Vaginose bacteriana (BV) é causada por uma alteração complexa da flora bacteriana vaginal, com uma redução nos lactobacilos (que ajudam a manter um ambiente ácido) e um aumento dos organismos gram-negativos anaeróbios, incluindo as espécies Gardnerella vaginalis e os gêneros Bacteroides, Prevotella e Mobiluncus. Pensa-se que a infecção com G vaginalis desencadeia uma cascata de alterações na flora vaginal que leva à BV.1
Foto: CDC/ M. Rein
Fotomicrografia revelando células de pista (células epiteliais que tiveram bactérias aderem à sua superfície). A presença de células de pista em uma montagem salina úmida é um sinal de vaginose bacteriana.
BV está presente em 30% a 50% das mulheres sexualmente ativas, e destas mulheres 50% a 75% têm um corrimento vaginal anormal, que é cinza, fino e homogêneo e pode ter um odor de peixe.2 Além de causar um corrimento vaginal anormal, a VB é causa de febre pós-parto, celulite do manguito vaginal pós-esterectomia e infecção pós-aborto, e aumenta o risco de adquirir HIV, herpes simplex tipo 2, gonorréia, clamídia e infecção por tricomoníase.3
Quando se usa microscopia e o critério Amsel, o diagnóstico de VB é feito quando pelo menos 3 dos 4 critérios seguintes estão presentes:
- corrimento vaginal homogêneo, fino e cinza
- pH vaginal >4,5
- teste positivo de whiff-amine ao aplicar uma gota de 10% de KOH a uma amostra de corrimento vaginal
- clue células detectadas com microscopia em uma montagem salina úmida.
Se a microscopia não estiver disponível, o teste Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) para seqüências de DNA de G vaginalis tem alta sensibilidade e especificidade.4 O teste OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), um teste de Ponto de Serviço de Melhoria do Laboratório Clínico – o teste do ponto de serviço, mede a sialidase vaginal, que é produzida por Gardnerella e outros patógenos associados ao BV.5 BV pode ser detectada em testes citológicos de rotina e, se a paciente for sintomática, o tratamento é recomendado.
Tratamento inicial do BV. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou 3 regimes de tratamento para BV e 4 opções de tratamento alternativo (TABELA).6 Além do tratamento antimicrobiano, o CDC recomenda que as mulheres com BV usem preservativos com relação sexual. O CDC também aconselha que os clínicos devem fazer o con-sider test em mulheres com BV para o HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis.
Artigo relacionado:
Tratamento bem sucedido da vaginite crônica
Tratamento de BV recorrente
Um grande problema com BV é que, embora o tratamento inicial seja bem sucedido em cerca de 80% dos casos, até 50% das mulheres terão uma recorrência de BV dentro de 12 meses do tratamento inicial.2 Estudos preliminares sugerem que para mulheres com 3 ou mais episódios de VS, os regimes abaixo podem ser eficazes.
Regimen 1
Na sequência da conclusão de um regime de tratamento recomendado pelo CDC (ver tabela), prescreva metronidazol em gel vaginal 0,75%, um aplicador completo, duas vezes por semana durante 6 meses.7
Num estudo prospectivo randomizado examinando este regime, após tratamento inicial com um regime de metronidazol vaginal em gel de 10 dias, 112 mulheres foram aleatoriamente designadas para terapia supressora crônica com metronidazol em gel vaginal 0,75%, um aplicador completo, duas vezes por semana durante 16 semanas ou um placebo. Durante o período de tratamento, BV recorrente foi diagnosticada em 26% das mulheres que tomaram metronidazol em gel e 59% das que tomaram placebo.7 Este regime pode ser complicado pela candidíase vaginal secundária, que pode ser tratada com um agente antifúngico vaginal ou oral.
Regimen 2
Iniciar um curso de 21 dias de cápsulas de ácido bórico vaginal 600 mg uma vez ao deitar e simultaneamente prescrever um regime padrão de tratamento com CDC (ver tabela). Ao completar o tratamento com ácido bórico vaginal iniciar o gel vaginal metronidazol 0,75% duas vezes por semana durante 6 meses.8
NOTE: O ácido bórico pode causar a morte se consumido oralmente.9 As cápsulas de ácido bórico devem ser armazenadas com segurança para garantir que não sejam tomadas por via oral acidentalmente. O envenenamento por ácido bórico pode apresentar vômitos, febre, erupção cutânea, neutropenia, trombocitopenia, acidose metabólica e insuficiência renal.10 O ácido bórico não deve ser usado por mulheres grávidas porque é um teratógeno.11
Os organismos bacterianos responsáveis pela BV residem em uma matriz autoproduzida, referida como um biofilme, que protege os organismos de agentes antimicrobianos.12 O ácido bórico pode prevenir a formação de um biofilme e aumentar a eficácia do tratamento antimicrobiano.
