Você realmente espera que o turno de hoje seja melhor do que o de ontem. Você teve que dizer a um sem-abrigo muito simpático que a medicina interna se recusou a admiti-lo para a TVP femoral porque ele não satisfaz os “critérios de admissão” e que ele teria que encontrar os meios para pagar o seu Lovenox ambulatorial por conta própria. Então um paciente entrou na DE com dores crônicas na mochila, e você acabou diagnosticando-lhe câncer de próstata metastático com metástases espinhais.
O seu próximo paciente parece simpático o suficiente. Ela tem 29 anos e é acompanhada pelo marido à beira da cama. Ela começa por dizer: “Por favor, diga-me só que o meu bebé está bem. Temos estado a tentar conceber o ano todo!” Ela é uma G1P0 que é saudável e sem quaisquer condições de coexistência. Ela entrou na DE porque tem tido algumas cãibras leves e algumas manchas intermitentes. A consulta na Obstetrícia é na próxima semana, e ela não tem tido nenhum cuidado pré-natal. Ela está tomando vitaminas pré-natais de venda livre regularmente, e Tylenol para ajudar com suas dores. Ela parece ansiosa e preocupada e está pendurada em cada palavra, gesto e movimento que você faz no quarto.
Os seus sinais vitais estão normais e o seu exame físico só é notável para alguma sensibilidade suprapúbica leve à palpação, e uma quantidade escassa de sangue perto do colo do útero fechado no seu cofre vaginal. Você envia um nível sérico quantitativo de hCG, dado que ela não sabe exatamente quando foi seu último período menstrual. Você também pede uma IV periférica para que possa enviar um hemograma básico com dif, BMP, pT/pTT, tipo & Rh, e fornecer-lhe FIV para prepará-la para a ultra-sonografia pélvica e a urina. Você lhe dá um pouco de Tylenol para as cólicas abdominais e mantém a NPO de outra forma.
Ela lhe pergunta com os olhos atentamente e diz: “O que você acha que poderia estar acontecendo com meu bebê? O meu teste de gravidez em casa foi positivo. Eu só não sei porque estou tendo todo esse sangramento e dor”
Você gentilmente coaxa ela para a posição de litotomia para que você possa realizar um bom exame transabdominal da pélvis seguido imediatamente por uma avaliação transvaginal do útero e adnexa dela. Você insere a sonda intracavitária com o indicador apontando anteriormente para a sínfise púbica do paciente. Você varre cuidadosamente o útero da paciente e é isto que você vê (acima).
O que você vê no seu ultra-som? O que você precisa fazer agora? Conclusão no seguinte
Dx: Blighted Ovum
No útero, você vê uma visão clara de um saco gestacional que mede quase 30 mm no seu diâmetro mais largo. À medida que você passa, você não vê nenhuma evidência de um saco gema ou um pólo fetal (imagem acima).
As análises da paciente começam a retornar e ela tem um nível quantitativo de hCG de 3500 mIu/mL. Com um nível de hCG quantitativo tão alto, você esperaria ver um saco vitelino já.
Porque o saco de gestação médio mede >14 mm, e não há saco vitelino visível no exame, é provável que sua paciente tenha uma gestação anembrionária ou um óvulo prejudicado neste momento.
Você entra de volta no quarto de sua paciente e puxa uma cadeira para que você possa ter uma conversa ininterrupta com ela e seu marido sobre seus achados da ultrassonografia. Você segura a mão dela e explica a eles que as imagens de ultra-som obtidas hoje sugerem que ela está tendo um óvulo prejudicado em seu útero e que isso não parece promissor para uma gravidez viável. Você toma seu tempo para explicar a ela e seu marido que não foi nada que eles fizeram de errado e que isso não significa que eles não possam tentar novamente num futuro próximo. Você reforça que muitos casais sofreram abortos espontâneos ou um óvulo prejudicado, e ainda são capazes de conceber e ter bebês bonitos e saudáveis no futuro. A sua enfermeira fornece-lhes vários panfletos e referências que eles podem ler e consultar com quaisquer perguntas que possam pensar depois de deixarem a DE. Você recomenda a realização de imagens subsequentes na próxima semana ou duas para garantir que nada mais tenha progredido inesperadamente. A paciente e seu marido lhe agradecem por seu tempo e empatia, e marcam suas consultas de radiologia ambulatorial e obstetrícia enquanto saem de sua DE. Não parece que a sua nuvem negra clínica vá desaparecer em breve. Você se prepara para o seu próximo caso com esperanças de sol e forros prateados.
