Abstract
Wespenstiche sind ein relativ häufiger Arthropodenangriff, der jedoch manchmal aufgrund von Anaphylaxie tödlich verläuft. Die Rhabdomyolyse ist ein schwerwiegender Zustand mit Zerstörung der quergestreiften Muskulatur und kann durch verschiedene Ursachen wie Medikamente, Herzinfarkt, CRASH-Syndrom und Vipernbisse ausgelöst werden. Auch eine Massenintoxikation durch mehrere Wespenstiche kann eine Rhabdomyolyse mit anschließendem akutem Nierenversagen auslösen, obwohl dies extrem selten ist. Wir berichten hier über einen Fall, der eine anaphylaxieähnliche Reaktion und Rhabdomyolyse aufgrund mehrerer Wespenstiche hatte.
1. Einleitung
Die Rhabdomyolyse nach Wespenstichen ist eine recht seltene Erkrankung, die durch eine Massenintoxikation durch mehrere Wespen verursacht wird. Obwohl eine Anaphylaxie schnell auftritt, ist bei einer langsam einsetzenden Rhabdomyolyse Vorsicht geboten, und im Falle mehrerer Wespenstiche sind wiederholte Laboruntersuchungen und eine Überprüfung der Muskelschmerzen erforderlich. Eine frühzeitige Diagnose und eine optimale Flüssigkeitszufuhr waren bei der Rhabdomyolyse wirksam.
2. Fallvorstellung
Ein 75-jähriger Japaner wurde beim Fällen eines Baumes auf dem Lande von Wespen am Kopf und an den Extremitäten gestochen. Er wurde in unsere Klinik überwiesen, weil er Kopfschmerzen und starke Schmerzen an den Stichstellen hatte. An seinem Kopf und seinen Extremitäten fanden sich insgesamt 15 Stichstellen mit zentraler Nekrose und umgebendem Erythem (Abbildung 1). Er war bei Bewusstsein (Glasgow Coma Score von 14), hatte aber einen niedrigen Blutdruck (BP-60/42 mmHg) und kalte Extremitäten. In der Vorgeschichte hatte er keine Wespenstiche erlitten. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytose (Anzahl der weißen Blutkörperchen 14.900 μL-1) sowie eine Nieren- und Leberfunktionsstörung: Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) 19 mg/dL, Serumkreatinin (Cr) 1,46 mg/dL, Aspartat-Aminotransferase (AST) 483 IU/L, Alanin-Aminotransferase (ALT) 136 IU/L, Laktat-Dehydrogenase (LDH) 452 IU/L und Kreatinin-Kinase (CK) 120 IU/l. Durch rasche Transfusion von Ringer-Laktat-Lösung und intramuskuläres Epinephrin (0,3 mg) wurde der Schock überwunden und der Kreislauf stabilisiert. Außerdem erhielt er intravenös Hydrocortison (250 mg) zur Vorbeugung einer Spätanaphylaxie. Am nächsten Tag klagte er über starke spontane Muskelschmerzen in allen Extremitäten, in die er mehrfach gestochen worden war. Die Laborbefunde waren mit einer Rhabdomyolyse vereinbar: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, Serum-Aldolase 69,7 IU/L (normal 1,7-5,7 IU/L), Serum-Myoglobin 5790 ng/mL (normal <60 ng/mL) und Myoglobin im Urin 130000 ng/mL (normal <10 ng/mL). 30 Stunden nach dem Stich erreichte der CK-Wert des Mannes einen Spitzenwert von 17360 IU/L. Er wurde mit Ringer-Laktat-Lösung hydratisiert, um die Urinausscheidung auf mehr als 1 ml/kg/Stunde zu halten. Seine Schmerzen, die myogenen Enzyme im Serum und die Nierenfunktion erholten sich innerhalb von 5 Tagen, und er wurde am siebten Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Nach einem Monat hatten sich alle Laborwerte normalisiert, aber die Hautläsionen mit schwärzlichen Nekrosen blieben bestehen.
Klinisches Erscheinungsbild der gestochenen Stellen bei Krankenhausaufenthalt. Eine zentrale weiße Nekrose und ein umgebendes Erythem wurden auf dem Fußrücken festgestellt. Der Patient wurde an fünfzehn Stellen gestochen.
3. Diskussion
Rhabdomyolyse aufgrund von Wespenstichen ist eine sehr seltene Erkrankung, die durch die toxische Wirkung von Wespengift ohne allergische Reaktion verursacht wird. Ähnliche Zustände wurden auch bei anderen Insektenstichen weltweit beobachtet, z. B. bei Stichen der Honigbiene, der Afrikanischen Biene und von Hymenoptera . Mejía-Vélez berichtete über 43 Fälle von akutem Nierenversagen nach mehreren Stichen der Afrikanischen Biene. Sie zeigten auch, dass akutes Nierenversagen als Folge von Rhabdomyolyse auftritt. Ein einzelner Stich kann eine IgE-vermittelte Anaphylaxie auslösen; Massenstiche können jedoch systemische Reaktionen mit toxinvermittelten Zellschäden verursachen. Das Wespengift enthält aktive Amine (Serotonin und Histamin), Wespenkinine und histaminfreisetzende Peptide (Mastoparane). Sie sind die Ursache toxischer systemischer Reaktionen, einschließlich Hämolyse, Koagulopathie, Rhabdomyolyse und akutem Nierenversagen bei schwerer Zytotoxizität. In unserem Fall bildeten sich nach einem Monat schwärzliche Nekrosen an der Stichstelle, möglicherweise aufgrund der schweren Zytotoxizität des Wespengifts. In Japan wurden sechzehn Fälle von Rhabdomyolyse im Zusammenhang mit Wespenstichen gemeldet, und in fünfzehn Fällen traten Hautnekrosen auf. Youichi et al. berichteten, dass die Hautnekrose ein schlechtes prognostisches Zeichen für toxische systemische Reaktionen nach Wespenstichen sein kann. In unserem Fall kam es außerdem zu einer anaphylaxieähnlichen Reaktion. Es hat sich gezeigt, dass der chemische Mediator des massiven Wespengifts zu anaphylaxieähnlichen Reaktionen führt. Unser Fall hatte eine Anaphylaxie-ähnliche Reaktion, die durch eine toxische Reaktion in Abwesenheit einer IgE-vermittelten allergischen Reaktion verursacht zu werden schien, da sein Wespen-spezifisches IgE im Normalbereich lag und er klinisch keine Quaddeln und respiratorischen Symptome aufwies.
Eine frühzeitige Behandlung ist bei multiplen Wespenstichen unerlässlich, wobei komplizierende toxinbedingte Verletzungen erkannt werden müssen.
Bei Anaphylaxie ist eine Behandlung mit Epinephrin und Steroiden anzuraten, bei toxinbedingten Multisystemverletzungen ist jedoch auch eine optimale Hydratation unerlässlich, um Nierenschäden durch Rhabdomyolyse zusätzlich zu diesen Reagenzien zu vermeiden. Hämolyse und Rhabdomyolyse sind die beiden Hauptfaktoren, die ein akutes Nierenversagen verursachen; daher sollten sie untersucht werden, wenn man mehrere Wespenstiche sieht. Da akutes Nierenversagen die Prognose von Wespenstichen beeinflusst, sind schnelle Transfusionen und dialytische Unterstützung erforderlich. In schweren Fällen wurde auch über eine erfolgreiche Behandlung mit Plasmaaustausch berichtet. Bei multiplen Wespenstichen sollte nicht nur an Anaphylaxie, sondern auch an die Möglichkeit schwerer toxischer systemischer Reaktionen gedacht werden.