Adenita mezenterică

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Durerea în cadranul inferior drept (RLQ) este o plângere inițială frecventă de prezentare, cu apendicita acută ca fiind cea mai frecventă cauză. Adenita mezenterică, cunoscută și sub numele de limfadenită mezenterică, este cauzată de inflamarea ganglionilor limfatici mezenterici și este a doua cea mai frecventă cauză a durerii abdominale acute din RLQ. Adenita mezenterică poate fi clasificată ca fiind primară sau secundară.

Adenita mezenterică primară este definită ca trei sau mai mulți ganglioni limfatici RLQ care măsoară 5 mm sau mai mari, cu sau fără îngroșare ușoară a peretelui ileal terminal de <5 mm. Adenita mezenterică primară este de obicei o boală autolimitată, cauzată atât de virusuri, cât și de bacterii. Vârsta medie a pacienților care se prezintă cu adenită mezenterică este de aproximativ 25 de ani, cu un interval de vârstă de 5-44 de ani. În mod clasic, majoritatea cazurilor au fost diagnosticate după o intervenție chirurgicală pentru suspiciunea de apendicită. În era imagisticii, se constată că aproximativ 2-16% dintre pacienții care prezintă simptome de apendicită acută au adenită mezenterică.

Adenita mezenterică secundară este definită ca limfadenită asociată cu un proces inflamator subiacent, cum ar fi boala Crohn, lupusul eritematos sistemic și diverticulita.

Dacă acești pacienți au un debut acut, sunt relativ tineri și nu prezintă simptome îngrijorătoare, cum ar fi pierderea în greutate, atunci un diagnostic prezumtiv de adenită mezenterică poate fi rezonabil. Observarea în spital poate fi prudentă, iar urmărirea atentă în ambulatoriu va detecta în timp util cele mai multe diagnostice greșite.

Pacienții mai în vârstă, pacienții cu comorbidități multiple, pacienții cu simptome îngrijorătoare, cum ar fi pierderea în greutate sau pacienții cu o evoluție subacută pot avea boli care imită adenita mezenterică, cum ar fi malignitatea, boala Crohn sau diverticulita cecală ruptă. În aceste cazuri, pot fi necesare biopsii operatorii sau neoperatorii pentru a pune un diagnostic.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are adenită mezenterică?

Adenita mezenterică primară se prezintă în mod clasic cu febră, durere abdominală RLQ și leucocitoză care imită apendicita acută. Un studiu recent în populația pediatrică sugerează că nu este posibil din punct de vedere clinic să se facă o distincție precisă între adenita mezenterică și apendicita acută. Prin urmare, imagistica este necesară pentru a pune un diagnostic. Dacă diagnosticul rămâne incert, atunci poate fi necesară apendicectomia laparoscopică, uneori cu biopsie a ganglionilor limfatici mezenterici, pentru confirmare. Adenita mezenterică primară are diverse cauze, un număr mare de cazuri fiind datorate Yersina enterocolitica sau Yersina pseudotuberculosis. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri datorate Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, Streptococul beta hemolitic, Parvovirusul B19, HIV și, rareori, Cryptococcus.

A. Istoric Partea I: Recunoașterea tiparelor:

Pacientul tipic este un adolescent sau un adult tânăr cu debut acut de durere RLQ adesea cu diaree ușoară. Durerea poate începe în abdomenul superior sau în regiunea periombilicală, dar se va localiza în RLQ. Diareea a fost raportată în peste o treime și febra în peste jumătate din cazurile confirmate de adenită mezenterică cauzată de Y. enterocolitica. Există o lipsă de date cu privire la boala cauzată de alți agenți patogeni. Sensibilitatea la palpare poate fi mai puțin localizată decât în cazul apendicitei. Unii pacienți pot avea semne sau simptome de infecție în altă parte, cum ar fi faringită sau limfadenopatie.

