Când ne confruntăm cu o tomografie computerizată toracică ce evidențiază multiple micronoduli pulmonari (măsurând <3 mm), primul pas este de a determina modelul lor de distribuție: centrilobular, perilimfatic sau aleatoriu. Aceste modele corespund alterărilor anatomice subiacente din cadrul lobulului pulmonar secundar și, prin urmare, ajută la restrângerea diagnosticului diferențial.
Lobulul pulmonar secundar este unitatea anatomică de bază a plămânului și cea mai mică unitate care este înconjurată de septuri de țesut conjunctiv. Lobulul pulmonar secundar măsoară aproximativ 1-2 cm – suficient de mare pentru a fi detectat pe tomografia computerizată în secțiune subțire – și conține căi aeriene, vase și limfatice (figura 2). Bronhiole preterminale și arterele pulmonare însoțitoare trec prin centrul lobulilor pulmonari secundari. Prin urmare, bolile care afectează oricare dintre aceste căi respiratorii sau vase se manifestă ca micronoduli în centrul lobulului pulmonar secundar, ceea ce se numește „model centrilobular”. Venele pulmonare mici și limfaticele se află în interiorul septurilor interlobulare. În consecință, bolile care implică venele și limfaticele se manifestă ca micronoduli de-a lungul periferiei lobulilor și de-a lungul suprafețelor pleurale, ceea ce se numește „model perilimfatic”. Un tipar aleatoriu nu aderă la niciunul dintre aceste modele, deoarece nodulii sunt distribuiți în mod difuz în toți plămânii și se pot afla fie în cadrul unor localizări centrilobulare, fie perilimfatice. Trebuie remarcat faptul că anumite afecțiuni patologice pot prezenta o combinație de modele; de exemplu, silicoza și pneumoconioza lucrătorilor din cărbune pot prezenta atât noduli centrilobulari, cât și noduli perilimfatici.
Figura 2. Tomografie computerizată în secțiune subțire și diagrama însoțitoare care demonstrează anatomia lobulului pulmonar secundar.
Tomografia computerizată în secțiune subțire este o modalitate eficientă de evaluare a distribuției și morfologiei nodulilor pulmonari. Proiecția de intensitate maximă este o tehnică de reformatare a imaginii care ajută și mai mult la detectarea și caracterizarea nodulilor mici (figura 1C). Imaginile de proiecție de intensitate maximă sunt produse prin afișarea celor mai mari valori de atenuare din cadrul unui set de date; acestea sunt de obicei reconstruite ca o placă de imagine cu grosime variabilă. Nodulii discreți, solizi, care prezintă o atenuare mai mare decât plămânul înconjurător, sunt ușor de vizualizat și de distins de vasele ramificate.
În cazul acestui pacient, nodulii centrilobulari prezintă o configurație ramificată și par să provină dintr-o tulpină (figura 1). Acest lucru este denumit mai precis „model „tree-in-bud”” și se distinge de alți noduli centrilobulari care sunt grupați, dar nu se ramifică sau nu împart o tulpină. Recunoașterea modelului „tree-in-bud” este extrem de utilă pentru a restrânge și mai mult diagnosticul diferențial al nodulilor centrilobulari, care altfel este lung și constă într-o varietate de boli bronhiolare și vasculare. Modelul „tree-in-bud” reprezintă, de obicei, o impactare a bronhiolelor centrilobulare cu mucus, lichid și/sau puroi cu inflamație peribronhiolară asociată. Rareori, totuși, acesta poate reflecta ocluzia vaselor centrilobulare cu material embolic, inclusiv celule tumorale. Această din urmă etiologie este adesea trecută cu vederea, dar este important de luat în considerare la pacienții cu antecedente de cancer pentru a evita întârzierile în diagnostic și tratament.
Un model tree-in-bud al nodulilor centrilobulari din boala metastatică apare prin două mecanisme: 1) umplerea directă a arterelor centrilobulare de către emboli tumorali și 2) hiperplazia intimală fibrocelulară datorată endarteritei carcinomatoase. Ca și în acest caz, carcinomul cu celule renale este una dintre cele mai frecvente tumori maligne care pot produce această cauză vasculară a modelului tree-in-bud. Alte tumori maligne cunoscute includ cancerul mamar, hepatic, de ficat, de stomac, de prostată și ovarian, precum și sarcomul lui Ewing.
Diagnosticarea eronată a emboliilor tumorale intravasculare poate apărea cu ușurință, deoarece nodulii tree-in-bud reprezintă cel mai frecvent o infecție activă (de exemplu, bronșiolită infecțioasă), inclusiv în rândul pacienților cu metastaze pulmonare subiacente, ceea ce poate confunda și mai mult diagnosticul. Modelul tree-in-bud este asociat în mod clasic cu răspândirea endobronșică a tuberculozei sau a infecției micobacteriene atipice; în practica clinică, însă, poate reflecta o mare varietate de agenți patogeni, inclusiv organisme bacteriene, fungice și virale. Alte afecțiuni neinfecțioase care produc o impactare bronhiolară și un model tree-in-bud includ aspirația; bolile congenitale ale căilor respiratorii, cum ar fi fibroza chistică și dischinezia ciliară; aspergiloza bronhopulmonară alergică; bronșiolita foliculară; și panbronșiolita. Aspirația, în special, este probabil subdiagnosticată și ar trebui să fie luată în considerare în anumite scenarii clinice, cum ar fi spitalizarea în unități de terapie intensivă, traumatisme, intoxicații cu droguri sau alcool, tulburări faringiene și esofagiene și deficite neurologice, precum și în prezența unei hernii hiatale pe imagistică.
Constatările CT care pot susține diagnosticul de embolie tumorală intravasculară peste boala căilor respiratorii mici includ un aspect de mărgele al arterelor subiacente; dimensiunea mai mare a nodulilor individuali decât cele observate în cazul bronșiolitei; și distribuția focală, nedifuzivă în interiorul plămânilor. În plus, mărirea progresivă a nodulilor la imagistica serială favorizează diagnosticul de embolie tumorală intravasculară. Deoarece majoritatea cazurilor de model „tree-in-bud” la pacienții cu afecțiuni maligne reprezintă totuși bronșiolită, examinarea atentă a imaginilor pentru aceste caracteristici poate ajuta la diagnosticarea promptă a emboliilor tumorale intravasculare.
În concluzie, diagnosticul diferențial al micronodulilor centrilobulari ramificați (model „tree-in-bud”) este larg; totuși, acesta reflectă de obicei bronșiolita infecțioasă sau de aspirație. Cu toate acestea, la un pacient cu antecedente de malignitate, ar trebui să se ia în considerare și embolia tumorală intravasculară. Histologia tumorii primare, dimensiunea și distribuția nodulilor, precum și creșterea în timp pot ajuta la stabilirea diagnosticului corect.