Naturalmente ficámos curiosos quando o Dave esteve fora da escola durante muitos dias. Era 1991 e eu era um estudante de liceu numa pequena cidade de Indiana. Quando ele voltou após um mês de ausência, disse-nos que tinha um “desequilíbrio químico” e que lhe tinham dado medicamentos para o corrigir.
Foi a primeira vez que ouvi falar de um desequilíbrio químico. Embora eu não tivesse idéia do que significava, vim a aceitá-lo como a força motriz por trás da depressão, distúrbio bipolar e outras condições psiquiátricas. Eu assumi, junto com inúmeros outros, que a medicação era necessária para corrigir esse desequilíbrio.
Sobre uma década depois eu comecei meus estudos de doutorado e comecei a pesquisar sobre a vulnerabilidade da depressão. Eu queria entender o que torna algumas pessoas propensas a ficar deprimidas, enquanto outras parecem estar protegidas.
Estudei pela primeira vez fatores externos que levam à depressão. Não surpreendentemente, descobri que eventos perturbadores da vida – morte de um ente querido, perda de um emprego, ou divórcio, por exemplo – estavam ligados à depressão subsequente.
Próximo examinei fatores de risco psicológico e descobri que o melhor preditor do desenvolvimento da depressão era a personalidade, especificamente o neurotismo. Esta descoberta também não foi surpreendente, dado que o neurotismo é definido como a tendência a experimentar estados emocionais negativos.
Embora tanto os eventos da vida quanto o neurotismo fossem preditores significativos, o tamanho do seu efeito era modesto. Eu estava ansioso para mergulhar em fatores biológicos, onde eu assumi que a “ação real” era. Eu esperava encontrar grandes efeitos dos desequilíbrios químicos específicos que levam à depressão.
Em vez disso, o que encontrei me chocou (e surpreendeu mais de um dos membros do meu comitê de doutorado): Não havia boas evidências de que a depressão é causada por baixos níveis de neurotransmissores como a serotonina.
Então porque é que esta crença se tornou tão aceite? A principal evidência de que a depressão foi causada por baixos níveis de serotonina (e talvez outros neurotransmissores como a norepinefrina) veio de uma inferência – já que a medicação eficaz tende a aumentar a disponibilidade desses químicos, seus níveis devem ter sido baixos. Esta hipótese não foi irrazoável, mas as evidências que a sustentavam eram muito insuficientes.
E a medicação para este “Desequilíbrio” inexistente?
Se os dados não suportam a hipótese de desequilíbrio químico, quais são as implicações para o uso de medicamentos como os inibidores seletivos de absorção de serotonina (SSRIs) para depressão?
Ao redor do tempo em que eu estava revendo a pesquisa sobre vulnerabilidade à depressão, o consenso geral era que “depressão real” requeria “tratamento real” – em outras palavras, medicação. Mas como escrevi em outro lugar, estudos clínicos descobriram que a terapia cognitiva comportamental (TCC) foi igualmente eficaz a curto prazo, e mais eficaz a longo prazo.
E então veio uma publicação em 2010 que abalou a psiquiatria: Uma revisão publicada no Journal of the American Medical Association mostrou que, em média, a medicação para depressão não era mais eficaz do que placebo, exceto para o pequeno subconjunto de pessoas com depressão muito grave. (Revelação completa: o primeiro e o segundo autores são pessoas que conheço do meu tempo na Universidade da Pensilvânia)
O BÁSICO
- O que é a Depressão?
- Encontrar um terapeuta para superar a depressão
A implicação foi espantosa: A maioria das pessoas que tomam medicação para a depressão também se sairia bem com um placebo, dado que apenas 13% das pessoas com depressão são classificadas como “muito graves”.
Previsivelmente, houve muitas críticas a este estudo. Como não poderia haver quando questionava o uso de medicamentos que cerca de 1 em cada 8 americanos estavam tomando atualmente?
Uma das principais críticas foi que a revisão incluiu apenas seis estudos. Talvez esses estudos não tenham sido representativos de todos os ensaios que foram feitos. Um estudo maior revelaria maior eficácia da medicação na gravidade da depressão?
