Pancreatite
A incidência de pancreatite varia de 1 em 1.066 nascidos vivos a 1 em 3.333 gestações. A causa predisponente mais comum dos sintomas pancreáticos durante a gravidez é a colelitíase (ou seja, cálculos biliares que bloqueiam o ducto pancreático). Um segundo cenário comum observado durante a gravidez é a pancreatite induzida por hipertriglicerídeos. Isto resulta do aumento do efeito estrogênico da gravidez e da tendência familiar de algumas mulheres para níveis elevados de triglicérides. Drogas, especificamente tetraciclina e tiazidas (não comumente usadas na gravidez), assim como o aumento do consumo de álcool, também podem causar pancreatite. Recentemente, a pancreatite tem sido associada a mais de 800 mutações do gene transmembrana transmembrana da fibrose cística. A pancreatite pode ser vista durante a gravidez e, quando observada, é mais provável que seja secundária à colelitíase.
Sinais e sintomas de pancreatite aguda geralmente incluem dor no quadrante superior esquerdo irradiando para o flanco esquerdo, anorexia, náuseas, vômitos, diminuição dos sons intestinais, febre de baixo grau e achados pulmonares associados 10% do tempo (causa desconhecida). Deve ser obtida uma leitura do oxímetro de pulso. Os sinais pulmonares frequentemente incluem hipoxemia, que pode levar à síndrome de desconforto respiratório completo do adulto. Outros sintomas podem incluir náuseas, vômitos, icterícia, sensibilidade abdominal, rigidez muscular e hipocalcemia.
O diagnóstico errado mais comum de pancreatite no primeiro trimestre é a hiperemese. Dada esta constelação de sintomas, é fundamental distinguir entre hiperemese gravídica e pancreatite ao avaliar uma mulher no primeiro trimestre de gravidez. Em mulheres que apresentam náuseas graves e vômitos no primeiro trimestre, considere a obtenção de testes de amilase, lipase e função hepática, que quando elevados são diagnósticos de pancreatite. Em um estudo de 25 casos de pancreatite, 11 casos foram diagnosticados no primeiro trimestre.
Pancreatite na gravidez tinha sido associada no passado com uma alta taxa de mortalidade materna e taxa de perda fetal. Entretanto, estudos mais recentes descobriram que essas taxas estão diminuindo devido ao diagnóstico precoce e às maiores opções de tratamento, o que melhorou o manejo dos sintomas pancreáticos que podem causar o trabalho de parto prematuro. A taxa de recidiva da pancreatite relacionada com a vesícula biliar é maior do que para outras causas até 70% com tratamento conservador apenas.
Hiperlipidemia durante a gravidez é a segunda causa mais comum de pancreatite. Os níveis de lipídios e lipoproteínas aumentam durante a gravidez, assim como os níveis de triglicérides, que triplicam de pico no terceiro trimestre. Um aumento do colesterol de 25% a 50% ocorre principalmente como resultado do aumento dos níveis sanguíneos de estrogênio. O nível de triglicérides necessário para induzir pancreatite aguda está entre 750 e 1.000 mg/dL. O nível total de triglicérides durante a gravidez é geralmente inferior a 300 mg/dL. Após o parto, os níveis de triglicérides geralmente caem. Cinqüenta por cento das mulheres com pancreatite desenvolvem hipocalcemia secundária à diminuição do cálcio durante a gravidez, que piora com pancreatite.
Imaging of the pancreas can be performed by using ultrasound and computed tomography. A ultrassonografia é a técnica de imagem de escolha para gestantes, pois pode distinguir um pâncreas de aparência normal de um pâncreas aumentado, e também pode identificar cálculos biliares.
