- V-a fost oferită o întindere și măturare la 38 de săptămâni?
- Nu pot decât să concluzionez că această practică a apărut în urma acestei recenzii intitulate „Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis”.
- Nu se contrazice afirmația: „măturătoarea de membrane este eficientă în promovarea unui travaliu spontan și, prin urmare, reduce necesitatea unei inducții formale a travaliului”?
- O altă mare îngrijorare pe care o am este că autorii spun că 38 de săptămâni este „termen” și un moment potrivit pentru a induce un copil.
- Iată gândurile mele despre recenzie.
- În timp ce continuam să citesc recenzia, încă mă întrebam de unde a apărut toată recomandarea „38 de săptămâni”.
- „Nu depinde de momentul în care se efectuează scanarea membranelor”, atunci cum pot sugera cu atâta încredere să schimbe liniile directoare pentru a oferi tuturor femeilor o întindere și o scanare la 38 de săptămâni?
- În ultimă instanță, este dreptul fiecărei femei să ia această decizie pentru ele însele. Este corpul lor, copilul lor, alegerea lor.
V-a fost oferită o întindere și măturare la 38 de săptămâni?
M-am întrebat despre dovezile privind oferirea unei întinderi și măturare la 38 de săptămâni tuturor femeilor. Acesta este un lucru pe care din ce în ce mai mulți obstetricieni și moașe îl fac în Perth.
Un domeniu în care acest lucru a devenit o practică obișnuită este cel al mediilor de naștere care au o limită de 40 de săptămâni de sarcină, fie că este din cauza preferințelor îngrijitorilor, a politicilor privind diabetul gestațional, a politicilor privind vârsta de peste 35 de ani, etc, etc.
Am putea intra în discuția dacă aceste femei au nevoie sau nu de inducție, dar vreau doar să mă concentrez asupra faptului dacă oferirea unei întinderi și a unei măturații (membrane sweeping, MS) la 38 de săptămâni este bazată pe dovezi.
Nu pot decât să concluzionez că această practică a apărut în urma acestei recenzii intitulate „Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis”.
În rezumatul său, autorii fac concluzia îndrăzneață că recenzia lor :
…demonstrează în mod clar că măturarea membranelor este eficientă în promovarea unui travaliu spontan și, astfel, în reducerea necesității unei inducții formale a travaliului. Cu toate acestea, rezultatele acestei revizuiri sugerează că acest efect este semnificativ începând de la 38 de săptămâni de gestație și nu depinde de numărul sau de momentul în care se efectuează baleierea membranelor. Care sunt implicațiile acestor rezultate pentru practica clinică și/sau pentru cercetările ulterioare? Nu există dovezi care să susțină o creștere a morbidității materne sau fetale, ceea ce sugerează că procedura de îndepărtare a membranelor este o procedură sigură care poate fi oferită tuturor femeilor gravide cu risc scăzut. Recomandăm, prin urmare, că ar putea exista o reducere a perioadei de gestație la care se oferă operația de îndepărtare a membranelor de la 40 de săptămâni pentru femeile primipare și de la 41 de săptămâni pentru femeile multipare la 38 de săptămâni pentru toate femeile cu risc scăzut, fără niciun risc crescut de morbiditate maternă sau fetală. Acest lucru poate avea ca rezultat o scădere a riscului de a necesita o inducere formală a travaliului pentru post-maturitate.
Sună grozav! și oricine doar citind rezumatul ar începe probabil să ofere SM tuturor femeilor la 38 de săptămâni.
Cu toate acestea, am cu adevărat o problemă cu frazele: „travaliu spontan” și „inducție formală”.
Nu se contrazice afirmația: „măturătoarea de membrane este eficientă în promovarea unui travaliu spontan și, prin urmare, reduce necesitatea unei inducții formale a travaliului”?
Pe de o parte, ei spun că este o tehnică de inducție care reduce alte tehnici de „inducție formală” și, pe de altă parte, spun că SM pune femeile în travaliu spontan.
În mod sigur, dacă SM funcționează pentru a pune femeile în travaliu, atunci este o tehnică de inducție, iar dacă aceste femei au intrat cu adevărat în travaliu spontan, atunci nu au avut nevoie de SM?
De asemenea, am într-adevăr probleme cu ei sugerând că SM este o procedură informală sau ocazională. Aceasta implică o examinare vaginală și nu ar trebui să fie minimizată prin acest limbaj.
O altă mare îngrijorare pe care o am este că autorii spun că 38 de săptămâni este „termen” și un moment potrivit pentru a induce un copil.
