O achado de uma lesão renal incidental pode resultar em ansiedade e incerteza para o paciente e seu clínico, levantando preocupações sobre o significado e o manejo imediato e futuro.
Estudos post-mortem sugerem que pelo menos 50% das pessoas têm pelo menos uma anormalidade renal,1 portanto, não é surpreendente que anormalidades na imagem renal sejam comumente relatadas. Na atenção primária, a ultrassonografia abdominal é a forma mais comum de imitar os rins e este é o foco deste artigo.
Apresentação
Os rins podem ser imitados durante qualquer ultrassonografia abdominal. Os pacientes podem ter apresentado sintomas que frequentemente não estão relacionados com o trato renal. Dor no quadrante superior direito, testes de função hepática anormal ou dor ‘lombar’ não específica são razões comuns para solicitar a ultrassonografia abdominal. Anomalias acidentais também podem ser detectadas em exames direcionados ao trato renal, por exemplo, durante a investigação de um novo diagnóstico de doença renal crônica. Alternativamente, um exame pode ter sido feito por razões completamente não relacionadas, como ultra-som obstétrico.
Que anormalidades podem ser encontradas?
As anormalidades mais comuns do trato renal detectadas no ultrassom incluem:
- Cistos renais.
- Massa renal sólida.
- Discrepância no tamanho renal.
- Rim solitário.
- Anormalidade do contorno renal ou irregularidade da espessura cortical.
- Renal stone or other suspected calcification.
- Hydronephrosis.
- Rim duplex.
Ignorar
Cistos renais são comuns e são bilaterais em 9% das pessoas acima dos 70 anos.2 O ultra-som é uma modalidade confiável para a visualização da maioria dos cistos renais. Os quistos simples têm uma aparência característica e são benignos. O clínico relator adicionará comentários adicionais se houver dúvidas sobre a natureza do cisto. Em geral, um único septo fino ou pequena área de calcificação dentro da parede do cisto não alterará a presunção de benignidade e nenhum seguimento é necessário. Imagens adicionais serão necessárias para cistos mais complexos, mas isto deve ser claro a partir de um relatório de ultra-som. Quistos múltiplos são mais comuns com o aumento da idade, mas podem causar confusão diagnóstica com uma gama de doenças renais multi-císticas. O mais comum destes é a doença renal autossômica dominante e policística. A idade e a história familiar do paciente precisam ser consideradas para evitar a falta deste diagnóstico (tabela 1).
Angiomiolipomas (AML) são tumores benignos que podem ser identificados pelo ultra-som. A maioria contém elementos gordurosos. Embora a LMA gorda possa ter uma aparência típica, o ultra-som é menos confiável que outras modalidades de imagem e a confirmação com TC ou ressonância magnética pode ser recomendada. Uma abordagem prática é realizar imagens adicionais se a lesão não tiver uma aparência típica de ultra-som ou tiver 1 cm ou mais de tamanho. Uma recomendação será muitas vezes feita no relatório do radiologista. Se o diagnóstico de LMA tiver sido confirmado, lesões pequenas solitárias (<1 cm) não são clinicamente significativas,3 desde que não haja história familiar ou características clínicas de esclerose tuberosa.4
LMA maior pode requerer acompanhamento, pois lesões maiores que 4cm têm risco aumentado de hemorragia espontânea e requerem intervenção.
Ureteres duplex estão presentes em 1% da população,5 embora muitos não sejam visualizados por ultra-som. A maioria é assintomática e não tem significado clínico. Na ausência de dilatação de uma parte do sistema coletor ou sintomas, como infecção recorrente do trato urinário, geralmente não requerem investigação adicional.
Irregularidade do contorno renal pode estar relacionada à lobulação fetal, que é uma variante normal. A cicatrização com desbaste irregular do córtex renal, entretanto, sugere uma patologia significativa. Em pacientes mais jovens isto está mais frequentemente associado com nefropatia de refluxo e conseqüente pielonefrite crônica. Em pacientes mais idosos, o infarto renal focal deve ser considerado, especialmente na presença de fibrilação atrial.
