoare de resuscitare în RCP pediatrică poate crește probabilitatea de a atinge adâncimea țintă a CC. Reperele anatomice prezentate în studiul nostru au fost utilizate în mai multe situații clinice. Am identificat crestătura sternală ca punct de reper prin intermediul cateterizării venoase centrale. În situațiile de resuscitare cardio-respiratorie, crestătura sternală este utilizată pentru a determina locația pentru CC. Mai mult, suntem obișnuiți cu utilizarea gâtului ca reper anatomic, de exemplu, verificarea pulsațiilor arterei carotide în gât, atunci când efectuăm resuscitarea cardio-respiratorie.
Rezultatele prezentului studiu sugerează că nu este rezonabil să se utilizeze cele două repere în mod independent în resuscitarea cardio-respiratorie pediatrică. Adâncimea medie a fiecărui reper a fost diferită de adâncimea medie de o treime AP la jumătatea inferioară a sternului. Mai degrabă, adâncimea medie corespunzătoare punctului median al celor două repere a fost apropiată de o treime din adâncimea AP la jumătatea inferioară a sternului. Astfel, utilizarea doar a gâtului ca punct de reper poate duce la o CC mai profundă decât atunci când se utilizează o treime din adâncimea AP a pieptului. În schimb, atunci când crestătura sternală este utilizată separat, aceasta poate duce la un CC puțin adânc. Într-un studiu recent privind reperele pentru adâncimea CC la adulți, Kim et al. au raportat că crestătura sternală poate fi un reper pentru adâncimea CC și că adâncimea acesteia este apropiată de o pătrime din diametrul toracic AP4. Cu toate acestea, ghidurile pediatrice recomandă o treime din adâncimea AP, care este mai mare decât adâncimea pentru adulți. Din cauza diferenței de mărime în ceea ce privește numărul de fracții, în studiul nostru, care a constat din copii, o treime din adâncimea AP a fost mai adâncă decât adâncimea crestăturii sternale.
Toracele copiilor, cu vârsta cuprinsă între unu și nouă ani, se transformă dintr-o secțiune transversală circulară într-o formă ovoidală, în timp ce volumul toracelui crește rapid într-un model ascendent5. Rata de creștere a volumului toracelui înainte de vârsta de cinci ani este mai mare decât cea ulterioară. Spre deosebire de creșterea toracelui, circumferința gâtului crește treptat până la adolescență9. În Fig. 2, am observat o tendință în locațiile relative corespunzătoare unei treimi din diametrul AP extern la jumătatea inferioară a sternului între gât și crestătura sternală în funcție de mărimea toracelui. Din cauza diferenței în creșterea ontogenetică a gâtului și a toracelui, o treime din adâncimea AP a toracelui ar putea fi aproape de adâncimea gâtului pentru dimensiunile mici ale pieptului și aproape de crestătura sternală pentru dimensiunile mari ale pieptului.
În studiul actual, deși poziția corespunzătoare unei treimi din adâncimea AP a toracelui a fost ușor diferită între cele două repere în funcție de dimensiunea pieptului, abaterea sa de la spațiul dintre cele 2 repere a fost mai mică de 10%. Sutton et al. au raportat recent că o CC profundă a fost asociată cu o supraviețuire crescută la copiii cu vârsta mai mare de un an10. Cu toate acestea, o CC prea adâncă ar putea duce la rănirea pacientului; prin urmare, echilibrarea acestor factori este importantă pentru a obține cel mai bun rezultat11,12,13. Orientările AHA din 2015 au introdus o limită superioară a adâncimii CC pentru adulți, dincolo de care rezultatele ar putea fi negative14,15. În studiul nostru, adâncimile CC dincolo de spațiul dintre cele două repere au fost fie prea puțin adânci, fie prea adânci. Tendințele de dezvoltare la copii și rezultatele acestui studiu sugerează că gâtul poate fi utilizat ca punct de reper pentru limitele superioare pentru a preveni CC mai adânci decât este necesar la copiii de toate vârstele. Dimpotrivă, CC-urile care ajung sub adâncimea crestăturii sternale la toate grupele de vârstă pediatrică vor avea ca rezultat CC-uri foarte puțin adânci. Cu alte cuvinte, crestătura sternală poate fi utilizată ca punct de reper pentru limitările inferioare. În plus, având în vedere că punctul median al celor două repere a fost mai aproape de adâncimea recomandată de ghidurile pediatrice, este probabil ca ambele repere să poată fi utilizate ca indicatori pentru limitele superioare și inferioare. Conform acestor rezultate, spațiul dintre cele două repere poate fi adecvat ca punct de reper anatomic pentru adâncimea CC. Pare rezonabilă utilizarea unei combinații a acestor repere, mai degrabă decât a unui singur reper, pentru a determina adâncimea adecvată a CC.
