2.1.2. Cavitatea bucală
Cavitatea bucală este formată din gură, palat, dinți și limbă. Cavitatea bucală este delimitată de arcada alveolară a maxilarului și a mandibulei și de dinți în față, de palatul dur și palatul moale deasupra, de două treimi anterioare ale limbii și de reflectarea mucoasei acesteia spre înainte pe mandibulă, dedesubt, și de istmul orofaringian în spate . Pentru o intubație sigură, este important ca anestezistul să evalueze starea dinților la evaluarea preoperatorie. Pentru o strategie de protecție, este important ca anesteziologii să cunoască temeinic anatomia dinților, structurile de susținere, patologia dentară și tehnicile utilizate în restaurarea dentară, astfel încât să poată identifica corect dinții subexpuși. Dentiția adultă include 32 de dinți susținuți de două oase opuse: mandibula și maxilarul. Dentiția este împărțită în patru secțiuni, fiecare cu opt dinți (un dinte frontal central, un dinte lateral, un câine, doi dinți mici și trei dinți mici). Cu toate acestea, numărul de dinți ai sugarului constă în cel mult 20 de dinți, iar fiecare sfert are cinci dinți (un tăietor central, un tăietor lateral, un canin și doi molari). Dintele este împărțit în două părți: rădăcina și coroana. Dinții sănătoși sunt foarte puternici și sunt concepuți să reziste la presiunile create în timpul masticației. Cu toate acestea, introducerea, manipularea sau îndepărtarea oricărui dispozitiv de respirație poate provoca leziuni în cavitatea bucală. Deși există un risc de leziuni dentare în timpul extubației, riscul în timpul intubației este mai important. Dinții maxilari superiori, în special freza centrală superioară stângă, prezintă cel mai mare risc de leziune, dar pot fi lezați și dinții inferiori și posteriori. Pacienții cu dificultăți în intubație sunt de 20 de ori mai expuși riscului de leziuni dentare. În timpul laringoscopiei, sprijinul pe maxilarul superior și, în consecință, pe incisivii maxilari îmbunătățește linia de vedere și facilitează introducerea tubului endotraheal, ceea ce explică incidența ridicată a leziunilor dentare în timpul intubației dificile . Palatul dur este alcătuit din apofizele palatine ale maxilarelor și plăcile orizontale ale oaselor palatine . Palatul moale se sprijină pe marginea posterioară a palatului dur. Marginea sa liberă poartă uvulacentral și se îmbină de o parte și de alta cu peretele faringian (figura 3) . Limbaeste împletită cu diverse structuri cu diferite structuri musculare . Mușchiul genioglossus este cel mai relevant din punct de vedere clinic pentru anestezist, care leagă limba de mandibulă (figura 4) .
Figura 4.
Cavitatea orală și orofaringele.
Epiglota separă funcțional orofaringele și laringofaringele la rădăcina limbii. În plus, previne aspirația prin închiderea glotei în timpul înghițirii . Manevra de împingere a maxilarului folosește componenta de alunecare a joncțiunii temporo-mandibulare (ATM) pentru a deplasa anterior mandibula și limba atașată, eliberând astfel obstrucția căilor respiratorii cauzată de deplasarea posterioară a limbii în orofaringe . Cavitatea bucală este mai preferată pentru instrumentarea căilor respiratorii din cauza pasajelor nazale înguste și a posibilității ridicate de sângerare în urma unui traumatism. Multe proceduri privind căile respiratorii necesită o deschidere adecvată a gurii. Acest lucru este posibil cu rotația și subluxația articulației temporomandibulare . Mișcarea de balama a mandibulei controlează deschiderea gurii. O mișcare de alunecare orizontală permite subluxația mandibulei, ceea ce permite o deplasare anterioară suplimentară a limbii în timpul laringoscopiei directe (figura 5) .
Figura 5.
Laringele așa cum este vizualizat din hipofaringe.
