AMA Journal of Ethics

Peste 23 de milioane de persoane din Statele Unite suferă de diabet – o cifră care creează o mare urgență în găsirea celor mai eficiente și mai sigure metode de tratament. Datele arată că terapiile care scad hiperglicemia până la intervalul normoglicemic pot reduce morbiditatea, mortalitatea cardiovasculară și complicațiile microvasculare în diabetul de tip 1 . De asemenea, strategiile de tratament intensiv pentru diabetul de tip 2 au demonstrat o reducere a bolilor microvasculare, dar datele mai recente nu arată nicio reducere a bolilor macrovasculare . Din cauza potențialului de complicații, tratamentul inițial pentru scăderea hiperglicemiei ar trebui să fie specific pacientului și ajustat pentru a atinge nivelul țintă A1c al Asociației Americane de Diabet (ADA) de mai puțin de 7 procente . În timp ce farmacoterapiile orale și injectabile și insulina sunt adesea necesare pentru a menține acest nivel, importanța și beneficiul modificărilor stilului de viață nu trebuie subestimate. Conform declarației de consens din 2008 a ADA și a Asociației Europene pentru Studiul Diabetului, intervențiile asupra stilului de viață și tratamentul cu metformină trebuie începute concomitent la diagnosticarea diabetului de tip 2 .

Reducerea bolilor macrovasculare

În selectarea tratamentului pentru bolile cronice, trebuie luat în considerare mecanismul bolii. Obezitatea și un stil de viață sedentar, de exemplu, contribuie la riscul și dezvoltarea diabetului de tip 2. Obezitatea este, de asemenea, un factor de rezistență la insulină, care este o cauză majoră a nivelurilor ridicate de glucoză. Reducerea greutății și o creștere a activității fizice îmbunătățesc controlul glicemic prin reducerea rezistenței la insulină și scăderea glicemiei la post. Pierderea în greutate reduce, de asemenea, riscul de boli cardiovasculare prin reducerea hipertensiunii și a factorilor serici de inflamație și îmbunătățirea profilului lipidic. Un studiu a observat că pierderea intenționată în greutate, cum ar fi în cazul chirurgiei bariatrice, a redus mortalitatea . De asemenea, Programul de prevenire a diabetului a arătat o scădere cu 58% a incidenței diabetului de tip 2 în rândul pacienților cu toleranță scăzută la glucoză care au obținut o pierdere în greutate de cel puțin 7% pe parcursul a 2,8 ani .

Tratamentele împotriva diabetului, în general, reduc producția hepatică de glucoză, sporesc secreția de insulină, îmbunătățesc sensibilitatea la insulină și prelungesc efectele peptidei de tip glucagon-1 (GLP-1). În ciuda acestor mecanisme și a capacităților lor de a reduce glicemia, farmacoterapiile pentru diabet au prezentat efecte diferite asupra rezultatelor bolilor macrovasculare. Monoterapia cu metformină a redus mortalitatea din toate cauzele cu 26 % în comparație cu alte terapii convenționale în cadrul UK Prospective Diabetes Study 34 din 1998, în timp ce controversatul, dar clasicul University Group Diabetes Program a sugerat că sulfonilureele pot crește mortalitatea prin boli cardiovasculare . Tiazolidinedionele au date mixte, meta-analizele arătând o creștere de 30 până la 40 la sută a riscului de infarct miocardic cu rosiglitazona . În schimb, la pacienții tratați cu pioglitazonă în cadrul studiului PROactive s-a observat o reducere cu 16 procente a numărului de decese, infarct miocardic și accident vascular cerebral . Tratamentul intensiv cu insulină administrat pacienților aflați în stare critică într-o unitate de terapie intensivă a redus mortalitatea cu 42% în comparație cu grupul cu tratament convențional . Niciun studiu clinic publicat nu a examinat efectele exenatidei, pramlintidei și sitagliptinei asupra rezultatelor cardiovasculare.

Tolerabilitate și contraindicații

Efectele secundare și contraindicațiile figurează în mod important în selectarea tratamentului individualizat. În general, puține efecte secundare sunt asociate cu modificările stilului de viață. Exercițiile fizice pot duce la mialgii, iar modificările alimentare pot provoca simptome gastrointestinale. Pacienții cu artrită sau neuropatii trebuie să urmeze recomandările stricte ale medicului pentru a evita leziunile. Deși nu există un consens cu privire la ce tip de dietă este cel mai potrivit pentru pacienții cu diabet de tip 2, majoritatea clinicienilor sunt de acord că un plan care are ca rezultat o pierdere în greutate treptată și susținută oferă cele mai multe beneficii. Pacienții ar trebui să învețe de la un dietetician înregistrat sau de la un alt profesionist din domeniul sănătății cum să dezvolte un plan care să fie echilibrat și sigur. Efectele secundare frecvente ale medicamentelor utilizate pentru tratarea diabetului de tip 2 includ hipoglicemie, disconfort gastrointestinal, creștere în greutate și retenție de lichide. Unele medicamente sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică sau cu insuficiență cardiacă congestivă, ceea ce limitează utilizarea lor.

