Tratamento e Gestão de Feridas

Tratamento geral de feridas não cicatrizantes

Avaliar todo o paciente

O tratamento bem sucedido de feridas difíceis requer a avaliação de todo o paciente e não apenas da ferida. Os problemas sistémicos prejudicam frequentemente a cicatrização da ferida; pelo contrário, as feridas não cicatrizantes podem anunciar uma patologia sistémica.

Considerar os efeitos negativos das doenças endócrinas (por exemplo, diabetes, hipotiroidismo), condições hematológicas (por exemplo, anemia, policitemia, doenças mieloproliferativas), problemas cardiopulmonares (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva), problemas GI que causam desnutrição e deficiências vitamínicas, obesidade e patologia vascular periférica (por exemplo, doença aterosclerótica, insuficiência venosa crônica, linfedema).

Caracterizar a ferida

Avalie o seguinte: (1) tamanho e profundidade do envolvimento e a extensão do enfraquecimento, (2) aparência da superfície da ferida – é necrótica ou viável, (3) quantidade e característica(s) do exsudado da ferida, e (4) estado dos tecidos peri feridos (por exemplo, pigmentado, cicatrizado, atrófico, celulítico).

Assegure oxigenação adequada

A razão usual para a oxigenação inadequada dos tecidos é a vasoconstrição local, como resultado da hiperatividade simpática. Isto pode ocorrer devido ao déficit de volume sanguíneo, dor não aliviada ou hipotermia, especialmente envolvendo a extensão distal das extremidades.

A nutrição adequada

A nutrição adequada é um requisito frequentemente negligenciado para a cicatrização normal da ferida. Abordar a desnutrição proteico-calórica e deficiências de vitaminas e minerais.

A nutrição proteico-calórica inadequada, mesmo após apenas alguns dias de fome, pode prejudicar os mecanismos normais de cicatrização de feridas. Para adultos saudáveis, as necessidades nutricionais diárias são aproximadamente 1,25-1,5 g de proteína por quilograma de peso corporal e 25-30 calorias/kg. Estes requisitos podem, contudo, aumentar para doentes com feridas de tamanho considerável.

Suspeito de desnutrição em doentes com doenças crónicas, apoio social inadequado, traumas multissistémicos, ou problemas gastrointestinais ou neurológicos que possam prejudicar a ingestão oral. A deficiência de proteínas ocorre em aproximadamente 25% de todos os pacientes hospitalizados. Muitas vezes, um exame físico completo pode revelar sinais de desnutrição, tais como desperdício temporal, perda de gordura subcutânea, edema de tornozelo/sacral, clavículas pronunciadas.

A desnutrição crônica pode ser diagnosticada usando dados antropométricos para comparar pesos corporais reais e ideais e observando baixos níveis séricos de albumina. A pré-albumina sérica é sensível à desnutrição relativamente aguda porque a sua meia-vida é de 2-3 dias (vs 21 d para a albumina). Um nível sérico de pré-albumina inferior a 16-17 g/dL sugere algum nível de desnutrição, enquanto que um nível inferior a 10 g/dL sugere desnutrição proteico-calórica grave.

As deficiências vitamínicas e minerais também requerem correcção. A deficiência de vitamina A reduz a fibronectina na superfície da ferida, reduzindo a quimiotaxia celular, a aderência e a reparação dos tecidos. A vitamina C é necessária para a hidroxilação da prolina e subsequente síntese de colágeno.

Vitamina E, um antioxidante lipossolúvel, acumula-se nas membranas celulares, onde protege os ácidos gordos polinsaturados da oxidação pelos radicais livres, estabiliza os lisossomas e inibe a síntese de colágeno. A vitamina E inibe a síntese da prostaglandina ao interferir na atividade da fosfolipase-A2 e é, portanto, antiinflamatória. A suplementação com vitamina E pode diminuir a formação de cicatrizes.

Zinco é um componente de aproximadamente 200 enzimas no corpo humano, incluindo a DNA polimerase, que é necessária para a proliferação celular, e a superóxido dismutase, que procura radicais superóxidos produzidos por leucócitos durante o desbridamento.

