Este firesc să fim curioși când Dave a lipsit de la școală pentru mai multe zile. Era în 1991 și eu eram elev de liceu într-un mic oraș din Indiana. Când s-a întors după o lună de absență, ne-a spus că avea un „dezechilibru chimic” și că i se administraseră medicamente pentru a-l rezolva.
Era prima dată când auzeam de un dezechilibru chimic. Deși nu aveam nicio idee despre ce însemna, am ajuns să îl accept ca fiind forța motrice din spatele depresiei, tulburării bipolare și a altor afecțiuni psihiatrice. Am presupus, împreună cu nenumărați alții, că este nevoie de medicamente pentru a remedia acest dezechilibru.
Caută un deceniu mai târziu mi-am început studiile doctorale și am început să sap în cercetarea privind vulnerabilitatea la depresie. Am vrut să înțeleg ce îi face pe unii oameni predispuși să intre în depresie, în timp ce alții par a fi protejați.
Am studiat mai întâi factorii externi care duc la depresie. Deloc surprinzător, am descoperit că evenimentele de viață supărătoare – moartea unei persoane dragi, pierderea unui loc de muncă sau divorțul, de exemplu – erau legate de depresia ulterioară.
În continuare am examinat factorii de risc psihologic și am descoperit că cel mai bun predictor al apariției depresiei a fost personalitatea, mai exact neuroticismul. Nici această constatare nu a fost surprinzătoare, având în vedere că neuroticismul este definit ca fiind tendința de a experimenta stări emoționale negative.
În timp ce atât evenimentele de viață, cât și neuroticismul au fost predictori semnificativi, mărimea efectului lor a fost modestă. Așteptam cu nerăbdare să mă scufund în factorii biologici, unde am presupus că se afla „adevărata acțiune”. Mă așteptam să găsesc efecte mari ale dezechilibrelor chimice specifice care duc la depresie.
În schimb, ceea ce am găsit m-a șocat (și a surprins mai mult de unul dintre membrii comisiei mele de doctorat): Nu existau dovezi bune că depresia este cauzată de niveluri scăzute de neurotransmițători precum serotonina.
Atunci de ce această credință devenise atât de acceptată? Dovezile primare că depresia era cauzată de un nivel scăzut de serotonină (și poate și de alți neurotransmițători, cum ar fi norepinefrina) proveneau dintr-o deducție – din moment ce medicația eficientă tinde să crească disponibilitatea acestor substanțe chimice, nivelurile lor trebuie să fi fost scăzute. Această ipoteză nu era nerezonabilă, dar dovezile care să o susțină lipseau cu desăvârșire.
Cum rămâne cu medicația pentru acest „dezechilibru” inexistent?
Dacă datele nu susțin ipoteza dezechilibrului chimic, care sunt implicațiile pentru utilizarea medicamentelor, cum ar fi inhibitorii selectivi ai absorbției serotoninei (SSRI) pentru depresie?
În perioada în care treceam în revistă cercetările privind vulnerabilitatea la depresie, consensul general era că „depresia reală” necesita un „tratament real” – cu alte cuvinte, medicamente. Dar, așa cum am scris în altă parte, studiile clinice au constatat că terapia cognitiv-comportamentală (CBT) era la fel de eficientă pe termen scurt și mai eficientă pe termen lung.
Și apoi a apărut o publicație în 2010 care a zguduit psihiatria: O analiză publicată în Journal of the American Medical Association a arătat că, în medie, medicația pentru depresie nu a fost mai eficientă decât placebo, cu excepția unui mic subgrup de persoane cu depresie foarte severă. (Dezvăluire completă: primul și al doilea autor sunt persoane pe care le cunosc din timpul petrecut la Universitatea din Pennsylvania.)
Bazele
- Ce este depresia?
- Găsiți un terapeut pentru a depăși depresia
Implicațiile au fost uluitoare: Majoritatea persoanelor care iau medicamente pentru depresie s-ar descurca la fel de bine cu un placebo, având în vedere că doar 13% dintre persoanele cu depresie sunt clasificate ca fiind „foarte severe”.
În mod previzibil, au existat multe critici la adresa acestui studiu. Cum ar putea să nu existe când acesta a pus sub semnul întrebării utilizarea medicamentelor pe care aproximativ 1 din 8 americani le iau în prezent?
Una dintre principalele critici a fost că analiza a inclus doar șase studii. Poate că acele studii nu erau reprezentative pentru toate studiile care au fost efectuate. Oare un studiu mai mare ar putea dezvălui o eficacitate mai mare a medicamentelor în funcție de severitatea depresiei?