Recent, dispozitivele de feedback audio-vizual în timp real au fost utilizate pe scară largă în practica clinică și în formare16. Deși numărul de studii care arată rezultate clinice îmbunătățite cu ajutorul unor astfel de dispozitive este limitat, dispozitivele de feedback ar putea contribui la realizarea parametrilor de RCP indicați în ghiduri17. În ceea ce privește adâncimea CC pentru copii, principalele ghiduri, ERC și AHA, recomandă adâncimea fracționată a CC1,2,6. Pentru a aplica această adâncime fracționată a CC în RCP pediatrică, ar trebui să se determine dimensiunea toracică a fiecărui copil în fiecare eveniment de RCP, deoarece dimensiunea poate fi diferită pentru fiecare copil. Chiar dacă se utilizează dispozitive de feedback la copii, trebuie măsurat diametrul AP toracic pentru a individualiza adâncimea CC țintă pentru fiecare copil. În mediul prespitalicesc, unde nu există dispozitive de feedback sau rigle, salvatorul (în special salvatorii neprofesioniști) trebuie să estimeze vizual o treime din diametrul toracic AP. În toate circumstanțele în care nu este disponibil niciun dispozitiv de feedback, sistemele alternative care utilizează repere anatomice pot ajuta la atingerea adâncimii CC recomandate în liniile directoare. Un dispozitiv de feedback poate fi ușor de utilizat atunci când se aplică valoarea absolută a adâncimii de compresie, cum ar fi „4 cm pentru sugari și 5 cm pentru copii, conform indicațiilor din ghidurile AHA „1. Cu toate acestea, valoarea absolută a adâncimii de compresie aplicată pentru copii poate fi prea adâncă pentru copiii mai mici13,15,18. Prin urmare, poate fi utilizat reperul fiziologic inerent.
În studiul de față, diferența medie a adâncimii dintre cele 2 repere a fost de 15,9 mm, care este mai mare decât diferența dintre pragurile superioare și inferioare ale adâncimii CC la adulți, adică 10 mm14,19. Cu toate acestea, dovezile care susțin acest prag în ghidurile pentru adulți sunt insuficiente. În plus, există o lipsă de studii privind limitele superioare pentru copii18. Limita dintre două repere nu poate fi complet distinsă în practica clinică reală, așa cum a fost măsurată prin intermediul imaginii CT în acest studiu. Între timp, reperele anatomice utilizate pentru a determina plasarea mâinii în timpul CC au fost utilizate în practica clinică, dar au fost aduse modificări în mai multe ghiduri1,2,20. Reperele anatomice pentru plasarea mâinii în timpul CC recomandate în cele mai recente ghiduri nu pot fi considerate optime pentru fiecare pacient. Prin urmare, reperele anatomice prezentate în acest studiu pot fi utilizate ca ajutor de resuscitare cardio-respiratorie, folosind doar valorile aproximative, nu cele exacte. În mediul clinic, este dificil să se estimeze vizual amploarea adâncimii de 10 mm decât cea de 15 mm. Gregson et al. au raportat că este dificil să se controleze forța CC în studiile de simulare, în ciuda utilizării dispozitivelor de feedback audio-vizual21. Cu cât spațiul țintă utilizat ca reper este mai îngust, cu atât acesta poate fi mai limitat. Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, niciun studiu nu a abordat acest subiect și importanța sa pentru RCP la copii. Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua constatările prezentului studiu în practica clinică.
Acest studiu are unele limitări. În primul rând, a avut un caracter retrospectiv și observațional și a fost realizat într-un singur centru. Astfel, chiar dacă criteriile de excludere au fost aplicate cu strictețe, există posibilitatea unei distorsiuni de selecție. În al doilea rând, situațiile bazate pe imagini CT nu au fost luate în considerare în timpul situațiilor reale de resuscitare cardio-respiratorie. În al treilea rând, deoarece populația studiată a cuprins pacienți pediatrici, fazele respiratorii nu au fost constante în timpul tomografiei computerizate din cauza dificultății de a le controla respirația. Adâncimea gâtului poate fi constantă între diferitele faze respiratorii. Sternul poate fi relativ fixat superior la nivelul intrării toracice, inclusiv la nivelul crestăturii sternale, mișcându-se predominant în partea inferioară a sternului în timpul respirației4,22. Cu toate acestea, la copii, crestătura sternală poate fi, de asemenea, influențată de respirație, deoarece complianța toracică variază foarte mult odată cu vârsta. În al patrulea rând, deși dimensiunea generală a eșantionului a fost mare, este posibil ca numărul de participanți din fiecare grupă de vârstă să fi fost prea mic. Prin urmare, constatările nu pot fi generalizate. În al cincilea rând, populația studiului nostru a cuprins doar copii coreeni. Graficul național coreean de creștere pentru diametrul peretelui toracic nu a fost încă raportat. De asemenea, nu există date disponibile pentru a compara măsurătorile toracice în raport cu alte grupuri demografice. Cu toate acestea, este posibil ca dimensiunile toracice să difere, având în vedere că înălțimea și greutatea variază între diferitele grupuri naționale și etnice23. Acesta poate fi, de asemenea, motivul pentru care rezultatele acestui studiu nu pot fi generalizate. În cele din urmă, în acest studiu am investigat posibilitatea teoretică de a utiliza repere pentru a ghida adâncimea de compresie, dar rezultatele nu pot susține utilitatea reperelor într-un cadru clinic. Pentru a confirma utilitatea acestora, ar putea fi necesare studii de simulare pe manechin și alte studii empirice care să implice alte grupuri de populație.
În concluzie, crestătura sternală și gâtul sunt repere inadecvate pentru a ghida adâncimea de compresie în resuscitarea cardio-respiratorie pediatrică. Cu toate acestea, adâncimile de CC dincolo de spațiul dintre cele două repere pot fi fie prea superficiale, fie prea adânci. Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina eficacitatea acestora.
.