Abstract
A tecnologia de maquilhagem com o seu avanço no campo da urologia é a vantagem para os pacientes que requerem abordagens minimamente invasivas para vários distúrbios renais. Estas abordagens requerem um conhecimento preciso da anatomia normal e variante das estruturas vasculares no hilo do rim em termos do seu padrão de disposição e divisão. O presente trabalho descreve um arranjo anômalo bilateral das estruturas no hilo renal, bem como seu peculiar padrão de ramificação, que é de relevância clínica e cirúrgica. A ramificação múltipla dos vasos renais foi observada em ambos os rins, devido ao congestionamento dos hilos. A artéria renal direita imediatamente após sua origem foi dividida em 2 ramos. O ramo superior representou uma artéria aberrante enquanto que o ramo inferior deu 5 divisões. A artéria renal esquerda também se dividiu em 2 ramos muito antes do hilo, como divisões anterior e posterior. O ramo anterior tomou um curso arqueado e deu 6 ramos. O ramo posterior deu 3 ramos terminais antes de entrar na substância renal. Além das estruturas hilares anômalas, a arquitetura normal de ambos os rins foi alterada e o hilo do rim esquerdo foi encontrado em sua superfície anterior.
1. Introdução
Rins são um par de órgãos excretores situados um de cada lado da coluna vertebral retroperitonealmente. Sendo em forma de feijão, apresenta um polo superior grosso e arredondado e um polo inferior fino e pontiagudo. O hilo renal é uma fenda vertical profunda situada na sua borda medial que se encontra a cerca de 5 cm da linha média oposta à borda inferior da vértebra L1. Comunica-se com o seio renal dentro do rim. De acordo com a descrição convencional em livros de anatomia padrão, no hilo, geralmente a veia renal é a anterior, principalmente com a artéria renal posterior a ela e a pélvis do rim deitada mais tarde Vários relatos de casos foram publicados, relatando possíveis variações na disposição das estruturas no hilo. Entretanto, variações anômalas bilaterais dos vasos renais juntamente com a forma anormal do hilo ainda não foram relatadas.
A anatomia da junção ureteropélvica do rim é essencial para a compreensão dos distúrbios do trato urinário e de vários procedimentos cirúrgicos poupadores de nefrónio. O presente estudo descreve a disposição anômala bilateral das estruturas no hilo do rim que é de relevância clínica e cirúrgica.
2. Relato de Caso
Durante a dissecção de cadáver masculino de cerca de 60 anos de idade, observamos posições anômalas e padrão de ramificação dos vasos renais causando um hilo renal congestionado. A variação foi bilateral (Figura 1). A região hilar foi dissecada cuidadosamente e as estruturas e suas relações foram claramente definidas. A arquitetura normal do rim em forma de feijão foi totalmente distorcida bilateralmente. A formação da pélvis renal foi normal em ambos os rins, mas a variação é a relatada abaixo.
Padrão de ramificação vascular anômala e seu curso no hila do rim bilateral. VCI: veia cava inferior, AA: aorta abdominal, RU: ureter direito, VTR: vasos testiculares direitos, VLT: vasos testiculares esquerdos, VRV: veia renal direita, VLRV: veia renal esquerda e VSRV: veia supra renal esquerda.
2,1. No lado direito
Artéria renal (AR) com sua origem normal e curso da aorta abdominal dividido imediatamente em 2 ramos (Figura 2). O ramo superior perfurou o pólo superior do rim sem passar pelo hilo. Representava a artéria aberrante (AA). Deu um ramo fino que descia até o hilo. O ramo inferior corria para frente até o hilo e, pouco antes de entrar na substância do rim, dava seis divisões. Os 4 ramos superiores alcançaram o hilo passando anteriormente à veia renal, enquanto que os 2 ramos inferiores passaram posteriormente a ela. Os 2 tributários da veia renal (VR) após emergir do hilo uniram-se para formar um único tronco como veia renal direita fora do hilo e drenaram para a veia cava inferior.
2,2. No lado esquerdo
O hilo era largo e situado na superfície anterior ao invés de sua situação anatômica normal na borda medial (Figura 3).
Rim esquerdo: mostrando hilo congestionado e forma distorcida do rim. AR: artéria renal, VD: veia renal, VCI: veia cava inferior, U: ureter e VLT: veia testicular esquerda.
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Artéria renal esquerda surgiu da aorta abdominal, antes de entrar no hilo ramificado em 2 divisões. A divisão anterior apresentava um curso arqueado superficial aos tributários das veias renais e dava 6 ramos. Os 2 ramos superiores da mesma representavam as artérias aberrantes e entravam no pólo superior do rim. Uma das artérias aberrantes, antes de perfurar a substância do rim, deu a artéria suprarrenal inferior direita. A divisão posterior correu atrás da pélvis renal e a divisão posterior da veia renal e deu 3 ramos. No total, 8 ramos perfuraram o hilo renal e 2 ramos perfuraram o pólo superior do rim.