Trate a infecção subjacente

As questões a considerar são infecção da ferida versus colonização e osteomielite.

Uma cultura positiva da ferida não confirma uma infecção da ferida. Os microrganismos oportunistas podem colonizar qualquer ferida. O exsudado da ferida, que é naturalmente bactericida, inibe a propagação da contaminação superficial de se tornar uma infecção profunda da ferida. No entanto, quando a isquemia da ferida ou o comprometimento imunitário sistémico se sobrepõe, os microrganismos patogénicos propagam-se até que uma concentração excessiva de bactérias na ferida impeça a cicatrização. Isto anuncia-nos uma verdadeira infecção da ferida. Os organismos multirresistentes estão a tornar-se cada vez mais comuns.

Drenagem de cheiro desagradável, leito de ferida com hemorragia espontânea, tecido frágil friável, aumento dos níveis de exsudado da ferida, aumento da dor, celulite circundante, crepitação, necrose, fascite e linfadenopatia regional caracterizam a ferida infectada. Febre, calafrios, mal-estar, leucocitose e uma elevada taxa de sedimentação eritrocitária são manifestações sistêmicas comuns de infecção da ferida.

Infecção por ferida requer desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia sistêmica apropriada. Os anti-sépticos tópicos são normalmente evitados porque interferem com a cicatrização da ferida devido à citotoxicidade das células cicatrizantes.

Provar a ausência de osteomielite é frequentemente tão oneroso como estabelecer a sua presença. Embora a osteomielite possa estar associada a febres, mal-estar, fadiga crónica e amplitude de movimento limitada da extremidade afectada, os doentes muitas vezes apresentam apenas uma ferida não cicatrizante ou um tracto sinusal com drenagem crónica sobre um osso ou articulação.

As radiografias de glândulas, TAC, radionuclídeos e MRIs têm um papel no tratamento da osteomielite. Com demasiada frequência, mesmo uma avaliação de imagem abrangente é não-diagnóstica. Portanto, achados negativos no trabalho radiológico não devem impedir o clínico de realizar curetagem de osso suspeito subjacente a uma ferida drenante crônica.

A osteomielite é tratada com curetagem cirúrgica e antibióticos sistêmicos apropriados. Fornecer um leito de ferida que seja conducente à cicatrização da ferida.

Steomielite é tratada com curetagem cirúrgica e antibióticos sistémicos apropriados. Quantidades significativas de tecido não viável e fibropurulento devem ser removidas cirurgicamente.

Desbridamentoniótico agressivo inicial na sala de cirurgia com o paciente sob anestesia local com sedação ou sob anestesia regional ou geral é muitas vezes sensato. O desbridamento posterior em ambiente ambulatorial pode ser realizado usando gel de lidocaína tópica ou anestesia com spray e por suave excisão com tesoura e pinça de íris ou raspando com cureta.

A troca de curativos requer técnica limpa, mas não necessariamente estéril.

Remover corpos estranhos

Estar atento à possibilidade de corpos estranhos, o que pode impedir a cicatrização de feridas traumáticas, incluindo detritos de estrada e fragmentos retidos de materiais de penso ou de sutura.

Irrigar

Irrigar suavemente a ferida com uma solução fisiológica salina. Se o custo for uma consideração importante, o paciente pode preparar uma solução salina em casa usando 1 galão de água destilada e 8 colheres de chá de sal de mesa. A solução é fervida e depois arrefecida à temperatura ambiente antes de ser usada.

Se existir exsudado superficial, considere a irrigação sob pressão. Uma pressão de irrigação de aproximadamente 8 psi pode ser alcançada com soro fisiológico forçado através de um angiocateter de calibre 19 com uma seringa de 35 ml. Aplicar gaze húmida macia na superfície da ferida; não perturbar o tecido de granulação viável.

O tratamento com hidromassagem é reservado para feridas grandes e infectadas.