B. Istoric Partea 2: Prevalența:

N/A

C. Istoricul Partea 3: Diagnostice concurente care pot mima adenita mezenterică.

Diagnosticul diferențial este cel de durere abdominală acută, în special în cadranul RLQ. Câteva procente dintre pacienții supuși apendicectomiei vor primi un diagnostic patologic de adenită mezenterică. La pacienții cu diaree, boala poate fi confundată cu boala Crohn. Alte cauze ale limfadenopatiei mezenterice dureroase includ malignitatea și, în special la gazdele imunocompromise, infecții mai puțin frecvente, cum ar fi complexul Mycobacterium avium. Aproape orice afecțiune infecțioasă sau inflamatorie a abdomenului poate face la fel de bine acest lucru, inclusiv diverticulita acută, colecistita, pancreatita și viscerele perforate.

D. Constatări la examenul fizic.

Sensibilitatea cvadrantului abdominal inferior drept la palpare este semnul distinctiv al bolii. Pot apărea, de asemenea, febră de grad scăzut, gardă, rebound și sensibilitate rectală. Acest lucru face ca boala să fie dificil de distins de apendicita acută. Limfadenopatia în altă parte la examen poate ajuta la distingerea acestei afecțiuni.

Ce studii de laborator (dacă este cazul) trebuie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

O hemogramă completă și, pentru femeile de vârstă fertilă cu uter, un test de sarcină, sunt studii de laborator esențiale. O leucocitoză ușoară este frecventă, dar nu este specifică. Trebuie obținute hemoculturi la cei care sunt febrile și culturi fecale la cei cu diaree. Cei care sunt mai în vârstă, cu aspect bolnăvicios, au comorbidități multiple sau prezentări atipice pot beneficia de un profil chimic, de teste ale funcției hepatice și poate de o amilază sau o lipază. Aceste teste sunt mai utile pentru a exclude diagnosticele alternative și pentru a determina severitatea bolii decât pentru a confirma un diagnostic de adenită mezenterică.

Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Dacă există o probabilitate ridicată de apendicită, atunci intervenția chirurgicală poate fi rezonabilă fără niciun fel de imagistică. Dacă se dorește evitarea radiațiilor, atunci ecografia poate identifica uneori ganglionii mezenterici măriți, precum și exclude patologia anexială la femei și, dacă este identificată, apendicita. Tomografia computerizată (CT) poate vedea cu ușurință ganglionii limfatici mezenterici și este utilă pentru a exclude o mare varietate de boli care pot mima adenita mezenterică.

Dacă apendicele nu este bine vizualizat, apendicita acută nu poate fi exclusă. Un consult chirurgical precoce este adesea prudent. În plus, imagistica nu poate determina cauza adenopatiei decât dacă se găsesc alte patologii clare. Astfel, chiar dacă apendicita acută este exclusă, observația atentă a pacientului internat și urmărirea ambulatorie este crucială pentru a exclude cauzele secundare ale adenitei mezenterice.

III. Managementul implicit.

Obiectivul principal este de a distinge pacienții cu un abdomen chirurgical cert sau probabil de cei la care observația, tratamentul empiric sau biopsia ghidată prin CT sunt opțiuni rezonabile. Dacă acest lucru nu este clar, atunci este necesar un consult chirurgical precoce.

A. Managementul imediat.

Deși adenita mezenterică este de obicei o boală ușoară, autolimitată, managementul inițial trebuie să fie orientat spre stabilizarea pacientului și corectarea depleției electrolitice și a deshidratării. În cazurile severe, pot fi utilizate antibiotice cu activitate împotriva Yersinia care se suprapun cu cele care acoperă agenții patogeni enterici, cum ar fi cefalosporinele din a doua și a treia generație, piperacilina, chinolonele și imipenemul. Nu există dovezi care să susțină tratamentul cazurilor ușoare sau moderate de enterocolită cu Yersinia cu adenită mezenterică asociată. În cazurile cu boală sistemică severă, bacteriemie și la pacienții imunocompromiși, este indicat tratamentul cu antibiotice. Deoarece mulți dintre acești pacienți pot fi supuși unei intervenții chirurgicale, trebuie efectuate toate studiile preoperatorii care ar putea fi indicate și trebuie să se acorde atenție oricăror comorbidități active care ar putea afecta rezultatul. Majoritatea pacienților trebuie ținuți NPO (nimic pe gură) până când se ia o decizie privind intervenția chirurgicală.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Dacă nu s-a luat decizia de a merge în sala de operație, atunci simptomele pacientului, semnele vitale și examenul abdominal trebuie urmărite la fiecare câteva ore în prima zi, așa cum s-ar face în cazul unei posibile apendicite. Dacă diagnosticul a fost confirmat patologic, aceleași semne trebuie urmărite cu o frecvență mai mică.