Anterior e posterior tributários da veia renal após emergir separadamente do hilo do rim esquerdo unidos para formar um único tronco que drenava em veia cava inferior. Antes da união, a divisão posterior uniu-se à divisão anterior de forma retorcida. A divisão anterior recebeu a veia testicular esquerda (VLT). A veia suprarrenal esquerda (LSRV) drenou para o tronco da veia renal esquerda. Assim, a disposição das estruturas no hilo do rim esquerdo do aspecto anterior para posterior foi a divisão anterior da veia renal – divisão ântero-anterior da artéria renal – pelve renal – divisão ântero-posterior da artéria renal (A-V-P-V-A).
3. Discussão
Embora formas anômalas, posições e variações vasculares do rim tenham sido relatadas anteriormente, até o nosso conhecimento, não há relatos de variações anômalas bilaterais dos vasos renais, como apresentado neste trabalho. As variações aqui relatadas são peculiares e únicas. As variações no padrão de ramificação dos vasos renais provavelmente podem ser a causa da mudança na forma do rim do formato normal do feijão para o formato do frasco de retorta que é visto aqui. Morishima et al. relataram um rim esquerdo em forma de diamante situado abaixo do normal, cujo hilo era amplamente aberto e estava voltado anteriormente. Um rim ectópico em forma discóide localizado em frente à artéria ilíaca comum direita também foi relatado. Este rim também tinha variações vasculares associadas dos vasos renais.
As anormalidades nas artérias renais são principalmente devidas às várias posições de desenvolvimento do rim . A degeneração insuficiente das artérias mesonefrófilas leva à presença de mais de uma artéria renal. As variações das artérias renais são categorizadas em dois tipos: “ramificação precoce” e “artérias extra-renais”. Na ramificação precoce, a artéria renal principal é mais proximal ao hilo. As artérias extra-renais são agrupadas em artérias hilares (acessórias) e polares (aberrantes). As artérias hilares entram no rim através do hilo com a artéria renal principal; as artérias polares penetram o rim directamente através da cápsula a partir do exterior do hilo . As artérias aberrantes representam as artérias fetais. A persistência de uma das artérias fetais é comum (30% dos indivíduos), que normalmente surge da aorta até ao pólo inferior do rim . Mas, no caso presente, nem vem da aorta nem penetra no pólo inferior. No presente caso, as artérias renais de ambos os lados divididas em subdivisões, algumas das quais novamente divididas em ramos menores antes de penetrarem no hilo e a divisão da artéria do lado esquerdo tiveram um curso arqueado incomum. Também as divisões anterior e posterior da veia renal após emergir separadamente do hilo do rim se uniram para formar um único tronco em ambos os lados.
Estudo conduzido por Kaneko et al. apresentaram 25% de múltiplas artérias renais que incluíam as artérias renais polares. Na literatura, a prevalência significativa de variações anatômicas na veia renal esquerda (cerca de 92%) foi encontrada por Baptista-Silva et al., e a presença de múltiplas veias renais direitas (mais de 2 vasos) foi encontrada em cerca de 8% a 9,7% dos casos. Por outro lado, Bergman et al. apontaram que as veias renais apresentam menor variação do que as artérias renais e veias renais múltiplas, sendo raras no lado esquerdo (1%) e comuns no lado direito (28%). Senecail et al. descreveram que as anomalias das veias renais podem representar armadilhas reais na interpretação da imagem abdominal, particularmente na tomografia computadorizada ou RM, onde nem sempre são reconhecidas . A imagem anormal pode ser a fonte de dificuldades técnicas no diagnóstico ou na angiografia terapêutica . De acordo com Bayramoglu et al., as variações no número de divisões arteriais renais na região hilar estão geralmente associadas a malformações renais no embrião .
Rouvière et al. observaram 29%-65% de incidência com curso anômalo de vasos renais cruzando a pélvis renal causa de obstrução ureteropélvica . Obstrução, estrangulamentos e estenose podem ser devidos a qualquer compressão externa. A razão mais confiável para a obstrução extrínseca por um vaso renal pode ser atribuída à rotação incompleta do rim . Assim, o defeito de rotação do rim testemunha a colocação anômala das estruturas no hilo . A intervenção cirúrgica que requer dissecção hilar necessita de pinçamento separado dos vasos e da pélvis renal, o que é preferível ao agrafamento em bloco da massa do hilo renal. Uma dissecção hilar difícil pode resultar na conversão de uma operação laparoscópica para um procedimento aberto . O conhecimento anatômico da distribuição das estruturas no hilo renal é importante para vários procedimentos cirúrgicos urológicos. Assim, as variações descritas na observação atual apresentam um padrão único de variantes vasculares renais congênitas com importância cirúrgica e radiológica.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer à Sra. Sheetal Mohan, Professora, MMMC, e ao Sr. Ganesh Prasad, CMK, pelo seu trabalho artístico.