Voltaren

Avisos

Eventos Trombóticos Cardíacos

Testes clínicos de vários AINEs COX-2 seletivos e não seletivos de até três anos de duração mostraram um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves (CV), incluindo infarto do miocárdio (IM), e derrame cerebral, que pode ser fatal. Com base nos dados disponíveis, não é claro que o risco de eventos trombóticos do CV seja semelhante para todos os AINEs. O aumento relativo dos eventos trombóticos graves do CV em relação à linha de base conferida pelo uso do AINE parece ser semelhante naqueles com e sem doença CV conhecida ou fatores de risco para doença CV. No entanto, os pacientes com doença conhecida do CV ou fatores de risco tiveram uma maior incidência absoluta de excesso de eventos trombóticos graves do CV, devido ao seu aumento da taxa basal. Alguns estudos observacionais constataram que este aumento do risco de eventos trombóticos graves do CV começou logo nas primeiras semanas de tratamento. O aumento no risco trombótico do CV tem sido observado de forma mais consistente em doses mais altas.

Para minimizar o risco potencial de um evento CV adverso em pacientes tratados com AINEs, use a dose efetiva mais baixa para a duração mais curta possível. Médicos e pacientes devem permanecer alertas para o desenvolvimento de tais eventos, durante todo o curso do tratamento, mesmo na ausência de sintomas de CV anteriores. Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas de eventos de CV graves e os passos a tomar caso ocorram.

Não há evidência consistente de que o uso simultâneo de aspirina atenue o risco aumentado de eventos trombóticos de CV graves associados ao uso de AINE. O uso simultâneo de aspirina e um AINE, como o diclofenaco, aumenta o risco de eventos gastrointestinais graves (GI) (ver ADVERTÊNCIAS; Sangramento Gastrointestinal, Ulceração e Perfuração).

Status Post Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery

Dois grandes ensaios clínicos, controlados, de um AINE seletivo COX-2 para o tratamento da dor nos primeiros 10-14 dias após a cirurgia de revascularização do miocárdio encontraram um aumento da incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os AINEs estão contra-indicados no cenário da CRM (ver CONTRAINDICAÇÕES).

Pós-MI Pacientes

Estudos de observação realizados no Registro Nacional Dinamarquês demonstraram que pacientes tratados com AINEs no período pós-MI estavam com risco aumentado de reinfarto, morte relacionada ao CV e mortalidade por todas as causas a partir da primeira semana de tratamento. Nesta mesma coorte, a incidência de morte no primeiro ano pós-MI foi de 20 por 100 anos-pessoa em pacientes tratados com AINEs, em comparação com 12 por 100 anos-pessoa em pacientes não expostos a AINEs. Embora a taxa absoluta de morte tenha diminuído um pouco após o primeiro ano pós-MI, o risco relativo aumentado de morte em usuários de AINE persistiu durante pelo menos os quatro anos seguintes de acompanhamento.

Anular o uso de VOLTAREN em pacientes com uma IM recente, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de eventos trombóticos recorrentes do CV. Se VOLTAREN for usado em pacientes com uma IM recente, monitorar pacientes para sinais de isquemia cardíaca.

Sangria Gastrointestinal, Ulceração e Perfuração

NSAIDs, incluindo diclofenaco, causam sérios eventos adversos gastrointestinais (GI), incluindo inflamação, sangramento, ulceração e perfuração do esôfago, estômago, intestino delgado, ou intestino grosso, que podem ser fatais. Esses eventos adversos graves podem ocorrer a qualquer momento, com ou sem sintomas de aviso, em pacientes tratados com AINEs. Apenas um em cada cinco pacientes, que desenvolvem um evento adverso GI superior grave na terapia com AINEs, é sintomático. Úlceras GI superiores, hemorragia grave ou perfuração causada por AINE ocorreram em aproximadamente 1% dos pacientes tratados durante 3-6 meses, e em cerca de 2%-4% dos pacientes tratados durante um ano. Entretanto, mesmo a terapia de curto prazo não é sem risco.