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la tratament și ajustări ale acestuia.

Profilele hemografice și chimice periodice pot fi utile pentru a urmări severitatea bolii și a monitoriza înlocuirea lichidelor.

D. Managementul pe termen lung.

Adenita mezenterică este, de obicei, o boală autolimitată, fără nevoi de management pe termen lung. Cu toate acestea, dacă nu se efectuează o intervenție chirurgicală, va fi necesară o urmărire periodică în ambulatoriu pentru a se asigura o recuperare completă și pentru a se elimina diagnosticul de adenită mezenterică secundară. Mai mult, adenita mezenterică primară a avut ocazional o evoluție recidivantă-remitentă. În cazul în care pacientul continuă să fie bolnav, atunci poate fi indicată o nouă imagistică și o eventuală biopsie a oricăror ganglioni limfatici mezenterici măriți în mod persistent. Deoarece limfadenopatia poate fi prezentă în altă parte în numeroasele afecțiuni neoplazice și inflamatorii care mimează inițial adenita mezenterică, un examen bun, cu atenție la ganglionii limfatici palpabili, ar putea scuti pacientul de riscul suplimentar al unei biopsii ghidate prin CT.

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului.

Capcana majoră a managementului este aceea de a nu consulta un chirurg generalist la începutul evoluției bolii. Apendicita poate duce la mărirea ganglionilor limfatici mezenterici. Dacă impresia clinică sugerează apendicita, atunci intervenția chirurgicală precoce este cea mai sigură cale de atac, cu excepția cazului în care imagistica identifică în mod clar un apendice normal. Chiar și așa, alte afecțiuni chirurgicale, cum ar fi o diverticulită cecală perforată, pot duce, de asemenea, la mărirea dureroasă a ganglionilor limfatici mezenterici. În cazurile în care se recurge la observație, pacientul trebuie să aibă o monitorizare regulată, așa cum s-a discutat mai sus, pentru a se asigura rezolvarea completă a simptomelor. În cazul în care această boală devine subacută și nu s-a pus un diagnostic patologic în spital, atunci trebuie întreprinsă o căutare rapidă a unui diagnostic alternativ.

IV. Managementul cu comorbidități.

Afecțiunile comorbide vor afecta în mare măsură riscul de intervenție chirurgicală și managementul postoperator. Cu toate acestea, pacienții imunocompromiși sunt mai susceptibili de a avea infecții oportuniste care mimează adenita mezenterică. HIV, limfomul, complexul Mycobacterium avium, tuberculoza, criptococoza și chiar sarcomul Kaposi pot mima inițial adenita mezenterică. Este mai probabil ca aceste boli să se prezinte într-o manieră subacută și nu se vor rezolva spontan. Dacă pacientul nu pare să aibă un abdomen chirurgical, această populație va beneficia adesea de o biopsie ghidată imagistic.

Ca și mai sus, un examen fizic bun și o revizuire atentă a tuturor imaginilor cu radiologul vor determina dacă există locații alternative pentru o biopsie care au un risc mai mic de complicații. La pacienții cu afecțiuni inflamatorii primare, cum ar fi boala Crohn sau lupusul sistemic, boala primară poate fi cauza adenopatiei mezenterice. La cei cu cancer cunoscut, adenopatia malignă este frecventă. În aceste cazuri, pot fi evidente multiple alte situsuri de adenopatie.

A. Insuficiență renală.

N/A

B. Insuficiență hepatică.

N/A

C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică.

N/A

D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică.

N/A

E. Diabet sau alte probleme endocrine.

N/A

F. Tumori maligne.

N/A

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici, etc.).

N/A

H. Boală pulmonară primară (BPOC, astm, ILD).

N/A

I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție.