Prover um leito de ferida húmido (não molhado)

Após desbridamento, aplicar um penso salino húmido, um gel de cloreto de sódio isotónico (por exemplo, Normlgel , IntraSite gel), ou uma pasta hidroactiva (por exemplo, DuoDerm ). Uma cobertura óptima da ferida requer pensos húmidos a húmidos, que suportam o desbridamento autolítico, absorvem o exsudado e protegem a pele normal circundante.

Um penso de filme de polivinil (por exemplo, OpSite , Tegaderm ), que é semipermeável ao oxigénio e à humidade e impermeável a bactérias, é uma boa escolha para feridas que não são secas nem altamente exsudativas.

Para feridas secas, os pensos hidrocolóides, como o DuoDerm ou o hidrocolóide IntraSite, são impermeáveis ao oxigénio, à humidade e às bactérias. Eles mantêm um ambiente úmido e suportam o desbridamento autolítico. São uma boa escolha para feridas relativamente dessecadas.

Para feridas exsudativas, os pensos absorventes, como os alginatos de cálcio (por exemplo, Kaltostat , Curasorb ) e os pensos de hidrofibras (por exemplo, Aquacel e Aquacel-AG ), são altamente absorventes e adequados para feridas exsudativas. Os alginatos estão disponíveis em forma de corda, o que é útil para embalar feridas profundas.

Para feridas muito exsudativas, os pensos de gaze impregnada, como o Mesalt (Scott), são úteis. Podem ser necessárias trocas de curativos duas vezes por dia.

Para feridas infectadas, use sulfadiazina de prata (Silvadene) se o paciente não for alérgico a drogas sulfatadas. Se o paciente for alérgico a sulfa, a pomada de bacitracina-zinco é uma boa alternativa. Um penso de hidrofibra iónica de prata (Aquacel-AG) também é uma boa escolha.

Para feridas crónicas e obstinadas, o uso de Leptospermum – ou mel de Manuka – impregnado pode ser útil para progredir no sentido do fecho da ferida.

Bandar uma área anatómica desafiante (por exemplo, à volta de uma úlcera de calcanhar) requer um penso altamente adaptável, tal como um hidrocolóide extra-fino. Para fixar um penso num local altamente húmido (por exemplo, em redor de uma úlcera sacrococcígea) é necessário um penso adaptável e altamente aderente, tal como um hidrocolóide de bolacha.

Lâminas de hidrogel e formas não adesivas são úteis para fixar um penso quando a pele circundante é frágil.

Tábua 1. Características e usos da ferida…Materiais de Penso (Abrir tabela numa nova janela)

Considerar que outros agentes tópicos

Factores de crescimento derivados de plaquetas aplicados ciclicamente têm um efeito modestamente benéfico na promoção da cicatrização da ferida. O gel de Becaplermin 0,01% (Regranex), factor de crescimento humano recombinante derivado de plaquetas (PDGF) que é produzido através da engenharia genética, é aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para promover a cicatrização de úlceras do pé diabético. Regranex é contra-indicado em pessoas com cânceres de pele conhecidos no local da aplicação. O plasma liofilizado, rico em plaquetas, mostrou ser promissor em um estudo animal.

Colagénio compreende uma fracção significativa dos tecidos moles necróticos em feridas crónicas. A enzima colagenase, que é derivada da fermentação do Clostridium histolyticum, ajuda a remover tecido não viável da superfície das feridas. No entanto, a colagenase não substitui a excisão cirúrgica inicial de uma ferida necrótica grosseira.

Outros agentes tópicos que têm sido usados no tratamento de feridas são açúcar, antiácidos e vitamina A& Pomada D.

Avitar agentes citotóxicos, tais como peróxido de hidrogénio, iodo povidona, ácido acético e solução de Dakin (hipoclorito de sódio).

Terapia de compressão

Considerar a conveniência da terapia de compressão. A compressão é apropriada para úlceras causadas ou exacerbadas por edema de extremidades. A compressão pode ter que ser totalmente evitada na presença de comprometimento significativo do influxo arterial.

Utilizar mangueira de suporte ou invólucros elásticos com aproximadamente 40-60 mm Hg de pressão na ausência de doença arterial e 20-30 mm Hg na presença ou suspeita de insuficiência arterial leve.