Fator de risco para sangramento, ulceração e perfuração dos GI

Patientes com história prévia de úlcera péptica e/ou sangramento GI que usam AINE tiveram um risco 10 vezes maior de desenvolver sangramento GI em comparação com pacientes sem esses fatores de risco. Outros fatores que aumentam o risco de sangramento dos GI em pacientes tratados com AINE incluem maior duração da terapia com AINE, uso concomitante de corticosteroides orais, aspirina, anticoagulantes ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS); tabagismo, uso de álcool, idade avançada e mau estado geral de saúde. A maioria dos relatos pós-marketing de eventos GI fatais ocorreu em pacientes idosos ou debilitados. Além disso, pacientes com doença hepática avançada e/ou coagulopatia estão em risco aumentado de sangramento gastrointestinal.

Estratégias para minimizar os riscos gastrointestinais em pacientes tratados com AINE:

• Utilizar a dosagem mais baixa efetiva pelo menor tempo possível.
• Bembativar a administração de mais de um AINE de cada vez
• Bembativar o uso em pacientes de maior risco, a menos que se espere que os benefícios superem o aumento do risco de problemas. Para esses pacientes, assim como para aqueles com sangramento GI ativo, considere terapias alternativas que não sejam AINEs.
• Remover alerta para sinais e sintomas de ulceração e sangramento GI durante a terapia com AINEs.
• Se houver suspeita de um evento adverso GI grave, inicie prontamente a avaliação e o tratamento, e descontinue o VOLTAREN até que um evento adverso GI grave seja descartado.
• No cenário de uso concomitante de aspirina de baixa dose para profilaxia cardíaca, monitorar os pacientes mais de perto para evidência de sangramento GI (ver INTERACÇÕES DE DROGAS).

Hepatotoxicidade

Em ensaios clínicos de produtos contendo diclofenaco, elevações significativas (ou seja mais de 3 vezes a ULN) da AST (SGOT) foram observadas em cerca de 2% de aproximadamente 5.700 pacientes em algum momento durante o tratamento com diclofenaco (ALT não foi medida em todos os estudos).

Em um estudo grande, aberto e controlado de 3.700 pacientes tratados com diclofenaco de sódio oral por 2-6 meses, os pacientes foram monitorados primeiro com 8 semanas e 1.200 pacientes foram monitorados novamente com 24 semanas. Elevações significativas de ALT e/ou AST ocorreram em cerca de 4% dos pacientes e incluíram elevações marcadas (maiores que 8 vezes a ULN) em cerca de 1% dos 3.700 pacientes. Nesse estudo aberto, foi observada uma maior incidência de borderline (menos de 3 vezes a ULN), moderada (3-8 vezes a ULN) e marcadas (maiores de 8 vezes a ULN) elevações de ALT ou AST em pacientes que receberam diclofenaco quando comparados a outros AINEs. Elevações nas transaminases foram observadas com maior freqüência em pacientes com osteoartrite do que naqueles com artrite reumatóide.

A maior parte das elevações significativas nas transaminases foi detectada antes dos pacientes se tornarem sintomáticos. Testes anormais ocorreram durante os primeiros 2 meses de terapia com diclofenaco em 42 dos 51 pacientes em todos os testes que desenvolveram elevações marcadas de transaminase.

Nos relatórios pós-comercialização, casos de hepatotoxicidade induzida por drogas foram relatados no primeiro mês, e em alguns casos, nos primeiros 2 meses de terapia, mas podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco. A vigilância pós-comercialização relatou casos de reações hepáticas graves, incluindo necrose hepática, icterícia, hepatite fulminante com e sem icterícia, e insuficiência hepática. Alguns destes casos relatados resultaram em fatalidades ou transplante hepático.

Em um estudo europeu retrospectivo populacional, caso-controle, 10 casos de lesão hepática associada a diclofenaco com uso atual de drogas em comparação ao não uso de diclofenaco foram associados a uma odds ratio ajustada de 4 vezes estatisticamente significativa de lesão hepática. Neste estudo específico, baseado em um número total de 10 casos de lesão hepática associada ao diclofenaco, a odds ratio ajustada aumentou ainda mais com o sexo feminino, doses de 150 mg ou mais, e duração do uso por mais de 90 dias.