Dicas & Truques para Avaliação Ultra-sonográfica de um Ovum Blighted
01. Comece sempre a ultrassonografia pélvica com uma bexiga cheia e um exame transabdominal para mapear os órgãos e estruturas importantes. Uma bexiga cheia fornece uma excelente janela acústica. Lembre-se que a anatomia de cada um é diferente e uma vez que você começa a realizar a parte intracavitária do exame, sua visão é mais limitada devido ao espaço confinado.
02. Em seu exame transabdominal, determine como o útero está deitado e determine se há algum fluido livre ou achado intra-uterino óbvio.
03. Para realizar a porção endovaginal da ecografia pélvica, comece por cobrir o transdutor intracavitário com uma bainha cheia de gel e aplique uma quantidade abundante de gel limpo no exterior da bainha.
04. Insira e avance o transdutor com o marcador indicador apontando anteriormente para a sínfise púbica do paciente. Alternativamente, você pode deixar o paciente inserir a sonda por si mesmo, pois este método é frequentemente menos desconfortável.
05. Digitalize através do útero neste plano sagital, notando a presença ou ausência de um saco gestacional, saco vitelino, pólo fetal, batimento cardíaco fetal, etc. Se a paciente tem urina ou teste de gravidez positivo e o útero parece vazio, uma gravidez ectópica deve ser suspeitada.
06. Se você vir um saco gestacional, avalie cuidadosamente o tamanho e forma do saco, e correlacione o tamanho do saco com o nível quantitativo de hCG e data da LMP da paciente.
07. Quando o saco gestacional é maior que 10 mm e nenhum saco vitelino é identificado, é provável que a paciente tenha um óvulo prejudicado ou uma gravidez anembyônica.
08. Se você vê um saco vitelino maior que 7 mm mas não vê um pólo fetal em desenvolvimento, isso também sugere uma gravidez intra-uterina não viável.
09. Lembre-se que o pólo fetal é tipicamente visto na ultra-sonografia transvaginal com aproximadamente 5-6 semanas de gestação. Você deve ver um pólo fetal quando o saco gestacional é >18 mm na ultrassonografia transvaginal ou >25 mm na ultrassonografia transabdominal.
10. s vezes, é difícil determinar se o saco que você está vendo é um verdadeiro saco gestacional, ou um saco pseudogestacional associado a uma gravidez ectópica. Para determinar a diferença, olhe para a localização do saco. Um saco gestacional será visto dentro da decídua, enquanto que os sacos pseudogestacionais estão normalmente no canal endometrial. Quando o Doppler colorido é aplicado sobre um saco gestacional, ele será “quente” e destacado com cor. Uma pseudogestaçãoa
l saco é normalmente “frio” e nenhuma cor é visualizada na cor Doppler.
11. Lembre-se, o diâmetro médio do saco gestacional +42 deve = a idade gestacional do feto em dias. Use esse número para ajudar a determinar se você vê as estruturas fetais esperadas para aquele tamanho do saco gestacional.
12. Pacientes com uma suspeita de óvulo prejudicado justificam uma consulta de Obstetrícia/Ginecologia na DE ou um acompanhamento ambulatorial muito próximo da OB/Ginecologia. É importante que os pacientes sejam submetidos a um ultra-som de acompanhamento com um aparelho de ultra-som de alta resolução para garantir que um pequeno saco vitelino ou pólo fetal não seja negligenciado.