Gerenciar dor

Gerenciar dor na ferida através de curativos umedecidos antes da remoção. Considere o uso de 2% de gel de lidocaína tópico durante o tratamento da ferida. (Relatórios anedóticos descrevem o uso de morfina tópica e gel com diamorfina para paliação da dor causada por úlcera de pressão em pacientes que estão doentes terminais, mas este uso não é aprovado pelo FDA). Durante o período prolongado de tratamento necessário, o paciente permanece em risco de desenvolver novas úlceras de pressão em outros locais. O tratamento, particularmente as indicações para as superfícies de suporte, é baseado no estadiamento apropriado da úlcera de pressão.

Milne et al reportaram o resultado de um programa de cuidados agudos a longo prazo do hospital para reduzir a incidência de úlceras de pressão. A instituição usou um modo de falha e análise de efeitos para determinar onde as melhorias nos cuidados eram mais necessárias. O hospital determinou que as suas taxas de prevalência de úlceras, que se acreditava estarem acima da média, estavam associadas a problemas como “uma falta de 1) profissionais de cuidados com feridas, 2) métodos para documentar consistentemente a prevenção e dados sobre feridas, e 3) uma abordagem interdisciplinar da equipa de cuidados com feridas”. Após o hospital ter abordado estas questões, viu a incidência de úlceras de pressão adquiridas pelos profissionais de cuidados com feridas cair de 41% (o valor de base) para uma média de 4,2%, num período de 12 meses.

Tabela 2. Úlceras de pressão de estadiamento (Tabela aberta em uma nova janela)

As úlceras de pressão requerem frequentemente os seguintes passos:

• Debridamento: A úlcera requer frequentemente excisão cirúrgica, normalmente até ao osso subjacente. Na ausência de eritema, edema, flutuação ou drenagem, o eschar limpo e seco não necessita de ser desbridado cirurgicamente, mas pode ser amolecido e separado usando pensos (por exemplo, colóides, hidrogel) que fornecem um ambiente húmido para encorajar a autólise.

• Cuidados com a ferida óptica: Semanas ou meses de trocas diárias de curativos são necessários antes que a ferida comece a granular e pareça limpa o suficiente para o fechamento do retalho miocutâneo.

• Tratamento da infecção: O desbridamento é um procedimento limpo, não esterilizado. Os desbridamentos frequentes mantêm a colonização superficial a níveis aceitáveis. As culturas de zaragatoa são frequentemente inúteis porque reflectem apenas a colonização superficial da infecção local, que não requer tratamento antibiótico. Em geral, antibióticos sistêmicos não são úteis, a menos que sinais de infecção progressiva, como bacteremia, septicemia, celulite progressiva ou osteomielite intratável, estejam presentes.

• Controle da contaminação crônica da ferida: A contaminação crónica de feridas devido à incontinência fecal pode ser um problema incómodo em doentes típicos acamados, que tendem a desenvolver úlceras de pressão sacral e isquiática. Estes tipos de úlceras são retratados nas imagens abaixo. O tratamento inicial é o tratamento dietético. Os alimentos que engrossam as fezes incluem o molho de maçã, bananas, leite cozido, pão, queijo, manteiga de amendoim cremosa, grãos de aveia, farelo de aveia, massas, pretzels, arroz, tapioca e iogurte. Em casos raros, o desvio fecal por meio de colostomia é necessário.

  Imagem de úlcera de pressão sacral avançada mostra os efeitos da pressão, cisalhamento e umidade.

  Úlcera de pressão sacral antes e depois do fecho da aba.

  Úlcera sacral.

• Posicionamento: Os doentes com úlceras de pressão ou aqueles em risco de úlcera de pressão devem ser virados na cama a cada 2 horas. Os doentes que estão imóveis não devem ser posicionados directamente sobre os trocânteres; as cunhas de espuma e as almofadas são úteis para almofadar os pontos de pressão, para evitar o contacto directo entre as proeminências ósseas e para levantar os calcanhares da superfície da cama. As úlceras de pressão também podem ser induzidas por forças de cisalhamento se os doentes deslizarem pela cama; portanto, tente usar o menor grau de elevação da cabeça da cama que as condições médicas do doente permitam.