Deschiderea gurii este un parametru important pentru intubație, iar definiția sa este distanța dintre dinții incisivi centrali mandibulari și maxilari. Disfuncția articulației temporo-mandibulare, fuziunea congenitală a articulațiilor, traumatismele, contracția țesuturilor din jurul gurii și trismusul pot limita deschiderea gurii . Scorul Mallampati este o scală de notare pentru estimarea dimensiunii limbii în funcție de cavitatea bucală și poate fi utilă pentru a prezice dacă laringele va fi sau nu ușor de mișcat cu lama laringoscopului. În plus, ajută, de asemenea, în ceea ce privește deschiderea sau nu a gurii pentru a permite intubația . Protuberanțele dinților anteriori se numără printre factorii care afectează intubația. În timpul laringoscopiei și al plasării tubului de intubație, dinții anteriori și limba vor afecta imagistica asupra cavității bucale . Un spațiu mandibular mic poate să nu reușească să acomodeze în mod adecvat deplasarea limbii, interferând astfel cu vizualizarea laringelui .
Faringele este un pasaj asemănător unui tub care conectează cavitățile nazală și orală posterioară cu laringele și esofagul. Se împarte în nazofaringe, orofaringe și laringofaringe . Faringele este un tub muscular care se întinde de la baza craniului până la nivelul cartilajului cricoid și care leagă cavitățile nazală și orală de laringe și esofag . Pentru a facilita înțelegerea funcțiilor sale, faringele poate fi împărțit în trei sau patru părți (figura 6).
Figura 6.
Secțiune sagitală prin cap și gât care arată subdiviziunile faringelui.
Nasofaringe → între nares și palatul dur;
Velofaringe sau orofaringe retropalatin → între palatul dur și palatul moale;
Orofaringe → de la palatul moale până la epiglotă;
Hipofaringe → de la baza limbii până la laringe (figura 7).
Figura 7.
Vederea laterală a căilor respiratorii superioare.
Faringele este un pasaj tubular care conectează cavitățile nazală și orală posterioară cu laringele și esofagul. Este separat în nazofaringe, orofaringe și laringofaringe . Faringele este un tub muscular care se întinde de la baza craniului până la nivelul cartilajului cricoid și care leagă cavitățile nazală și orală de laringe și esofag . Pentru a facilita înțelegerea funcțiilor sale, faringele poate fi împărțit în trei sau patru părți. Aceste patru structuri formează calea adecvată pentru trecerea aerului de la nas la plămâni. De asemenea, are și alte funcții fiziologice, cum ar fi fonația și înghițirea. Există 20 sau mai mulți mușchi superiori ai căilor respiratorii care înconjoară căile respiratorii și care constrâng și extind în mod activ lumenul tractului respirator superior. Acești mușchi pot fi împărțiți în patru grupe: mușchii care reglează poziția palatului moale (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), limba (genioglossus, geniohyoidus, hyoglossus, styloglossus), dispozitivul hioidian (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoidus, sternohyoidus) și pereții faringieni posterolaterali (palatoglossus) constructori faringieni). Aceste grupe musculare interacționează într-un mod complex pentru a menține căile respiratorii deschise și închise. Structurile de țesut moale formează pereții căilor respiratorii superioare și ai amigdalelor, inclusiv palatul moale, uvula, limba și pereții faringieni laterali (figura 4) . Structura musculară faringiană observată la pacientul care este treaz ajută la menținerea permeabilității căilor respiratorii. Cu toate acestea, în timpul anesteziei, pierderea tonusului muscular faringian este una dintre cauzele majore ale obstrucției căilor aeriene superioare . Nosofaringele se află în spatele cavității nazale și deasupra palatului moale și comunică cu orofaringele prin istmul faringian, care se închide în timpul actului de înghițire . Între peretele superior și peretele posterior al nazofaringelui se află amigdalele adenoide, care pot duce la obstrucția nazală cronică și pe care facilitățile căilor respiratorii pot avea dificultăți de trecere. În palatul moale al nazofaringelui, după capătul urechii, se numește velofaringe și este o zonă frecventă de obstrucție a căilor respiratorii la pacienții care sunt treji sau anesteziați . Deschiderea faringiană a trompei timpanice faringiene (Eustachian) este situată în peretele lateral al nazofaringelui, la 1 cm în spatele și chiar sub convoluțiile nazale inferioare. Pe partea postero-superioară a nazofaringelui se află sinusul sfenoid care separă falangele de sella turcica, care conține glanda pituitară. Acest sinus este fundamental pentru abordarea transnasală a chirurgiei hipofizare .