Os exames de sangue para diagnóstico incluem amilase sérica e lipase, bem como níveis de triglicérides, níveis de cálcio e um hemograma completo. Os níveis de amilase na gravidez variam de 10 a 130 em alguns laboratórios a 30 a 110 em outros ou mesmo até 150 a 160. Estes valores variam dependendo de cada laboratório, e o provedor deve consultar suas próprias normas laboratoriais. A lipase, outra enzima produzida pelo pâncreas, tem normas que variam de 4 a 57 e de 23 a 208 (estas também variam dependendo do laboratório). Os níveis de amilase também podem aumentar com colecistite, obstrução intestinal e ruptura ectópica, assim como outras condições. Em um estudo, um nível elevado de amilase teve uma sensibilidade diagnóstica de 81%, e a adição de lipase aumentou a sensibilidade para 94%. Em outro estudo, o nível médio de amilase em um grupo selecionado de pessoas com pancreatite foi de 1.400 UI/L. Os níveis de amilase não se correlacionam com a gravidade da doença. Os níveis elevados de lipase sérica permanecem elevados por mais tempo que a amilase após um episódio de pancreatite.
Ranson desenvolveu critérios para classificação da gravidade da pancreatite aguda com base em pessoas não grávidas. Um conjunto de critérios é utilizado no momento da admissão e outro após as 48 horas iniciais ( Tabela 2 ). Em pessoas com menos de três sinais prognósticos, o risco de morte ou complicações maiores é pequeno. Esses critérios são freqüentemente usados como guia no tratamento de mulheres grávidas com pancreatite.
O tratamento médico conservador da pancreatite inclui fluidos intravenosos, sucção nasogástrica, nutrição parenteral total, uso de analgésicos e antiespasmódicos, restrição de gordura com nutrição parenteral total, e antibióticos. A aférese lipoproteica e a plasmaférese são terapias conhecidas por baixar os níveis séricos de triglicerídeos.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e esfincterotomia endoscópica são técnicas utilizadas para tratar a pancreatite relacionada com o cálculo biliar ( Tabela 3 ). Mais uma vez, o tempo de fluoroscopia durante a gravidez é limitado ou omitido. A proteção fetal pode ser usada na qual um avental de chumbo é colocado sobre o abdômen materno, e a fluoroscopia é limitada a menos de um minuto. Níveis aumentados de amilase sérica são frequentemente elevados transitoriamente seguindo este procedimento.
Um número de estudos e relatos de caso documentam o uso de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica na gravidez. Jamidar et al. detalham 23 gestantes com doença pancreático-biliar, tratadas em vários centros médicos diferentes, que foram submetidas à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada diagnóstica e terapêutica. Foram administrados antibióticos profiláticos e o abdômen foi protegido com um avental de chumbo. O tempo de fluoroscopia foi mantido abaixo de 1 minuto. Pedras biliares comuns foram encontradas em 14 das 23 mulheres. Houve um aborto espontâneo no segundo trimestre, ocorrendo 3 meses após a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, e um aborto espontâneo após uma terceira substituição de stent ocorreu em outra mulher. O segundo trimestre é considerado o momento ideal para a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para evitar possíveis efeitos teratogênicos da radiação.
Barthel et al. apresentam três relatos de casos utilizando a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e a esfincterotomia endoscópica. Sua experiência e resultados limitados nestas três mulheres observaram apenas um episódio de pancreatite pós-procedimento com duração de 48 horas. Nesbitt et al. também documentaram três casos. Todas as três mulheres grávidas tiveram rápida resolução dos sintomas e resultados bem-sucedidos na gravidez.
Key Points in Triage for Pancreatitis
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A maioria dos casos de pancreatite na gravidez está relacionada com a presença de cálculos biliares.
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Níveis de serum amilase, lipase e triglicéridos (especialmente se não houver cálculos biliares presentes) são diagnósticos para pancreatite.
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Os critérios do Ranson são usados para julgar a gravidade e o progresso da recuperação em mulheres grávidas.
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Os achados pulmonares estão presentes 10% do tempo.
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As técnicas de intervenção das fibras ópticas têm alterado os cuidados clínicos.