Os médicos devem medir transaminases na linha de base e periodicamente em pacientes que recebem terapia a longo prazo com diclofenaco, pois a hepatotoxicidade severa pode se desenvolver sem um pródromo de sintomas distintivos. Não são conhecidos os tempos ideais para a realização da primeira e subsequentes medições da transaminases. Com base em dados de ensaios clínicos e experiências pós-comercialização, as transaminases devem ser monitoradas dentro de 4 a 8 semanas após o início do tratamento com diclofenaco. Entretanto, reações hepáticas graves podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco.

Se os testes hepáticos anormais persistirem ou piorarem, se sinais e/ou sintomas clínicos consistentes com a doença hepática se desenvolverem, ou se manifestações sistêmicas ocorrerem (por exemplo, eosinofilia, erupção cutânea, dor abdominal, diarréia, urina escura, etc.), VOLTAREN deve ser interrompido imediatamente.

Informar os pacientes dos sinais e sintomas de hepatotoxicidade (por exemplo, náusea, fadiga, letargia, diarréia, prurido, icterícia, sensibilidade do quadrante superior direito, e sintomas “semelhantes aos da gripe”). Se sinais e sintomas clínicos consistentes com a doença hepática se desenvolverem, ou se ocorrerem manifestações sistêmicas (por exemplo, eosinofilia, erupção cutânea, etc.), descontinuar o VOLTAREN imediatamente e realizar uma avaliação clínica do paciente.

Para minimizar o risco potencial de um evento hepático adverso em pacientes tratados com VOLTAREN, usar a dose efetiva mais baixa durante o menor tempo possível. Tenha cuidado ao prescrever VOLTAREN com drogas concomitantes que são conhecidas como potencialmente hepatotóxicas (por exemplo, acetaminofen, antibióticos, anti-epilépticos).

Hipertensão

NSAIDs, incluindo VOLTAREN, podem levar a um novo início de hipertensão ou agravamento da hipertensão pré-existente, o que pode contribuir para o aumento da incidência de eventos de CV. Os pacientes que tomam inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), diuréticos tiazídicos ou diuréticos de loop podem ter uma resposta prejudicada a estas terapias quando tomam AINEs. (ver INTERACÇÕES DE DROGAS).

Pressão arterial (PA) monitorizada durante o início do tratamento com AINEs e durante todo o curso da terapia.

Insuficiência cardíaca e edema

A meta-análise de colaboração dos ensaios controlados aleatorizados de Coxib e AINE tradicionais demonstrou um aumento de aproximadamente duas vezes na hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes tratados com COX-2 selectivo e pacientes não tratados com AINE não selectivo em comparação com pacientes tratados com placebo. Em um estudo do Registro Nacional Dinamarquês de pacientes com insuficiência cardíaca, o uso de AINE aumentou o risco de IM, hospitalização por insuficiência cardíaca e morte.

Adicionalmente, foram observados retenção de líquidos e edema em alguns pacientes tratados com AINE. O uso de diclofenaco pode diminuir os efeitos do CV de vários agentes terapêuticos usados para tratar estas condições médicas (por exemplo, diuréticos, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina) (ver DRUG INTERACTIONS).

Anular o uso de VOLTAREN em pacientes com insuficiência cardíaca grave, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de agravamento da insuficiência cardíaca. Se VOLTAREN for usado em pacientes com insuficiência cardíaca grave, monitorar pacientes para sinais de piora da insuficiência cardíaca.

Toxicidade e hipercalemia renal

Toxicidade renal

A administração a longo prazo de AINEs resultou em necrose papilar renal e outras lesões renais.

Toxicidade renal também tem sido observada em pacientes nos quais as prostaglandinas renais têm um papel compensatório na manutenção da perfusão renal. Nesses pacientes, a administração de um AINE pode causar uma redução dependente da dose na formação de prostaglandinas e, secundariamente, no fluxo sanguíneo renal, o que pode precipitar uma descompensação renal explícita. Os pacientes com maior risco desta reação são aqueles com função renal comprometida, desidratação, hipovolemia, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, aqueles que tomam diuréticos e inibidores da ECA ou BRA, e os idosos. A descontinuação da terapia com AINE é geralmente seguida pela recuperação para o estado pré-tratamento.