Cavitatea bucală intră în orofaringe prin istmul orofaringian, care este limitat de arcadele palatoglosale, de palatul moale și de dorsala linguală . Orofaringele începe cu palatul moale și se extinde până la nivelul epiglotei. Pereții laterali conțin, respectiv, faldurile palatoglosale și faldurile palatofaringiene, denumite coloane cu fața anterioară și posterioară (amigdaliene). Aceste straturi includ amigdalele palatine și determină hipertrofia amigdalelor, ceea ce duce la obstrucția căilor respiratorii . Peretele anterior al orofaringelui este limitat în principal cu palatul moale, limba și amigdalele linguale, iar peretele posterior este delimitat de un perete muscular al mușchilor de contracție superior, mediu și inferior care se află în fața vertebrelor cervicale. Diametrul minim al căilor respiratorii superioare în timpul stării de veghe, orofaringele retropalatin ca prim-plan, prezintă interes ca potențială localizare a colapsului în timpul somnului .
Laringofaringele este ultima parte a faringelui care se întinde de la marginea epiglotei până la marginea inferioară a cricoidului la nivelul lui C6. Fețele sale frontale sunt intrarea laringiană mai întâi limitată la pliurile aripiglotice, apoi porțiunile posterioare ale aritenoidelor și, în final, cartilajul cricoid . Laringele se extinde spre centrul faringelui laringian și are tendința de a înghiți corpuri străine ascuțite, cum ar fi oasele de oase de pui, lăsând o adâncitură pe ambele părți numită fosa piriformă . Lobul intern al nervului laringian superior trece în partea submucoasă a fosei piriforme. Soluțiile anestezice locale aplicate pe suprafața fosei piriforme pot asigura anestezie pentru firele vocale. În timpul procedurilor de laringoscopie, această fosă poate fi utilă ca bloc nervos de susținere a anesteziei orale .
Laringele este o structură dinamică, flexibilă, compusă dintr-un nucleu cartilaginos cu membrane de interconectare și musculatură asociată. Laringele este o structură de linie mediană poziționată la interfața dintre tractul digestiv și cel respirator . Laringele este o structură complexă de cartilagii, mușchi și ligamente care servește ca intrare în trahee și îndeplinește diverse funcții, inclusiv fonarea și protecția căilor respiratorii .
Poziția anatomică, compoziția, musculatura asociată și inervația laringelui contribuie toate la capacitățile acestei structuri . Cadrul cartilaginos al laringelui este alcătuit din nouă cartilaje diferite . Cartilajele aritenoide, corniculate și cuneiforme sunt împerecheate, în timp ce tiroida, cricoidul și epiglota sunt neîmperecheate (figura 8) .
Figura 8.
Vederea externă a laringelui: (a) aspect anterior; (b) aspect antero-lateral cu glanda tiroidă și ligamentul cricotiroidian îndepărtate.
Sunt asociate prin ligamente, membrane și articulații sinoviale care sunt căptușite de osul hioid prin ligamentele tirohioide și membrana . Cartilajele epiglotică, tiroidiană și cricoidă alcătuiesc cele trei cartilaje nepereche și sunt dispuse de la superior la inferior, respectiv. Cartilajul tiroidian, cu cartilajul epiglotic superior, predomină anterior și formează proeminența laringiană (adică mărul lui Adam), în timp ce cartilajul care predomină dorsal este cartilajul cricoid, care este așezat inferior cartilajului tiroidian . Această proeminență laringiană este apreciabilă din partea anterioară a gâtului și servește drept repere importante pentru tehnicile percutanate ale căilor respiratorii și pentru blocurile nervoase laringiene . Cartilajul tiroidian este cel mai mare și formează o formă de scut protector în fața corzilor vocale . Cartilajul cricoid, care se află sub cartilajul tiroidian și deasupra intrării în trahee, este singurul inel complet al scheletului laringian. Cartilajul cricoid înconjoară regiunea subglotică a laringelui. Stenoza se poate forma dacă mucoasa din această regiune este lezată, așa cum se poate întâmpla în cazul unei intubații prelungite cu tub endotraheal . Cartilajele aritenoide perechi se găsesc pe fața dorsală a laringelui, atașate superior de cartilajul cricoid. Ambele cartilaje aritenoide emit o extensie laterală (procesul muscular) și o extensie anterioară (procesul vocal) care ajută la susținerea ligamentelor vocale . Cartilajele aritenoide sunt cartilaje de formă piramidală (figura 9) poziționate pe marginea superioară a cartilajului cricoid posterior; acestea se atașează la articulațiile sinoviale cricoartenoidiene. Aritenoizii servesc ca locuri de atașare pentru unii dintre mușchii intrinseci ai laringelui și permit mișcarea complexă și ajustarea fină a corzilor vocale . În plus, fiecare cartilaj aritenoidian are asociat un cartilaj cornicular și cuneiform. Aceste două cartilaje mici, perechi, mărginesc deschiderea în vestibulul laringian atât dorsal cât și lateral cartilajului.
