Vómitos recém-nascidos após palpitações e falta de ar

Os sintomas cardiopulmonares da paciente tinham melhorado, mas agora o seu tracto gastrointestinal estava a comportar-se mal.

Até 78 anos, a Sra. W tinha um histórico de fibrilação atrial, neuropatia periférica dolorosa, osteoartrose, uso de esteróides crônicos, DAC e anemia por deficiência de ferro devido ao clopidogrel (Plavix). Recentemente, palpitações e falta de ar tinham levado a uma permanência no hospital. A avaliação revelou fibrilação atrial recorrente com resposta ventricular rápida e insuficiência cardíaca congestiva leve. A diurese IV, titulação do metoprolol e digoxina colocaram o ritmo cardíaco sob controle. A adição de lisinopril e espironolactona estabilizou tanto a frequência ventricular como a insuficiência cardíaca. Após a alta, ela foi internada na seção de enfermagem da sua comunidade de aposentadoria contínua para fisioterapia.

POST-DISCHARGE GI UPSET

Um dia após a sua estadia em casa de enfermagem, a Sra. W começou a queixar-se de anorexia e não comia. No dia seguinte, ela vomitou depois do café da manhã. Apesar de uma mudança de dieta para líquidos transparentes, ela continuou a vomitar. Os seus medicamentos à admissão no lar de idosos eram sulfato ferroso 325 mg e metoprolol 100 mg; lisinopril 5 mg diariamente, digoxina 0,125 mg, furosemida 40 mg, espironolactona 12,5 mg, lansoprazol 30 mg e aspirina 81 mg; assim como gabapentina 600 mg à hora de deitar, prednisona 5 mg de manhã e 2,5 mg à noite, e um adesivo de fentanil. Por causa de sua má ingestão oral, a furosemida foi interrompida.

Pesquisa para a CAUSA

O seu médico concentrou a sua atenção na mancha de fentanil porque os narcóticos são uma causa bem conhecida de náuseas e vómitos. Ele estava preocupado, no entanto, que parar completamente seu opióide pioraria a dor neuropática em suas extremidades inferiores. Como os opióides diferem um pouco em seus efeitos colaterais, o fentanil foi parado e a oxicodona foi substituída. A náusea e o vômito continuaram. A dosagem de lansoprazol da Sra. W foi aumentada para duas vezes ao dia. Exceto por uma leve sensibilidade epigástrica, o exame dela permaneceu normal. Uma ecografia abdominal não foi notável. O dietista ofereceu-se para obter qualquer alimento que a Sra. W comesse, mas isto não despertou qualquer interesse. De facto, a menção de comida era por vezes suficiente para provocar a emese.

Attenção permaneceu focada nos medicamentos da Sra. W. Lisinopril e espironolactona foram suspensos, uma vez que estes foram os mais recentes acréscimos ao seu regime. Testes adicionais revelaram uma contagem de leucócitos levemente elevada atribuída ao uso de esteróides crônicos. O sulfato ferroso, um conhecido irritante gástrico, foi interrompido. O único achado notável foi um baixo nível de digoxina terapêutica.

Durante os dias seguintes, o vómito da Sra. W continuou. Ela foi capaz de tomar pequenos goles de água, mas mesmo as menores quantidades de comida causaram emese. Por vezes o ritmo cardíaco dela era >100 batimentos por minuto, mas clinicamente falando, a insuficiência cardíaca dela era bem controlada. A Sra. W era incapaz de participar em fisioterapia ou terapia ocupacional. Tanto ela como a sua família duvidavam da sua capacidade de regressar a uma vida independente.

DISTRESS LEADING TO DEPRESSION

Como a sua angústia continuou, a Sra. W ficou deprimida de forma incaracterística. Pensando que estava perto da morte, ela pediu para ver os seus netos. Naquela visita, sua filha notou que a Sra. W parecia triste. Ela não conseguia se concentrar. A presença dos seus netos pouco fez para melhorar o seu humor. Ela reclamou de fadiga severa e aumento da dor, embora seu regime incluísse oxicodona 24 horas por dia. Pouco antes de sua filha partir, uma enfermeira trouxe um novo comprimido que a Sra. W aceitou sem entusiasmo.

Na manhã seguinte, a filha ficou surpreendida ao saber que uma hora depois de tomar o novo medicamento, a sua mãe tinha-se sentido melhor. Ela dormiu bem e tinha poucas dores. Depois de tomar um pequeno-almoço líquido completo, não teve náuseas.

Um PROCESSO DE TESTE E ERRO

Embora muitas vezes pensado como um último recurso, os lares podem ser o lugar perfeito para pacientes como a Sra. W que precisam de reabilitação com o médico e supervisão de enfermagem. No entanto, quando surgem novos problemas, a avaliação pode ser difícil. Um paciente semelhante num hospital seria normalmente visto por um gastroenterologista ou talvez submetido a uma tomografia computorizada do abdómen. Como estes não estavam prontamente disponíveis, o clínico da Sra. W teve que ser criativo. Ele começou com a regra geral, mas muito pouco frequentemente invocada na medicina geriátrica: Quando surge um novo problema, considere primeiro os medicamentos.

O clínico eliminou lenta e metodicamente ou mudou os medicamentos que podiam ser dispensados, até que a paciente estava tomando apenas o que ela precisava. Infelizmente, nenhum destes medicamentos provou ser o culpado.

Um patiente excepcional

A Sra. W foi a excepção que provou a regra. Em vez de menos medicamentos, ela precisava de mais. Após cuidadosa consideração, seu médico atendente lembrou que tomar esteróides crônicos pode suprimir a produção endógena de corticosteróides ao inibir a liberação de hormônio liberador de corticotropina. Doses de prednisona tão baixas quanto 7,5 mg por dia por apenas três semanas podem ser supressivas. O stress da doença recente da Sra. W tinha aumentado a sua necessidade de esteróides a um nível que a sua produção endógena era incapaz de satisfazer. Isto é referido como “insuficiência adrenal funcional”.

Uma crise addisoniana apresenta-se dramaticamente com hipotensão e estado mental alterado, mas a insuficiência corticosteróide funcional pode apresentar sintomas inespecíficos, incluindo anorexia, fraqueza, dor abdominal, palpitações, vómitos, dores musculares e articulares, e depressão. A Sra. W tinha todos estes sintomas. Como os testes para a insuficiência de esteróides não são simples, o seu médico decidiu tentar um aumento significativo da dose habitual de prednisona da Sra. W para 20 mg por via oral duas vezes por dia. A sua resposta dramática foi a prova de que o palpite do seu médico estava correcto. O novo comprimido continha a dose maior de prednisona. Os níveis séricos de cortisol podem ser obtidos para confirmar o diagnóstico, mas não há consenso sobre a quantidade que indica a insuficiência. Foi sugerido um nível de 15 µg/dL. Um teste de estimulação com corticotrofina (cosyntropin), ou ACTH, é muito útil se não puder ser demonstrado nenhum ou apenas um pequeno aumento dos níveis de cortisol, mas este teste pode não estar imediatamente disponível.

Consulta com um endocrinologista pode ajudar onde subsistem dúvidas quanto ao diagnóstico ou para organizar testes apropriados.

O médico da Sra. W afinou rapidamente os esteróides, e tanto a dor como a fadiga dela reapareceram. Uma vez restaurada a dose de prednisona, ela progrediu em suas terapias e pôde retornar ao seu apartamento.

O Dr. Richardson é chefe de medicina geriátrica no Union Memorial Hospital e professor clínico de medicina familiar na Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, ambos em Baltimore.

A partir do dia 03 de novembro de 2006, edição do Clinical Advisor