Regimen 3
Na sequência da conclusão de um regime de tratamento padrão (ver tabela), prescrever metronidazol oral 2 g e fluconazol 150 mg administrado uma vez por mês.13
Em um ensaio clínico randomizado, 310 trabalhadoras do sexo feminino foram designadas aleatoriamente para tratamento mensal com metronidazol 2 g mais fluconazol 150 mg ou placebo por até 12 meses.13 Nos grupos de tratamento e placebo os episódios de BV foram 199 e 326 por 100 pessoas-ano, respectivamente (hazard ratio, 0,55; intervalo de confiança de 95%, 0,49-0,63; P<,001). No Canadá, um óvulo vaginal contendo tanto uma dose elevada de metronidazol (500 mg) quanto de nistatina (10.000 UI) está disponível e poderia ser usado intermitentemente para prevenir a recorrência.14
Tratamento dos parceiros
O CDC não recomenda o tratamento dos parceiros de mulheres com BV porque não há dados definitivos que apóiem tal recomendação. Entretanto, os 6 estudos clínicos publicados testando a utilidade de tratar parceiros sexuais de mulheres com BV têm falhas metodológicas significativas, incluindo estudos com pouco poder e regimes de tratamento com antibióticos subótimos.15 Assim, se os parceiros devem ser tratados permanece uma questão em aberto. Muitos especialistas acreditam que, na maioria dos casos, a BV é uma doença sexualmente transmissível.16,17 Para mulheres que fazem sexo com mulheres, a taxa de concordância de BV entre parceiros é alta. Se uma mulher diagnosticou BV e os sintomas estão presentes no seu parceiro, o tratamento do parceiro é razoável. Para mulheres com BV que fazem sexo com homens, as relações sexuais influenciam a atividade da doença, e o uso consistente de preservativos pode reduzir a taxa de recorrência.18 A circuncisão masculina pode reduzir o risco de BV no parceiro feminino.19
Artigo relacionado:
Vaginose bacteriana: Atender as necessidades das pacientes com diagnóstico e tratamento eficazes
Tratamentos de venda livre
Em mulheres com BV pensa-se que a administração vaginal de ácido láctico pode ajudar a restaurar o pH ácido normal da vagina, encorajar o crescimento de lactobacilos e suprimir o crescimento das bactérias que causam BV.20 Muitos produtos contendo ácido láctico em uma formulação para uso vaginal estão disponíveis (entre eles Luvena e Gynofit gel).
Lactobacilos desempenham um papel importante na manutenção da saúde vaginal. Lactobacillus rhamnosus e Lactobacillus reuteri estão disponíveis para compra como suplementos para administração oral. Pensa-se que a administração oral de lactobacilos pode ajudar a melhorar o microbioma vaginal. Em um ensaio clínico, 125 mulheres com BV foram designadas aleatoriamente para receber a combinação de 1 semana de metronidazol mais Lactobacillus oral duas vezes ao dia durante 30 dias ou metronidazol mais placebo.21 A resolução dos sintomas foi relatada como 88% e 40% nos grupos metronidazol-lactobacilos e metronidazol-placebo, respectivamente.21 Em contraste, uma revisão sistemática do tratamento probiótico de BV concluiu que não há evidência suficiente para recomendar a favor ou contra o tratamento probiótico de BV.22 Os pacientes com BV recorrente relatam comumente que acreditam que um probiótico foi útil na resolução de seus sintomas.
No horizonte
Em um ensaio, uma única dose oral de 2-g de secnidazol foi tão eficaz quanto um curso de 7 dias de metronidazol oral 500 mg duas vezes ao dia.23 Em um pequeno estudo de dosagem, uma dose única de 1 g ou 2 g de secnidazol foi igualmente eficaz no tratamento de BV.24 Um tratamento eficaz de BV em dose única provavelmente melhoraria a adesão do paciente à terapia. Symbiomix está se preparando para a revisão deste medicamento pela FDA (secnidazol, Solosec) para uso nos Estados Unidos.
BV é um problema prevalente e frequentemente impacta negativamente a qualidade de vida e as relações amorosas da mulher. A recorrência do BV é muito comum. Muitas mulheres relatam que a sua VB foi resistente ao tratamento por comitê e recorrente, repetitivamente durante muitos anos. As 3 opções de tratamento apresentadas neste editorial podem ajudar a suprimir a taxa de recorrência e melhorar os sintomas.
Partilhe os seus pensamentos! Envie a sua carta ao Editor para . Por favor, inclua seu nome e a cidade e estado em que você pratica.