Nu au citit lucrarea profesorului John Newnham care afirmă că „nicio sarcină nu ar trebui să se încheie înainte de 39 de săptămâni, cu excepția cazului în care există un motiv foarte puternic”? Recunosc că acesta este un lucru de care sunt foarte conștient, deoarece Prof. Newnham lucrează în Perth și a fost distins cu premiul Senior Australia of the Year în 2020 pentru munca sa.
În orice caz, am decis să citesc lucrarea propriu-zisă și nu doar rezumatul.
Iată gândurile mele despre recenzie.
În primul rând, mă bucur că autorii au început prin a sublinia faptul că tocmai sarcinile care depășesc 42 de săptămâni sunt cele care prezintă un risc crescut de evenimente adverse și că, deoarece acest risc este foarte scăzut, doar o foarte mică parte dintre copii sunt de fapt în pericol dacă nu se nasc înainte de 42 de săptămâni.
Ei subliniază, de asemenea, necesitatea de a echilibra acest risc foarte mic cu „rezultatele negative potențiale bine documentate implicate în metodele formale de inducere” (pg. 55).
Dar iată din nou cuvântul „formal”. Ce înțeleg ei prin asta?
Se pare că se referă la „metode farmacologice și mai invazive de inducere a nașterii” (pg. 55). Grozav, au recunoscut că măturarea membranelor este o metodă de inducere și este „oarecum” invazivă.
Acum, această tehnică de inducere non-farmaceutică și invazivă (eu personal cred că cineva care își bagă degetele în vaginul meu este foarte invazivă) funcționează cu adevărat pentru a induce travaliul?
Autorii au concluzionat Da, pe baza a cinci dintre studiile analizate (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami și al Senani 2014) și au afirmat…
„(acestea) au indicat un efect semnificativ din punct de vedere statistic al intervenției asupra măsurii de rezultat, arătând că măturarea membranelor a fost asociată cu o creștere a incidenței travaliului spontan. Acest efect a fost semnificativ în studiile care au raportat rezultate de la 72 de ore până la trei săptămâni post-intervenție”. (pg.57)
Așteptați! Trei săptămâni post-intervenție!!!
Pot spune cu adevărat că SM a funcționat dacă a fost făcută cu 3 săptămâni înainte ca femeia să intre în travaliu?
De asemenea, este interesant de remarcat că 2 dintre studiile analizate, Parlakgumus et al. 2014 și Hill et al. 2008, nu au constatat o creștere semnificativă din punct de vedere statistic a travaliului „spontan”.
De fapt, cel de-al doilea studiu nu a arătat nicio diferență între grupul de studiu și cel de control. Cu toate acestea, acesta a concluzionat:
„Deși ratele generale de rupere a membranelor înainte de travaliu au fost similare, pacientele cu baleiaj al membranelor care au apărut la o dilatație cervicală mai mare de 1 cm pot avea un risc crescut de rupere a membranelor înainte de travaliu”. (Hill et al. 2008)
Aceasta ne aduce la o discuție despre riscul de SM.
6 dintre studii au raportat rezultatul rupturii membranelor înainte de travaliu (PROM), iar recenzia afirmă:
„Rezultatele au indicat că există un risc crescut de PROM în grupul de intervenție”. (p58)
Ceea ce mă face din nou să mă îngrijorez cu privire la oferirea SM la 38 de săptămâni. Ce se întâmplă dacă intervenția duce într-adevăr la ruperea membranelor unei femei la 38 de săptămâni? Va trebui atunci, eventual, să inducă un copil care nu este pregătit?
Studiile nu au raportat sângerări și contracții neregulate, care sunt un risc cunoscut al SM
Colegul meu și moașa experimentată Heather Collins a făcut următorul comentariu despre risc:
„În cercetări, nu se menționează despre deranjarea dopului mucos și introducerea infecției; câte femei au făcut septicemie după această intervenție și au avut nevoie de antibiotice; câte dintre femei au pierdut somnul și au fost obosite din cauza uterului iritabil atunci când au început travaliul. Consider că femeile nu sunt informate cu privire la complicațiile pe care le presupune întinderea și măturarea, iar aceasta este promovată ca fiind ușor de făcut și o tehnică simplă. Folosirea unui limbaj minimalizator face parte din control.”
Revizuirea a raportat cezariene și a concluzionat că intervenția nu a făcut nicio diferență în ceea ce privește ratele de cezariană.
Acesta este un punct interesant dacă oferiți femeilor VBAC SM la 38 de săptămâni pentru a îmbunătăți șansele de succes ale VBAC.