Susținerea controlului glicemic

Unul dintre cele mai importante subiecte pe care un pacient și medicul său ar trebui să le discute înainte de a selecta terapia este potențialul de menținere a rezultatului dorit. Pacienții au adesea dificultăți în a introduce noi regimuri alimentare și de exerciții fizice în rutina lor zilnică din cauza constrângerilor de timp sau a altor factori logistici. Svetkey et al. au studiat pacienții care au pierdut cel puțin 2,5 kg în timpul unui program de scădere în greutate de 6 luni pentru a determina care dintre mai mulți factori – contact personal lunar, tehnologie interactivă nelimitată sau control autodirijat – a produs cea mai durabilă pierdere în greutate pe o perioadă de 30 de luni . În timp ce contactul personal și tehnologia interactivă au fost superioare autocontrolului, 71% dintre toți pacienții au rămas la sau sub greutatea de intrare în studiu la sfârșitul studiului.

Studiul internațional multicentric, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), a evaluat durabilitatea reducerii glicemiei prin monoterapie cu doze maxime de metformină, rosiglitazonă și gliburidă la pacienții nou diagnosticați cu diabet de tip 2 . La 5 ani, rosiglitazona a redus semnificativ riscul de eșec al monoterapiei – definit ca niveluri ale glicemiei la jeun mai mari de 180 mg/dl – cu 32% în comparație cu metformină și cu 63% în comparație cu glicburida. Un studiu din 2008 a raportat că terapia intensivă cu insulină la pacienții nou diagnosticați a menținut răspunsul acut la insulină la 1 an în comparație cu agenții hipoglicemianți orali, sugerând conservarea funcției celulelor B . Bineînțeles, aderența la terapii este necesară pentru a realiza beneficiile. Ca și în cazul altor stări de boală cronică care necesită medicație, aderența este influențată de percepția pacienților cu privire la beneficiile tratamentului și de înțelegerea de către aceștia a regimului, de complexitatea regimului și de bunăstarea emoțională a pacienților. Ratele de aderență la medicamentele orale pentru diabet variază între 65 și 85 la sută, iar pentru insulină, între 60 și 80 la sută .

Cost

Pentru că modificările stilului de viață și medicamentele sunt, de obicei, recomandate pe tot parcursul vieții pentru a menține un control glicemic adecvat, ar trebui să se ia în considerare raportul cost-eficacitate al fiecărei terapii. Un subgrup al grupului de cercetare al programului de prevenire a diabetului zaharat a efectuat o analiză cost-eficacitate în cadrul studiului care a comparat intervenția asupra stilului de viață – definită ca realizarea și menținerea unei pierderi în greutate de 7 procente – cu metformină (850 mg de două ori pe zi) . Costurile s-au bazat pe modul în care intervențiile ar fi implementate în practica clinică de rutină și, de asemenea, dintr-o perspectivă societală care a luat în considerare costul medical direct, costul nemedical direct și costul indirect. În raportul din 2003 privind studiul, intervenția asupra stilului de viață a costat 13.200 de dolari, iar metforminul a costat 14.300 de dolari pentru a preveni sau întârzia un caz de diabet pe o perioadă de 3 ani.

Când se selectează cea mai potrivită terapie pentru tratament, ar trebui să se ia în considerare procentul de reducere necesar pentru a atinge ținta A1c. Potențialul de reducere a A1c pentru terapiile disponibile sunt enumerate în tabelul 1 . Atunci când nivelul A1c este mai mare de 8,5 la sută, pot fi necesare terapii combinate. În cazul în care modificările stilului de viață sau medicamentele inițiale nu reușesc să obțină controlul glicemic în 2 până la 3 luni, trebuie inițiată o terapie suplimentară. Cincizeci la sută dintre pacienții controlați inițial cu monoterapie au avut nevoie de un al doilea agent după 3 ani, iar 75 la sută au avut nevoie de terapii multiple până la 9 ani pentru a atinge A1c țintă . Se convine că tratamentul inițial pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui să includă educația privind modificările stilului de viață, dieta, exercițiile fizice și stabilirea unor obiective rezonabile pentru a obține o pierdere inițială în greutate de 5 până la 10 procente. Indiferent de răspunsul inițial la terapie, controlul glicemiei și comportamentele de sănătate ar trebui să fie evaluate în mod continuu pentru a gestiona hiperglicemia cât mai eficient. Terapiile trebuie să fie specifice fiecărui pacient și selectate pe baza potențialului de reducere a bolii microvasculare și macrovasculare, a tolerabilității, a durabilității și a cheltuielilor.

Tabelul 1. Tabelul A1c-.potențial de scădere a A1c pentru terapiile disponibile

.

.

Terapie	Diminuarea așteptată a A1c (%) cu monoterapie
Modificări ale stilului de viață
Metformină
Sulfoniluree
Insulină	nelimitat
GLP-.1 agonist
TZD
a-inhibitor de glucozidază
Glinidă
DPP-.IV inhibitor
Pramlintide

GLP=glucagon-like peptide
TZD=thiazolidinedionă
DPP=dipeptidil peptidază

Sursa:

Sursa: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Farmacoterapie: A Pathophysiologic Approach (O abordare fiziopatologică). Ed. a 7-a. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.