Abstract
Notcamos um caso de um homem de 71 anos de idade com história de HBP que apresentava dor no flanco, febre, calafrios, dor abdominal e náuseas. Ele fez uma limpeza dentária 1 mês antes da admissão e usava fio dental diariamente. Dados laboratoriais revelaram que tanto a urina como as culturas de sangue eram positivas para estreptococo sanguinis. A tomografia computadorizada revelou uma pedra ureteral direita de 10 mm, e uma ecografia demonstrou uma hidronefrose direita moderada. Ele foi submetido a uma ureteroscopia com colocação de stent. Um ecocardiograma transesofágico foi negativo para endocardite. Completou 2 semanas de ceftriaxona intravenosa e fez uma recuperação completa.
1. Introdução
Sepsis, secundária à infecção do trato urinário (IU), é mais comumente causada por bactérias entéricas e organismos Gram-positivos (especificamente espécies enterococcus) . Oitenta por cento dos casos são devidos à uropatia obstrutiva e quarenta e três por cento são devidos à urolitíase. Fatores de risco para sepse urinária incluem idade ≥65 anos, diabetes mellitus, supressão imunológica, infecção do trato urinário nosocomial adquirida na ala urolitíase, e intervenções urológicas anteriores . Relatos raros de Streptococcus sanguinis (S. sanguinis) têm sido relatados, especificamente associados a procedimentos posturais . Para nosso conhecimento, este é apenas o segundo caso de S. sanguinis causando sepse com IU como evento primário de incitação.
2. Apresentação do caso
Relatório de caso: Um homem de 71 anos com história de hiperplasia benigna da próstata, nefrolitíase e estado de doença arterial coronária/pós cirurgia de revascularização do miocárdio foi hospitalizado por infecção urinária por sepse e uropatia obstrutiva por nefrolitíase. Três dias antes da admissão, apresentou dor no flanco direito, seguida de febre, calafrios, mal-estar, dor abdominal e náusea. Ele tomou acetaminofeno para as dores. Ele negou disúria, hematúria grosseira, restrição uretral prévia, diarréia, dentição pobre, ou uso de álcool. Negou histórico de substituição de válvulas ou outros dispositivos/catéteres residentes. Ele usa fio dental diariamente e segue com seu dentista regularmente, com limpeza dos dentes 1 mês antes da apresentação. Ele negou atividade sexual recente. O exame físico foi positivo para febre (38,0 graus Celsius), taquicardia e diaforese. O reenchimento capilar estava normal. Os resultados laboratoriais iniciais mostraram leve leucocitose, anemia normocítica, trombocitopenia, lesão renal aguda com creatinina 2,2, e taxa de filtração glomerular estimada em 29. A urina mostrou hematúria microscópica e pequenos leucócitos. A tomografia computadorizada do abdome/pelvis demonstrou hidronefrose direita moderada (Figura 1(a)) e um cálculo ureteral direito de 10 mm e múltiplos cálculos renais esquerdos não obstrutivos Figura 1(b).
(a)
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O paciente foi tratado com hidratação intravenosa (IV) agressiva do líquido e Ceftriaxona IV. A urologia foi consultada, e um stent ureteral direito foi colocado. Devido à sepse não resolvida, os antibióticos foram ampliados para Vancomicina IV e Piperacilina/Tazobactam. As culturas de sangue e urina resultaram positivas para S. sanguinis. A doença infecciosa foi consultada para o tratamento da sua bacteremia por estreptococos. O exame adicional foi negativo para endocardite infecciosa incluindo um ecocardiograma transesofágico. Os antibióticos foram descalibrados para ceftriaxona intravenosa 2 g a cada 24 horas. O paciente completou um curso de 2 semanas de ceftriaxona intravenosa. As hemoculturas de acompanhamento permaneceram negativas, e sua função renal normalizada. O stent direito foi posteriormente trocado com litotripsia do cálculo renal direito.
3. Discussão
Em termos de espécies de estreptococos, é bem conhecido que o estreptococos do grupo B é um colonizador do trato urinário. Testes laboratoriais anteriores documentaram que estreptococos viridianos, incluindo Streptococcus sanguinis, têm sido cultivados em isolados urinários, mas é incomum que os isolados sejam patogênicos. Além disso, pacientes colonizados ou infectados com estreptococos viridianos urinários têm sido esmagadoramente femininos , o que contrasta com o nosso paciente que é do sexo masculino.
S. sanguinis é classificado como um coccus não formador de esporos, catala-negativo, formador de cadeias e pertence ao grupo não beta-hemolítico, mitis. A função dos estreptococos orais é proporcionar um ambiente favorável para que as espécies posteriores suportem o biofilme oral maduro, proporcionando assim proteção para a cavidade oral. Em Referências , foi demonstrado que o S. sanguinis está associado aos estágios iniciais da formação da placa bacteriana. A doença extrabucal mais comum S. sanguinis desempenha um papel na endocardite infecciosa subaguda, na maioria das vezes a partir de procedimentos pós-cirúrgicos. Curiosamente, nosso paciente fez uma limpeza dental 1 mês antes da internação, mas sua cavidade oral parecia normal. O período de tempo de S. sanguinis causando bacteremia após um procedimento odontológico é desconhecido. O papel específico da aderência do biofilme e da endocardite não foi bem estabelecido. Outras doenças sistêmicas associadas incluem meningite (pós-infecção do revestimento da medula espinhal ou cérebro) e coagulação intravascular disseminada, causando ativação da cascata de coagulação, formando pequenos coágulos ocluindo o fluxo sanguíneo para os principais órgãos e tecidos .
Ao nosso conhecimento, há apenas uma infecção do trato urinário previamente documentada causada pelo S. sanguinis . Este paciente também apresentou hidronefrose, mas não houve bacteremia documentada. O abscesso iliopsoas foi resolvido por drenagem percutânea e tratamento médico com ampicilina/sulbactam. Existem poucos casos documentados de abscesso iliopsoas causado por infecções do trato urinário, que foram principalmente intervenções posturológicas e em associação com pedras ureterais .
Nossa paciente também apresentou cálculo renal direito e hidronefrose que provavelmente foi a fonte da sepse urinária S. sanguinis. A susceptibilidade à penicilina para Streptococcus sanguinis tem sido documentada na literatura médica como sendo de 60% . A susceptibilidade à Ceftriaxona e à vancomicina foi demonstrada como sendo de 92% e 100%, respectivamente. As diretrizes para endocardite infecciosa recomendam penicilina G e ceftriaxona como terapia de primeira linha para a endocardite por estreptococos viridianos. Com base no padrão de susceptibilidade e preocupação de potencial disseminação, optamos por tratar nosso paciente com ceftriaxona por 14 dias.
Neste caso, relatamos S. sanguinis causando sepse urinária como um evento incitante primário. Embora o S. sanguinis seja uma causa incomum de patologia do trato urinário, o tratamento deve ser considerado se o quadro clínico for consistente com a infecção. Dada a preocupação da disseminação, recomendamos pelo menos duas semanas de antibióticos contra o S. sanguinis com hemoculturas negativas repetidas antes dos procedimentos ureterais.
4. Conclusões
S. sanguinis é uma causa rara de sepse devido a IU. Pode haver uma correlação entre nefrolitíase e infecção do trato urinário causada pelo S. sanguinis. Recomendamos completar pelo menos duas semanas de antibióticos direcionados pelo S. sanguinis, seguidas de culturas negativas de sangue e urina antes dos procedimentos urológicos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.