• Uso das superfícies de apoio

As superfícies de apoio são ainda discutidas da seguinte forma:

• Regulamentações federais (Medicare Bulletin 405) ditam que os pacientes com escaras ou aqueles que estão em risco de escaras devem ser colocados numa superfície de apoio apropriada.

• Normas de cuidados de saúde mandatadas pelo governo federal ditam que superfícies de apoio são permitidas e prevêem sanções civis e criminais para entidades de saúde que não cumpram.

• Prevenção e gestão de úlceras de pressão em instalações de cuidados de saúde é mandatada por regulamentos federais (Ch IV § 483.25 (c)(1)&(2), 10/1/95), que declara: “Com base na avaliação completa de um residente, a instituição deve assegurar que (1) um residente que entra na instituição sem úlceras de pressão não desenvolve úlceras de pressão a menos que a condição clínica do indivíduo demonstre que elas eram inevitáveis, e (2) um residente com úlceras de pressão recebe o tratamento e os serviços necessários para promover a cura, prevenir infecções e prevenir o desenvolvimento de novas úlceras.”

• Uma superfície de suporte classe I é um dispositivo simples de almofada de pressão que é necessário como se segue:

  • Para pacientes que não podem mudar a posição corporal independentemente para aliviar eficazmente a pressão

  • Para pacientes que têm qualquer estágio de úlcera de pressão no tronco ou na pélvis, mais o estado nutricional prejudicado, incontinência fecal ou urinária, percepção sensorial alterada, ou estado circulatório comprometido

• A superfície de apoio classe II é um dispositivo de alívio de pressão que reduz a pressão sobre proeminências ósseas para menos de 32 mm Hg e que o faz por um período prolongado. Uma superfície de apoio classe II é necessária da seguinte forma:

  • Para pacientes que têm múltiplas úlceras de pressão no tronco ou na pélvis que não melhoraram apesar de um tratamento abrangente, incluindo uma superfície de suporte classe I para um estádio II, III, ou úlcera de pressão intravenosa durante pelo menos 1 mês

  • Para pacientes que tenham úlceras de pressão grandes ou múltiplas de estágio III ou IV no tronco ou pélvis

  • Para pacientes que tenham tido um procedimento de retalho miocutâneo ou enxerto cutâneo para uma úlcera de pressão no tronco ou pélvis nos últimos 60 dias e estiveram numa superfície de suporte classe II ou III imediatamente antes de uma alta recente de um hospital ou enfermaria nos últimos 30 dias

• A superfície de suporte classe III é uma pressão avançada-dispositivo aliviador. Uma superfície de apoio classe III, ou seja, um leito fluidizado a ar, só pode ser utilizada para o insucesso de um plano de tratamento abrangente e conservador após 30 dias. (Note que um leito fluidizado com ar é contra-indicado para qualquer paciente com comprometimento pulmonar grave associado porque a ausência de suporte firme das costas torna a tosse ineficaz, e o ar seco engrossa as secreções pulmonares). Tal programa de tratamento conservador inclui o seguinte:

  • Educação do paciente e do prestador de cuidados. Está disponível uma página de informação do paciente sobre as úlceras de pressão.

  • Avaliação por um profissional de saúde licenciado, pelo menos semanalmente

  • Viragem e posicionamento adequados

  • Uso de uma superfície de apoio classe II

  • Borracha apropriada cuidados

  • Gestão apropriada da incontinência

  • Gestão apropriada da nutrição

Tabela 3. Superfícies de suporte (Abrir tabela numa nova janela)

Protecção adicional é descrita da seguinte forma:

• Protecção adicional para úlceras isquiáticas: As úlceras sacrais resultam normalmente de repouso prolongado da cama supina ou de forças de tosquia, particularmente por causa do paciente deslizar pela cama quando a cabeça está elevada. Por outro lado, as úlceras isquiáticas resultam frequentemente de uma posição sentada prolongada da cabeça para cima na cama ou numa cadeira de rodas. Por isso, o deslocamento para a prevenção e tratamento de úlceras isquiáticas requer superfícies de apoio para sentar, bem como superfícies de apoio de colchão. O tempo de sentar também deve ser limitado.