Figura 9.
Cartilajele și ligamentele laringelui văzute posterior.
Cartilajul corniculat poate fi găsit la vârful ambelor cartilaje aritenoide. Cartilajul cuneiform poate fi găsit așezat anterior și lateral față de ambele aritenoide. Aceste cartilaje formează conexiuni prin intermediul a numeroase membrane, ligamente și articulații sinoviale .
Există două articulații sinoviale esențialeasociate cu laringele. O pereche de articulații sinoviale există între cartilajul tiroidian și cartilajul cricoid. Această articulație permite cartilajului tiroidian să se rotească în jurul cartilajului cricoid și permite cartilajului cricoid să se separe sau să se apropie de cartilajul tiroidian în partea anterioară. Al doilea set de articulații sinoviale există între cricoid și aritenoizi (articulația sinovială cricoartenoidiană). Articulația sinovială cricoartenoidiană permite cartilajelor aritenoide să se deplaseze atât pe o axă antero-posterioară, cât și pe o axă lateral-medială, precum și să se rotească în jurul unei axe cranio-caudale . Fibroza sau fixarea articulației cricoartenoidiene, așa cum se poate observa în cazul artritei reumatoide sau în urma unui traumatism, poate avea ca rezultat imobilitatea faldurilor vocale și afectarea respiratorie sau fonatorie .
Corzile vocalesunt proiecții mediale ale pereților laringelui care se pot apropia una de cealaltă în linia mediană pentru a obstrucționa complet lumenul laringelui. Aceste falduri vocale delimitează planul denumit glotă în interiorul corzilor vocale și există un mușchi cunoscut sub numele de mușchiul vocalis în afara ligamentului vocal. În plus față de absența vaselor de sânge de pe suprafața pliurilor, prezența ligamentelor în această regiune are ca rezultat un aspect alb caracteristic al corzilor vocale. Acest lucru oferă o distincție vizuală în comparație cu pliurile vestibulare cu aspect roz. Spațiul care se găsește între faldurile vocale este denumit rima glottidis. Adevăratele corzi vocale sunt benzi de țesut compuse din mușchi, ligament fibros și mucoasă, care se întind de la aritenoizi în partea posterioară până la cartilajul tiroidian median în partea anterioară. Pliurile vocale false (sau „ventriculare”) sunt situate superior corzilor vocale adevărate și sunt separate de acestea printr-o adâncitură laterală numită ventriculul laringian. Ventriculul conține glande producătoare de mucus care asigură lubrifierea corzilor vocale adevărate, care la rândul lor sunt lipsite de elemente glandulare. Falsele corzi vocale sunt aduse doar în timpul închiderii cu efort, ca în cazul Valsalva și al închiderii laringiene reflexe datorate stimulilor nocivi. În mod normal, ele nu se apropie în timpul fonației; cu toate acestea, acest lucru poate fi observat în condiții patologice, cum ar fi la pacienții cu închidere incompetentă a faldurilor vocale adevărate din cauza paraliziei faldurilor vocale, a unei leziuni de masă sau a presbifoniei (modificări ale faldurilor vocale datorate îmbătrânirii laringelui) .