| Idade 15-29 | 30-59 | ≥60 | ||
|---|---|---|---|---|
|
Known APKD1 gene > |
≥2 cistos no total |
≥2 cistos em cada rim |
>
≥4 cistos em cada rim |
|
|
Até 15-39 |
≥60 |
|||
|
genótipo desconhecido |
≥3 cistos no total |
≥2 cistos em cada rim |
≥4 cistos em cada rim |
Quadro 1
Monitor
Rins normais têm um comprimento de 10-14cm. Uma diferença no comprimento de ≥2cm no ultra-som é considerada anormal.6 Uma discrepância menor pode ser considerada como dentro dos limites da variação normal. As razões para uma diferença significativa no tamanho renal podem incluir displasia renal congênita, pielonefrite crônica secundária ao refluxo e infecção ascendente na infância, infarto renal ou estenose ou oclusão unilateral da artéria renal. A hipertrofia compensatória do rim contralateral implica que a anormalidade dentro do rim menor surgiu no início da vida, mais comumente devido à displasia renal unilateral. Se a pessoa é assintomática, normotensa, tem função renal normal (TFGE), uma vareta de urina negativa para sangue e uma relação albumina/cri creatinina normal (RAC), então a monitorização nos cuidados primários com pressão arterial anual, TFGE e RAC de urina é apropriada. Se o diagnóstico for incerto ou se houver evidência de doença renal, o encaminhamento para os cuidados secundários pode ser mais apropriado.
Rim solitário (agenesia renal unilateral) tem uma incidência de aproximadamente um em 1.000.7 As implicações para a monitorização são as mesmas que para a displasia.
O achado incidental de cálculos renais na periferia do sistema coletor deve levar a uma exploração dos fatores de risco para formação de cálculos, incluindo história familiar, fatores dietéticos, ingestão de líquidos e uma tela de cálculos metabólicos. Fatores de risco modificáveis devem ser abordados.
Cistos renais dentro da pélvis renal (incluindo cálculos do corno de veado) ou ureter devem levar a um encaminhamento para um urologista para uma intervenção mais ativa.
Refer
Cistos complexos podem ser malignos e requerer encaminhamento para investigação adicional. Isto deve estar claro em um relatório de ultra-som.
A maioria das lesões renais sólidas sem gordura é carcinoma de células renais. Um achado incidental em um exame realizado por outros motivos é agora a forma mais comum de apresentar câncer renal.
Todas essas lesões devem ser encaminhadas para avaliação adicional usando uma via de encaminhamento do câncer, a menos que haja boas razões para pensar que uma abordagem conservadora seria mais apropriada. Este pode ser o caso na presença de comorbidade extensa ou uma curta expectativa de vida.
O achado de uma hidronefrose unilateral ou bilateral aumenta a possibilidade de obstrução do trato renal em algum lugar entre a junção pélvico-ureteriana e a uretra. No entanto, a hidronefrose é frequentemente sobrediagnosticada na ultra-sonografia por duas razões principais. Primeiro, a incapacidade de reconhecer o menor grau de distensão pélvico que é normal num doente bem hidratado e o frequente erro de reconhecimento de uma variante anatómica normal, a pélvis extrarrenal. Segundo, os cistos parapélvicos benignos são identificados erroneamente como calicídios dilatados. Um ultra-sonografista experiente ou segunda opinião pode normalmente distinguir entre estas situações, mas às vezes será necessária uma investigação adicional para confirmar que não há patologia significativa.
A hidronefrose verdadeira leva a duas questões importantes. Primeiro, a função renal é normal? A obstrução bilateral ou a obstrução unilateral de um único rim funcional levará a uma insuficiência renal grave e requer uma avaliação urgente. Segundo, qual é a causa da obstrução? Embora a obstrução da saída da bexiga secundária à hiperplasia benigna da próstata seja a causa mais comum da uropatia obstrutiva, as neoplasias malignas intrínsecas ao tracto urinário (carcinoma da próstata, bexiga, ureter ou pélvis renal) ou extrínsecas ao tracto urinário (carcinoma do colo do útero, recto, linfoma retroperitoneal e metástases retroperitoneal) também são considerações que necessitam de investigação imediata e exclusão.
A fibrose retroperitoneal primária é uma causa rara, mas tratável, de insuficiência renal devido à obstrução ureteriana bilateral. Portanto, a maioria dos pacientes com hidronefrose precisa de encaminhamento urgente para cuidados secundários.
O Dr. Colin Jones é um médico renal consultor e o Dr. Niall Warnock é um radiologista consultor no York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
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