American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Obstrucția fluxului de aer este esența definiției bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și cauza afecțiunilor la acești pacienți. Prin urmare, este bine fundamentat faptul că testele funcției pulmonare sunt necesare pentru a confirma un diagnostic clinic de BPOC și pentru a estima severitatea acesteia. Încă din 1947, FEV1 și raportul dintre acesta și capacitatea vitală au fost parametrii utilizați în acest scop. Dacă, în principiu, acest lucru a fost acceptat pe scară largă de comunitatea științifică, în practică nu există încă un consens cu privire la criteriile spirometrice care definesc fie prezența, fie gradul de afectare. Motivul cel mai plauzibil pentru acest lucru este cunoașterea redusă a relațiilor dintre funcția pulmonară și variabilele centrate pe pacient, cum ar fi simptomele, starea de sănătate și evenimentele legate de boală.

În acest scenariu, nu este surprinzător faptul că diferite praguri de regulă ale FEV1/FVC au fost propuse de comitetele de experți pentru a defini obstrucția fluxului aerian, variind de la <0.75 de către ATS în 1986 (1), la <0,70 de către Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD) în 2001 (2) și la <0,75-0,80 de către Inițiativa globală pentru astm în 2015 (3). Din cauza declinului normal al funcției pulmonare odată cu vârsta (4) și a diferențelor legate de sex (5), utilizarea unui raport VEMS/FVC independent de vârstă și sex duce la supradiagnosticare la subiecții vârstnici și la subiecții de sex masculin, dar la subdiagnosticare la subiecții mai tineri și la femei. Din aceste motive, comitetul ATS-Societatea Respiratorie Europeană pentru testarea funcției pulmonare a recomandat utilizarea percentilei a cincea a populației de referință ca limită inferioară a normalității pentru datele spirometrice (6). Una dintre justificările oferite pentru utilizarea unei limite fixe a fost indisponibilitatea unor valori predictive fiabile pentru diferite populații, chiar dacă pragurile VEMS ca procent din predicție au fost adoptate în unanimitate pentru clasificarea severității (2, 6).

Un progres important în ceea ce privește datele normative a fost realizat recent datorită Global Lung Initiative (GLI), care a produs ecuații predictive multietnice pentru spirometrie cu un interval de vârstă extins până la 95 de ani (7). Prin utilizarea acestor ecuații, s-a sugerat ca diagnosticul și gravitatea să fie estimate din scorurile z, praguri care indică cât de mult se abate un anumit parametru de la valoarea prezisă în funcție de sex, vârstă, înălțime și asimetria distribuției. Un z-score de -1,64 corespunde percentilei a cincea a distribuției normale și, ca în cazul multor teste biologice, poate fi considerat un prag rezonabil pentru anormalitate, cu o probabilitate așteptată de 5% de diagnostic fals pozitiv.

Într-un studiu recent, Vaz Fragoso și colegii (8) au folosit baza de date COPDGene pentru a valida z-score-ul FEV1/FVC în stabilirea spirometriei normale. Aceștia au constatat că spirometria normală definită de GLI a identificat ceea ce ei definesc drept „fenotip normal”, pe baza valorilor medii și a intervalului de încredere de 95% în intervalul normal pentru dispnee, calitatea vieții, capacitatea de efort, reversibilitatea bronhodilatatoarelor și emfizemul determinat prin tomografie computerizată, captarea gazelor și dimensiunile căilor respiratorii mici. Cel mai important, aceste măsurători s-au încadrat în intervalul normal la subiecții cu spirometrie normală definită de GLI, dar cu insuficiență respiratorie definită de GOLD. Această observație vine în sprijinul apelului făcut în 2010 de 150 de experți internaționali ai funcției pulmonare și de 12 organizații de a trece de la criterii fixe la criterii cu limită inferioară a normalității (9). Alte diferențe semnificative au fost observate în ceea ce privește notarea severității prin cele două metode. De exemplu, 33 % din populația cu BPOC ușoară definită de GLI a fost clasificată ca fiind moderată după criteriile GOLD, în timp ce aproape 20 % dintre subiecții cu boală severă conform GLI aveau doar o boală moderată conform GOLD. Această discrepanță poate fi explicată prin distorsiuni în distribuția procentajului previzionat al FEV1 ca urmare a vârstei, sexului și înălțimii (10).