Mai recent, un grup de cercetători a reunit 34 de studii de tratament al depresiei. Este rezonabil să ne așteptăm ca acest set de studii să nu fie părtinitor împotriva medicamentelor, deoarece toate studiile au fost deținute sau sponsorizate de companiile farmaceutice.
În contrast cu raportul din 2010, acest studiu mai mare nu a găsit nicio diferență în eficacitatea medicamentelor în funcție de severitatea depresiei. Cu toate acestea, autorii și unii dintre cei care au aplaudat justificarea medicației pentru depresie au ignorat o piesă crucială a puzzle-ului: Medicația nu a fost cu mult mai bună decât placebo, pentru orice nivel de severitate.
Depresia Essential Reads
Scorurile de depresie ale ambelor grupuri au început de la 23; scăderea medie pentru grupul placebo a fost de aproximativ 9 puncte. Iar pentru grupul cu medicamente? O reducere de 11 puncte – un avantaj de doar 2 puncte pentru un medicament care se presupune că corectează nivelurile de neurotransmițători.
Așa că poanta din această replică la studiul din 2010 a fost opusul a ceea ce s-a susținut: În loc să arate că medicația este un tratament puternic pentru toate nivelurile de depresie, acesta a arătat că medicația abia bate placebo, chiar și pentru cei cu depresie severă. În timp ce studiul din 2010 sugera că doar cei cu depresie foarte severă ar avea rezultate mai bune cu medicamente decât cu placebo, acest studiu mai amplu pune sub semnul întrebării utilitatea medicamentelor pentru orice nivel de severitate.
Medicamentul pentru depresie este inutil?
Am auzit multe reacții la studiul din 2010, majoritatea încadrându-se în două tabere opuse:
- Mulți oameni deduc că medicația nu face nimic pentru persoanele cu depresie ușoară până la severă și, prin urmare, medicii ar trebui să nu mai prescrie medicamente pentru depresie tuturor, cu excepția celor foarte grav deprimați.
- De cealaltă parte, unii susțin că aceste rezultate nu pot fi valabile, deoarece ei au experimentat personal sau au fost martori la beneficiile extraordinare – chiar salvatoare de vieți – ale medicației pentru depresie.
Aceste două poziții au de fapt unele puncte comune interesante, în sensul că ambele implică faptul că placebo nu face nimic pentru a ameliora depresia.
Dar asta nu este deloc ceea ce arată studiile. În schimb, ele evidențiază cât de puternic este placebo – atât de mult încât cele mai bune medicamente active abia dacă se descurcă mai bine.
Reducerea de 9 puncte a simptomelor de care s-a bucurat persoana medie care a primit placebo este mare lucru – o îmbunătățire de aproape 40 la sută. Astfel, în timp ce scorul mediu înainte de tratament se situa la granița dintre depresia moderată și cea severă, tratamentul cu placebo a adus media mult în intervalul ușor.
Medicamentele au produs o îmbunătățire de 48 la sută și, în mod similar, au mutat media din intervalul moderat spre sever în mijlocul intervalului ușor.
Tomarea unui placebo este foarte diferită de a nu primi niciun tratament, care de obicei duce la o îmbunătățire mai mică (aproximativ 12 la sută, conform unei analize). Persoanele cu depresie care nu este severă sau cronică au alte opțiuni bune de tratament, așa cum am scris anterior (Care este cel mai bun mod de a trata depresia?).
În ceea ce-i privește pe cei care au văzut personal efectele pozitive ale medicamentelor, aceste efecte sunt reale – doar că nu este clar ce le provoacă. Ele s-ar putea datora acțiunii medicamentului asupra recaptării serotoninei sau multiplelor factori care ar putea explica răspunsul placebo: așteptarea îmbunătățirii, faptul de a avea o relație pozitivă cu un clinician grijuliu, un sentiment pozitiv de a lua măsuri active pentru a aborda depresia și altele.
În cele din urmă, decizia privind medicația este una extrem de personală. Unor persoane nu le pasă dacă îmbunătățirea lor se datorează de fapt ingredientelor active din medicament, atâta timp cât se simt mai bine. Alții aleg să evite un medicament care probabil nu este mai bun decât un placebo.
Ceea ce este cel mai important este că suntem capabili să facem alegeri educate pe baza celor mai recente informații. Cele mai solide dovezi sugerează că, în majoritatea cazurilor, medicamentele prescrise în mod obișnuit pentru depresie sunt la fel de eficiente ca și placebo – ceea ce este de fapt destul de bine.
-
Găsește-mă pe facebook, Twitter și pe site-ul meu.
-
Căutați terapie cognitiv-comportamentală autodirijată pentru anxietate sau depresie? CBT în 7 săptămâni este disponibil în format paperback și Kindle.
-
Înscrieți-vă la buletinul informativ Think Act Be pentru a primi noutăți despre postările viitoare.