Anatomia perineului și a organelor genitale externe masculine și feminine

Perineul

Perineul este o zonă situată în partea cea mai de jos a pelvisului, imediat inferioară podelei acestuia și între coapse. Este în formă de diamant și poate fi împărțit printr-o linie imaginară trasată între cele două tuberozități ischiatice, într-un triunghi urogenital anterior și un triunghi anal posterior.

Limitele perineului sunt:

• Acoperișul: diafragma pelviană
• Podeaua: fascia și pielea
• Anterior: simfiza pubiană
• Posterior: coccisul
• În lateral: ramificațiile ischiopubiene, ligamentele sacrotuberoase

Alimentarea sangvină a perineului se face de la nervii pudendali (de la S2 la S4) și de la vasele pudendale. Drenajul limfatic se face către ganglionii inghinali superficiali, inghinali profunzi și iliaci interni.

Triunghiul urogenital

Acest triunghi este situat în partea anterioară a perineului. Baza sa este formată de o linie imaginară care leagă cele două tuberozități ischiatice și este delimitată de simfiza pubiană în partea anterioară și de ramurile ischiopubiene de o parte și de alta. Este compus din uretră și organele genitale externe.

Triunghiul urogenital este alcătuit din mai multe straturi de fascie. De la superficial la profund, straturile fasciei sunt:

Fascia: este suprafața epitelială pe care se deschid orificiile uretrale și vaginale

Fascia perineală superficială: acest strat fascial este continuu cu stratul superficial al fasciei peretelui abdominal. Este alcătuit din două straturi – un strat superficial, gras, care formează labiile mari și mons pubis la femei și un strat profund (fascia lui Colles).

Fascia perineală profundă: acest strat de fascie înconjoară mușchii perineali

Sac perineal superficial: este un spațiu potențial situat între fascia perineală profundă și membrana perineală. Conține țesuturile erectile ale penisului și clitorisului, glandele lui Bartholin și mușchii ischiocavernosus, bulbospongiosus și perineal transversal superficial.

Membrana perineală: Membrana perineală este un strat fascial dens care acoperă o mare parte a triunghiului urogenital. Oferă suport diafragmei pelvine la nivel superior și ancorează organele genitale externe la nivel inferior. Uretra și vaginul trec prin membrana perineală pentru a se deschide pe suprafața pielii.

Sac perineal profund: acesta este un spațiu potențial între membrana perineală și planșeul pelvian. Sfincterul uretral extern, o parte a uretrei și, la bărbați, glandele bulbouretrale și mușchii perineali transversali sunt conținute în această pungă.

Corpul perineal este o structură pe linia mediană formată din țesut conjunctiv dens. Acesta ancorează membrana perineală, precum și asigură atașamentul la mai mulți mușchi perineali:

• Musculatura perineală transversală superficială și profundă
• Bulbospongiosus
• Musculatura sfincteriană anală externă și uretrală
• Levator ani care face parte din planșeul pelvian

Este situat între bulbul penisului și anus la bărbați, în timp ce la femei se află între vagin și sfincterul anal extern. Oferă suport peretelui vaginal posterior și previne prolapsul bolții la femei.

Structurile perineale la bărbați și femei se dezvoltă din structuri identice. Penisul masculin este identic din punct de vedere structural cu clitorisul la femele, dar este mai lat. Clitorisul este alcătuit din corpii cavernoși, este acoperit de prepuț și se termină cu un gland asemănător penisului la bărbați. Corpul spongios la masculi este echivalent cu bulbii vestibulari la femei.

Perineu masculin

Triunghiul urogenital din perineul masculin include penisul, scrotul și mușchii perineali. Penisul este format din rădăcină și corpul sau corpus. Glandul penisului este acoperit de prepuț. Trei coloane de țesut: cei doi corpora cavernosa și corpul spongiosum ventral formează corpul penisului. Uretra masculină trece prin prostată, unde se întâlnește cu canalul ejaculator.

Cele două, se continuă apoi prin penis. Meatul uretral este situat la vârful glandului penisului. Uretra servește drept pasaj pentru spermă, dar și pentru urină. Scrotul este un sac situat postero-inferior față de penis și conține cele două testicule. Racul scrotal este o creastă pe linia mediană care se desfășoară pe suprafața ventrală a scrotului și apoi se continuă de-a lungul suprafeței ventrale a penisului ca rafeul penian.

Mușchii perineului masculin includ:

Mușchiul perineal transversal superficial: își are originea în fața internă a tuberozității ischiatice și se introduce în corpul perineal central, unde se întâlnește cu omologul său din partea opusă. Contracția simultană a mușchilor perineali transversi superficiali de o parte și de alta duce la contracția și fixarea perineului.

Ischiocavernosul: își are originea în fața internă a tuberozității ischiatice și în ramurile pubiană și ischiatică. Fibrele se inserează în final pe fața inferioară a crustei penisului. Contracția acestui mușchi împiedică întoarcerea venoasă și ajută la menținerea erecției penisului.

Bulbocavernosus: acest mușchi este situat anterior anusului și este format din două jumătăți simetrice care se întâlnesc într-un rafeu median. Fibrele anterioare ale mușchiului curg de o parte și de alta și apoi se introduc în corpul cavernos al penisului. Ajută la evacuarea uretrei spre partea terminală a micțiunii.

Principiul perineal transversal: își are originea în ramul ischiatic inferior și apoi își întâlnește omologul din partea opusă în rafeul tendinos median.