N/A

J. Probleme hematologice sau de coagulare.

N/A

K. Demență sau afecțiuni/tratament psihiatric.

N/A

A. Considerații de ieșire în timpul spitalizării.

Când diagnosticul nu a fost confirmat chirurgical, pot fi necesare examinări abdominale în serie. Sign-out ar trebui să asigure că acest lucru are loc, precum și informații privind statutul oricărei consultații chirurgicale. Acest lucru reduce posibilitatea unui abdomen chirurgical ratat.

B. Durata anticipată a șederii.

Deși există puține date disponibile pentru adulți în epoca modernă, majoritatea pacienților cu adenită mezenterică confirmată patologic sunt tineri și sănătoși. Șederea în spital pentru cei care sunt supuși unei intervenții chirurgicale ar trebui să fie de aproximativ 3-4 zile.

C. Când este pacientul pregătit pentru externare.

Cei care sunt supuși unei intervenții chirurgicale sunt pregătiți pentru externare atunci când aportul lor nutrițional îndeplinește cerințele calorice zilnice adecvate, când elimină flatus în mod regulat și când se pot deplasa în siguranță. În plus, durerea lor ar trebui să fie controlată cu medicamente pe cale orală.

Când ar trebui să se organizeze urmărirea clinică și cu cine?

Dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală, atunci urmărirea ar trebui să se facă cu chirurgul său în termen de o săptămână de la externare. Dacă pacientul nu a suferit o intervenție chirurgicală și este semnificativ îmbunătățit, atunci urmărirea poate fi cu medicul său de familie în termen de 1-2 săptămâni. Dacă pacientul nu a fost supus unei intervenții chirurgicale, dar este externat fără o ameliorare semnificativă sau cu o incertitudine diagnostică în curs de desfășurare, atunci urmărirea ar trebui să se facă cu chirurgul în termen de 1-2 zile și cu medicul de îngrijire primară în termen de o săptămână.

Ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită la clinică?

Nu sunt necesare teste suplimentare, dar atât instrucțiunile de externare, cât și rezumatul externării ar trebui să precizeze în mod clar ce teste, dacă este cazul (de exemplu, culturi sau anatomie patologică), sunt încă în așteptare. Pacientul și/sau familia ar trebui să fie informați cu privire la persoana care le va furniza rezultatele testelor restante.

Ce teste ar trebui comandate ca pacient ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică?

Niciun test nu este necesar înainte de o programare de urmărire, cu excepția cazului în care este indicat de situația clinică specifică.

E. Considerații privind plasamentul.

Recuperarea completă este norma și aproape toți pacienții ar trebui să se întoarcă la reședința lor anterioară.

F. Prognosticul și consilierea pacienților.

Se așteaptă o recuperare completă pentru cei cu un diagnostic confirmat, precum și pentru cei care nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale, dar care au o probabilitate mare de adenită mezenterică. Pentru cei externați fără un diagnostic clar, care pot avea o altă cauză pentru ganglionii limfatici mezenterici dureroși, trebuie subliniată importanța unei monitorizări timpurii și regulate.

A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.

N/A

VII. Care sunt dovezile?

Ian, Aird. „Acute Non-Specific Mesenteric Lymphadenitis”. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Aceasta este o lucrare tipică din perioada de timp în care adenita mezenterică a devenit o entitate acceptată. Lucrarea este descriptivă și oferă detalii despre anamneză și examinare care pot permite clinicianului să distingă această entitate de apendicita acută.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. „Mesenteric adenitis: Diagnosticul CT al cauzelor primare versus secundare, incidența și semnificația clinică la pacienții pediatrici și adulți”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (Cele mai multe articole moderne despre adenita mezenterică se găsesc în literatura radiologică. Aceste studii sunt utile deoarece majoritatea pacienților noștri cu durere abdominală acută RLQ și febră vor avea imagistică efectuată la Urgențe înainte ca spitalistul să fie rugat să îi consulte. Aceste articole ne ajută să înțelegem beneficiile și capcanele acestor studii imagistice și subliniază necesitatea de a vorbi direct cu radiologul, dacă există vreo incertitudine diagnostică.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. „Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. Jurnalul european de chirurgie pediatrică. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Articol modern care demonstrează dificultatea de diferențiere clinică între apendicita acută și adenita mezenterică.)

.