Mais recentemente um grupo de pesquisadores reuniu 34 estudos sobre o tratamento da depressão. É razoável esperar que este conjunto de estudos não fosse tendencioso contra o medicamento, uma vez que todos os estudos foram de propriedade ou patrocinados por empresas farmacêuticas.
Em contraste com o relatório de 2010, este estudo maior não encontrou diferença na eficácia do medicamento em função da gravidade da depressão. No entanto, os autores e alguns que aplaudiram a justificação da medicação para a depressão ignoraram uma peça crucial do quebra-cabeças: A medicação não era muito melhor que placebo, para qualquer nível de gravidade.
Depression Essential Reads
A pontuação de depressão de ambos os grupos começou em 23; a queda média para o grupo placebo foi de cerca de 9 pontos. E para o grupo de medicamentos? Uma redução de 11 pontos – uma mera vantagem de 2 pontos para um medicamento que supostamente corrige os níveis de neurotransmissores.
Então o ponto de partida desta refutação para o estudo de 2010 foi o oposto do que foi alegado: Em vez de mostrar que o medicamento é um poderoso tratamento para todos os níveis de depressão, mostrou que o medicamento mal bate o placebo, mesmo para aqueles com depressão grave. Enquanto o estudo de 2010 sugeriu que apenas aqueles com depressão muito grave fariam melhor com medicação do que placebo, este estudo maior questiona a utilidade da medicação para qualquer nível de severidade.
Is Medicação para Depressão Inútil?
Tenho ouvido muitas reações ao estudo de 2010, a maioria das quais cai em dois campos opostos:
- Muitas pessoas inferem que a medicação não está fazendo nada para pessoas com depressão leve a grave, e por isso os médicos devem parar de prescrever medicação para depressão para todos, exceto os muito severamente deprimidos.
- No outro lado, alguns argumentam que esses resultados não podem ser válidos porque eles experimentaram ou testemunharam pessoalmente os tremendos benefícios – mesmo que salve vidas – da medicação para depressão.
Estas duas posições realmente compartilham alguns pontos em comum interessantes, em que ambas implicam que placebo não faz nada para aliviar a depressão.
Mas não é de todo isso que os estudos mostram. Em vez disso, eles destacam o quão poderoso o placebo é – tanto que os melhores medicamentos ativos mal fazem melhor.
A redução de 9 pontos nos sintomas que a pessoa média com placebo desfrutava é uma grande coisa – quase 40% de melhora. Assim, enquanto a pontuação média antes do tratamento caiu na fronteira entre a depressão moderada e grave, o tratamento com placebo trouxe a média bem para a faixa leve.
Medicação produziu uma melhora de 48% e, de forma semelhante, moveu a média da faixa moderada para severa para o meio da faixa leve.
Tomar um placebo é muito diferente de não receber nenhum tratamento, o que normalmente leva a uma melhora menor (cerca de 12%, de acordo com uma revisão). Pessoas com depressão que não é severa ou crônica têm outras boas opções de tratamento, como escrevi anteriormente (Qual é a melhor maneira de tratar a depressão?).
Como para aqueles que viram pessoalmente os efeitos positivos da medicação, esses efeitos são reais – só não está claro o que os está causando. Podem ser devidos à acção do medicamento na recaptação da serotonina, ou aos múltiplos factores que podem ser responsáveis pela resposta placebo: a expectativa de melhoria, ter uma relação positiva com um clínico atencioso, um sentimento positivo de tomar medidas activas para lidar com a depressão, e outros.
No final, a decisão sobre a medicação é altamente pessoal. Alguns indivíduos não se importam se a sua melhoria se deve realmente aos ingredientes activos da medicação, desde que se sintam melhor. Outros optam por evitar uma medicação que provavelmente não é melhor do que placebo.
O mais importante é que somos capazes de fazer escolhas educadas com base nas informações mais atualizadas. As evidências mais fortes sugerem que, na maioria dos casos, os medicamentos comumente prescritos para depressão são tão eficazes quanto placebo – o que na verdade é bastante bom.
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