În acest număr al revistei (pp. 727-735), Vaz Fragoso și colegii (11) fac un pas înainte prin validarea clasificării severității BPOC pe baza scorurilor z GLI cu aceleași măsurători ca în studiul lor anterior (8). Rezultatele sunt directe, deoarece categoriile de severitate definite de GLI au fost asociate în mod semnificativ cu „fenotipurile legate de respirație”, pe baza variabilelor continue sau categorice. Cu alte cuvinte, subiecții cu obstrucție severă definită de GLI au avut șanse de a avea cea mai severă dispnee, cea mai slabă calitate a vieții și performanță fizică, cel mai mare răspuns bronhodilatator și cele mai mari grade de emfizem și de captare a gazelor. Acest studiu și studiul anterior al aceluiași grup au marele merit de a deschide calea către o abordare științifică solidă pentru diagnosticarea și evaluarea severității BPOC prin utilizarea unei spirometrii simple. În practica clinică, o definiție mai adecvată a obstrucției fluxului de aer și a gravității acesteia va contribui la prevenirea tratamentului nejustificat al subiecților vârstnici fără BPOC (12), evitând astfel evenimentele adverse legate de medicamente și economisind bani. În plus, o clasificare spirometrică care să reflecte fenotipurile legate de respirație poate permite o selecție adecvată a pacienților pentru studiile clinice.

Deși studiile lui Vaz Fragoso și colaboratorilor (8, 11) contribuie la o mai bună utilizare a spirometriei, ele lasă unele întrebări deschise. Autorii notează că, la aproximativ 10% dintre subiecți, scăderea FEV1 a fost asociată cu un FEV1/FVC normal, ceea ce ei numesc „model spirometric restrictiv”. Având în vedere șansele crescute pentru dispnee, calitatea slabă a vieții, performanța fizică și răspunsul la bronhodilatatoare, ei sugerează că afecțiunile comorbide, cum ar fi bolile cardiovasculare, slăbiciunea musculară, obezitatea și anomaliile toracice legate de vârstă, ar putea contribui la mascarea tiparului obstructiv. Oricum ar fi, autorii confirmă recomandarea de a dispune, la acești pacienți, măsurarea volumelor pulmonare și a capacității de difuzie pentru a distinge acest pattern spirometric al BPOC de o tulburare restrictivă (6). În plus, observăm că fenotipul emfizemului a fost cel mai puternic asociat cu afectarea spirometrică severă. Într-un studiu recent (13), gradul de severitate dedus din FEV1 a fost mai mare la pacienții cu emfizem prevalent decât la cei cu bronșită cronică prevalentă, în ciuda unor date similare privind impedanța respiratorie, dispneea, calitatea vieții, performanța la efort și schimbul de gaze. Diferența de FEV1 a dispărut atunci când acesta a fost măsurat într-o cutie corporală, sugerând o supraestimare a severității bolii din cauza comprimării gazului toracic în timpul expirației forțate. O etapă ulterioară ar putea fi validarea scorurilor z pentru alți parametri vechi și noi ai funcției pulmonare în raport cu fenotipurile prevalente și prezența comorbidităților.

Colectiv, cele două studii recente ale lui Vaz Fragoso și colaboratorilor (8, 11) reprezintă un progres important în diagnosticarea și clasificarea severității BPOC, care ar trebui să fie luat în considerare de către comitetele însărcinate cu elaborarea ghidurilor pentru managementul acestei boli.