Laringele este subdivizat în trei regiuni: supraglota, glota și subglota. Spațiul dintre corzile vocale este denumit glotă; porțiunea din cavitatea laringiană aflată deasupra glotei este cunoscută sub numele de supraglotă, iar porțiunea inferioară corzilor vocale este cunoscută subglotă . Supraglota cuprinde zona de deasupra faldurilor vocale adevărate și include epiglota, faldurile vocale false, faldurile aripiglotice și aritenoidele. Glota cuprinde faldurile vocale adevărate și zona imediat subiacentă care se extinde cu 1 cm inferior. Subglota se referă la regiunea care începe de la marginea inferioară a glotei și se întinde până la marginea inferioară a cartilajului cricoid . Laringele în timpul laringoscopiei directeîncepe cu epiglota, care este un lambou cartilaginos care servește ca limită anterioară a intrării laringelui. Epiglota are rolul de a devia alimentele departe de laringe în timpul actului de înghițire. Acest rol nu este esențial pentru a preveni aspirația traheală . Poziția laringelui: poziția anatomică a laringelui este, de asemenea, de natură dinamică și variază de la naștere până la maturitate. Inițial, la naștere și pentru primii doi ani de viață, laringele este mai superior în gât decât la adulți. La sugari, această poziție înaltă are ca rezultat un contact direct între palatul moale și epiglotă. Acest lucru permite ca aerul inspirat să se deplaseze direct dinspre nas spre trahee. Datorită acestei relații anatomice, un sugar este capabil să înghită lichide și să respire aproape simultan . La vârsta adultă, laringele coboară inferior până la poziția sa finală. Laringele este porțiunea superioară a tractului respirator și, aliniat pe axa sa lungă, este adiacent pe verticală cu traheea, care se află direct în partea inferioară a laringelui și este conectată prin ligamentul cricotraheal . Mușchii laringelui sunt împărțiți în mușchi extrinseci și mușchi intrinseci. Grupul extrinsec, care include mușchii curelei anterioare și digastrici, afectează poziția întregului laringe în gât. Acest lucru este important pentru ridicarea laringelui în timpul înghițirii și pentru fixarea laringelui în timpul manevrei Valsalva. Mușchii intrinseci sunt mai delicați și sunt responsabili de mișcarea corzilor vocale în interiorul laringelui, precum și de ajustările subtile de tensiune legate de fonație. Principalii mușchi intrinseci sunt: cricoartenoidianul posterior, cricoartenoidianul lateral, interartenoidianul, tiroartenoidianul și cricotiroidianul. Mușchiul tiroartenoidian alcătuiește cea mai mare parte a corzilor vocale. Mișcarea la nivelul articulației cricoartenoidiene permite ca corzile vocale să fie aduse în timpul fonației sau abducte în timpul inspirației . Alimentarea vasculară a laringelui derivă din arterele tiroidiene superioare și inferioare. Artera carotidă externă dă naștere la artera tiroidă superioară. Artera tireocervicală, care ia naștere de pe suprafața antero-superioară a arterei subclaviculare, dă naștere arterei tiroide inferioare și altor două ramuri. Drenajul venos al laringelui prin venele tiroidiene inferioare, medii și superioare. Venele tiroidiene inferioare se continuă prin vena subclavie sau brahiocefalică stângă. Venele tiroidiene medie și superioară se drenează în vena jugulară internă. Drenajul limfatic al laringelui se realizează prin ganglionii cervicali profunzi și paratraheali în sens medial și prin ganglionii pretraheali și prelaringieni în sens medial . Nervul vag inervează laringele și faringele. Nervii laringieni recurenți se ramifică din vag în partea superioară a toracelui și reintră în gât prin intrarea toracică. Nervul laringian recurent se ramifică din vag în torace și se înfășoară în jurul arcului aortei în stânga și al arterei subclaviculare în dreapta înainte de a se deplasa înapoi între esofag și trahee . Nervul laringian recurent inervează toți mușchii intrinseci, cu excepția mușchiului cricotiroidian, care este inervat de ramura externă a nervului laringian superior. Funcția motorie a faringelui inferior și a esofagului superior este asigurată de ramurile faringiene directe ale nervului vag și ale nervului laringian recurent. O leziune de masă de-a lungul cursului acestor nervi poate duce la paralizia corzilor vocale. Funcția senzorială deasupra nivelului corzilor vocale este mediată de ramura internă a nervului laringian superior . Funcția senzorială sub nivelul corzilor vocale este transmisă prin nervul laringian recurent. Nervul vag primește informații senzoriale de la canalul auditiv extern, precum și de la hipofaringe. Astfel, o tuse reflexă poate fi provocată de instrumentarea urechii pentru curățare, iar cancerul din hipofaringe determină dureri de ureche .
.