Pentru a obține un consimțământ valabil pentru orice intervenție în timpul sarcinii și nașterii, este important ca furnizorii de servicii medicale să ofere cuplurilor informații despre riscurile și beneficiile intervenției oferite. Așa că sper cu adevărat că acei practicieni care propun o întindere și o măturare la 38 de săptămâni, sau în orice alt moment, sunt sinceri cu privire la riscurile și beneficiile.
În timp ce continuam să citesc recenzia, încă mă întrebam de unde a apărut toată recomandarea „38 de săptămâni”.
Doar 4 dintre studiile analizate au analizat SM de la 38 de săptămâni Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; și Zamzami și al Senani 2014 și, așa cum am spus deja, primele 2 nu au găsit o creștere semnificativă din punct de vedere statistic a travaliului „spontan”.
Deci dovezile au fost 50/50, dar autorii au decis să aleagă să recomande SM de la 38 de săptămâni încolo. Altcineva ar fi putut face o interpretare diferită a rezultatelor.
Revizuirea însăși afirmă că:
„rezultatele acestei revizuiri sugerează că acest efect (promovarea travaliului spontan și reducerea inducerii formale a travaliului) este semnificativ începând cu 38 de săptămâni și nu depinde de numărul sau de momentul în care se efectuează baleierea membranelor”. (pg.54)
„Nu depinde de momentul în care se efectuează scanarea membranelor”, atunci cum pot sugera cu atâta încredere să schimbe liniile directoare pentru a oferi tuturor femeilor o întindere și o scanare la 38 de săptămâni?
Din fericire pentru mine, există o Revizuire Cochrane 2020 recent lansată privind scanarea membranelor, care include toate studiile din analiza de mai sus.
Iată ce a constatat Cochrane Review:
„Concluziile autorilor:Membrane sweeping poate fi eficient în obținerea unui debut spontan al travaliului, dar dovezile pentru acest lucru au fost de certitudine scăzută. În comparație cu managementul așteptării, aceasta reduce potențial incidența inducerii formale a travaliului. Rămân întrebări cu privire la existența unui număr optim de măturări ale membranelor și la momentul și gestația acestora pentru a facilita inducerea travaliului.” (2020)
Este regretabil că sunt folosiți acești termeni „declanșarea spontană a travaliului” și „inducția formală”, dar revizuirea nu consideră că există dovezi bune pentru a putea sugera momentul optim al SM.
La sfârșitul recenziei Cochrane, aceștia afirmă:
„Ghidurile elaborate de organisme, inclusiv NICE (NICE 2008), Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada (SOGC 2013), Departamentul de Sănătate din Australia de Sud (Queensland DOH 2017) și Organizația Mondială a Sănătății (Organizația Mondială a Sănătății 2011) afirmă că femeilor ar trebui să li se ofere opțiunea de măturare a membranelor la termen sau aproape de termen. Liniile directoare NICE afirmă că ar trebui să se ofere posibilitatea de efectuare a unui sweep membranar femeilor nulipare aflate la termen și femeilor care au avut unul sau mai mulți copii la 41 de săptămâni de gestație. În plus, se recomandă ca femeilor să li se ofere și alte măturări ale membranelor în timpul vizitelor prenatale dacă travaliul nu începe (NICE 2008).”
Revizuirea Cochrane comentează, de asemenea, că:
„Măturările membranelor par a fi eficiente în promovarea travaliului, dar dovezile actuale sugerează că acest lucru nu a avut, în general, urmări în urma nașterilor vaginale neasistate”.
Așa că, deși MS poate induce travaliul și reduce alte metode de inducere, nu face nicio diferență în ceea ce privește ratele altor intervenții.
Dr Sara Wickham a scris o discuție mai aprofundată despre această ultimă revizuire Cochrane.
Ea subliniază o altă problemă pe care o am cu privire la oferirea TUTUROR femeilor de întindere și măturare la un moment dat în timpul sarcinii:
„Normalizarea intervențiilor precum măturarea membranelor poate duce la o trecere sub tăcere a aspectelor negative. Ele pot sfârși prin a părea „doar un lucru mărunt” și totuși pot avea consecințe negative. De asemenea, ele pot submina încrederea femeilor în propriul corp.”
Dar ce se întâmplă cu femeile care se confruntă, eventual, cu inducții medicale. Dacă vor fi deja de acord cu o inducție, este MS o idee bună pentru ele să facă o întindere și o măturare la 38 de săptămâni?
În ultimă instanță, este dreptul fiecărei femei să ia această decizie pentru ele însele. Este corpul lor, copilul lor, alegerea lor.
.