Sfincterul uretrei: are fibre externe și interne. Fibrele externe pornesc de la ramul pubian până în jurul aspectului anterior al uretrei și al glandelor bulbouretrale pentru a se uni cu fibrele de la omologul său opus la rafeul tendinos median. Fibrele interne înconjoară uretra membranoasă în mod circular. Contracția lor determină constricția uretrei.

Perineul feminin

Trigunghiul urogenital la femei este format din vulvă sau organele genitale externe, orificiile uretrale și vaginale și mușchii perineali. Vulva sau organele genitale externe include mons pubis, labiile mari, labiile mici, vestibulul și clitorisul. Clitorisul este alcătuit dintr-un corp și un gland. Corpul clitorisului conține cei doi corpora cavernosa și mușchiul ischiocavernosus. Glandul are țesut erectil și mai multe terminații nervoase care îl fac sensibil.

Mușchii din perineul feminin includ:

Mușchiul perineal transversal superficial: își are originea în fața internă a tuberozității ischiatice și se inseră în tendonul perineal central, unde se întâlnește cu omologul său din partea opusă. Contracția simultană a mușchilor perineali transversali superficiali de o parte și de alta are ca rezultat contracția și fixarea perineului.

Ischiocavernosul: acest mușchi își are originea pe fața internă a tuberozității ischiatice, din crucea clitoridiană și ramul ischial. Se inseră pe laturile și pe suprafața inferioară a crus-ului clitoridian. Acesta contractă crura clitorisului, împiedicând astfel întoarcerea venoasă și ajutând la menținerea erecției clitorisului.

Bulbocavernosus: Acest mușchi formează sfincterul vaginal și înconjoară vaginul. Fibrele sale trec apoi posterior pentru a se atașa la corpul perineal și se îmbină cu sfincterul anal extern. Anterior, fibrele sale sunt inserate în corpul cavernos al clitorisului. Acțiunea sa este de a reduce dimensiunea orificiului vaginal, iar fibrele sale anterioare, prin comprimarea venei dorsale profunde, ajută la erecția clitoridiană.

Transversus perineal profundus: acest mușchi provine din ramurile ischiatice inferioare și trece pe lângă vagin.

Sfincterul uretrei: are fibre externe și interne. Fibrele externe pornesc de la ramul pubian pentru a se întâlni cu fibrele din partea opusă, între vagin și uretră. Fibrele interne se întind în jurul părții inferioare a uretrei. Contracția lor determină constricția uretrei.

Triunghiul anal

Acest triunghi formează partea posterioară a perineului. Baza triunghiului este formată de o linie imaginară care leagă cele două tuberozități ischiatice. Coccisul și ligamentele sacrotuberoase formează celelalte limite ale acestuia. Triunghiul este format din

• Anus și orificiul anal;
• Două fose ischioanale/ischiorectale de o parte și de alta a canalului anal;
• Sfincterul anal extern care deschide și închide orificiul anal.

Fosa ischioanală sau fosa ischiorectală

Este un spațiu situat de o parte și de alta a canalului anal. A fost descris ca fiind în formă de pană sau de prismă, baza sa fiind formată de piele. Vârful acestui spațiu este situat în profunzime, îndreptat spre simfiza pubiană. Corpul anococcigian separă cele două fose. Cu toate acestea, fosele comunică între ele în partea superioară a corpului anococcigian și, de asemenea, în partea posterioară a canalului anal.

Limitele fosei ischioanale /ischiorectale sunt:

• Baza: formată anterior de marginea posterioară a corpului perineal și de diafragma urogenitală și posterior de mușchiul gluteus maximus și de ligamentul sacrotuberos
• Peretele lateral: format de tuberozitatea ischiatică, mușchiul obturator internus și fascia obturatoare
• Peretele median: format de canalul anal, sfincterele anale externe și mușchiul levator ani
• Acoperiș: Mușchiul Levator ani
• Vârful: se află la joncțiunea dintre mușchiul obturator intern și mușchiul Levator ani

Contenutul fosei ischioanale/ ishiorectale este:

• Canal pudenal: Numit și canalul lui Alcock este o teacă fibroasă formată de fascia obturatoare. Este situat pe peretele lateral al fosei. Conține nervii pudendali și vasele pudendale interne.
• Pachetul de grăsime ischiorectală: este o grăsime densă a cărei funcție este de a susține canalul anal și de a permite distensia acestuia la defecație. Numeroase benzi fibroase traversează transversal acest tampon de grăsime.
• Vasele și nervii rectali /hemoroidali inferiori traversează fosele spre canalul anal
• Nervi scrotali posterioari (la bărbați) sau labrali (la femei) și vase
• Nervul cutanat perforant
• Ramura perineală a S4
• Limfatica

Relevanță clinică

Traumatisme ale corpului perineal: poate apărea în timpul parturiției. Aceasta poate fi prevenită printr-o episiotomie efectuată la timp. Leziunile corpului perineal pot duce la prolapsul bolții vaginale și al structurilor pelvine.

Pungile perineale: sunt semnificative clinic în cancer și traumatisme, în special în rupturile uretrale în care urina poate extravaza în pungă

Abscesul perineal: Infecția sau inflamația cu obstrucție a glandelor submucoase profunde din spațiul perianal poate duce la formarea abcesului perianal, în special în prezența unor afecțiuni comorbide precum diabetul zaharat, boala Crohn, traumatisme și malignitate. Poate fi necesar un drenaj intern în canalul anal în cazul în care inflamația nu se rezolvă spontan.

Fistula perianală: este un tract fistulos care conectează canalul anal între sfincterul anal extern și intern și pielea suprapusă. Apare adesea atunci când un abces perianal nu reușește să se vindece.

.