Não há informações disponíveis em estudos clínicos controlados sobre o uso de VOLTAREN em pacientes com doença renal avançada. Os efeitos renais do VOLTAREN podem acelerar a progressão da disfunção renal em pacientes com doença renal pré-existente.

Situação correta do volume em pacientes desidratados ou hipovolêmicos antes de iniciar o VOLTAREN. Monitorar a função renal em pacientes com comprometimento renal ou hepático, insuficiência cardíaca, desidratação ou hipovolemia durante o uso de VOLTAREN (ver INTERACÇÕES DE DROGAS). Evite o uso de VOLTAREN em pacientes com doença renal avançada, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de piora da função renal. Se o VOLTAREN for usado em pacientes com doença renal avançada, monitorar pacientes para sinais de piora da função renal.

Hyperkalemia

Aumentos na concentração sérica de potássio, incluindo hipercalemia, têm sido relatados com o uso de AINE, mesmo em alguns pacientes sem comprometimento renal. Em pacientes com função renal normal, esses efeitos têm sido atribuídos a um estado de hiporeninemia-hipoaldosteronismo.

Reações anafiláticas

Diclofenaco tem sido associado a reações anafiláticas em pacientes com e sem hipersensibilidade conhecida ao diclofenaco e em pacientes com asma sensível à aspirina (ver CONTRAINDICAÇÕES, AVISOS; Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina).

Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina

Uma subpopulação de pacientes com asma pode ter asma sensível à aspirina, que pode incluir rinossinusite crônica complicada por pólipos nasais; broncoespasmo grave, potencialmente fatal; e/ou intolerância à aspirina e outros AINEs. Como tem sido relatada reactividade cruzada entre a aspirina e outros AINEs em doentes sensíveis à aspirina, VOLTAREN está contra-indicado em doentes com esta forma de sensibilidade à aspirina (ver CONTRAINDICAÇÕES). Quando VOLTAREN é usado em pacientes com asma pré-existente (sem sensibilidade conhecida à aspirina), monitorize os pacientes quanto a alterações nos sinais e sintomas da asma.

Reações cutâneas graves

NSAIDs, incluindo diclofenaco, podem causar reacções adversas graves na pele, tais como dermatite esfoliante, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN), que pode ser fatal. Estes eventos graves podem ocorrer sem aviso prévio. Informar os pacientes sobre os sinais e sintomas de reacções cutâneas graves e descontinuar o uso de VOLTAREN na primeira aparição de erupção cutânea ou de qualquer outro sinal de hipersensibilidade. VOLTAREN está contra-indicado em pacientes com reacções cutâneas graves anteriores a AINEs (ver CONTRAINDICAÇÕES).

Fechamento prematuro do canal arterial fetal

Diclofenaco pode causar o fecho prematuro do canal arterial fetal. Evite o uso de AINE, incluindo VOLTAREN, em mulheres grávidas a partir das 30 semanas de gestação (terceiro trimestre) (ver PRECAUÇÕES; Gravidez).

Toxicidade hematológica

Anemia ocorreu em pacientes tratadas com AINE. Isto pode ser devido a perda de sangue oculta ou bruta, retenção de líquidos ou um efeito descrito de forma incompleta na eritropoiese. Se um paciente tratado com VOLTAREN tiver quaisquer sinais ou sintomas de anemia, monitorar hemoglobina ou hematócrito.

NSAIDs, incluindo VOLTAREN, podem aumentar o risco de eventos de sangramento. Condições co-mórbidas como distúrbios de coagulação, uso concomitante de warfarin, outros anticoagulantes, agentes antiplaquetários (por exemplo, aspirina), inibidores de recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores de recaptação de serotonina norepinefrina (ISRSN) podem aumentar este risco. Monitorize estes doentes para detectar sinais de hemorragia (ver INTERACÇÕES DE DRUG).