• Protecção do calcanhar: As úlceras de pressão envolvendo as regiões dos calcanhares ocorrem normalmente em pacientes acamados, mesmo que estejam imobilizados por apenas alguns dias, como após a cirurgia da anca. Uma úlcera de pressão no calcanhar é ilustrada na imagem abaixo. A prevenção e tratamento das úlceras de pressão do calcanhar requer um “off-loading”. Os dispositivos off-loading são normalmente seleccionados com base na disponibilidade e incluem o seguinte:

  Úlcera de pressão do calcanhar.

  Ver a lista abaixo:

  • Booties são simples almofadas de pressão que envolvem o calcanhar com fibras de poliéster, fibras iconizadas, ou material de espuma.

  • Boots são feitas de um invólucro exterior firme revestido com almofadas de alívio de pressão. Elas também podem fornecer capacidade de posicionamento para ajudar a tratar contraturas e queda dos pés.

  • Paletes feitos de poliéster e velo de pele de carneiro ou borracha ou plástico especial interpõem uma camada macia e confortável entre o calcanhar e o colchão.

  • Dispositivos de suspensão isolam o calcanhar e transferem o peso para a perna inferior. Estes dispositivos também têm capacidades de posicionamento que são úteis no tratamento de contraturas e queda do pé.

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    Dispositivos insufláveis feitos de folhas plásticas que envolvem o calcanhar e os tecidos adjacentes.

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Ulceras venosas

Tratamento de úlceras venosas inclui terapia de compressão, proporcionando um ambiente húmido da ferida e desbridamento do tecido necrótico. A maioria das úlceras venosas cicatrizam apenas com estas medidas. Algumas requerem enxerto de pele com espessura dividida ou aplicação de pele bio-engenharia (por exemplo, Apligraf, Dermagraft). Pentoxifilina (Trental) e sementes de castanha de cavalo (disponíveis em supermercados e lojas especializadas em alimentos saudáveis) têm demonstrado que aceleram a cura de úlceras de estase venosa. Em alguns casos, a terapia de compressão é inadequada para manter a cicatrização de úlceras venosas, e a remoção de veias cirúrgicas ou ligadura de perfuradores venosos pode ser útil.

Um estudo de 98 membros com úlceras venosas crônicas ativas revelou que todos, exceto um, tinham refluxo venoso; o estudo também sugeriu que a maioria desses pacientes se beneficiaria de intervenção cirúrgica ou endovascular. Outros estudos sugeriram um nível mais modesto de benefício da cirurgia venosa corretiva.

Tabela 4. Ligaduras de compressão para úlceras venosas* (Abrir tabela em uma nova janela)

Úlceras do pé diabético

O tratamento das úlceras do pé diabético requer o seguinte: (1) calçados terapêuticos apropriados, (2) curativos salinos diários ou similares para proporcionar um ambiente úmido à ferida, (3) desbridamento quando necessário, (4) antibioticoterapia se osteomielite estiver presente, (5) controle ótimo da glicemia e (6) avaliação e correção da insuficiência arterial periférica. Veja também Úlceras Diabéticas.

A cobertura de feridas com células humanas cultivadas ou curativos e/ou enxertos heterogêneos, aplicação de fatores de crescimento recombinantes, terapia de feridas com pressão negativa e tratamentos hiperbáricos com oxigênio também podem ser benéficos.

Linfedema

Embora o linfedema não seja tipicamente uma causa de ulceração, as úlceras nas extremidades podem não cicatrizar devido ao linfedema não tratado. A elevação nocturna da perna e os envoltórios elásticos ou a mangueira de suporte são adjuvantes apropriados para o tratamento da ferida recalcitrante numa extremidade edematosa. Para linfedema avançado e não responsivo, a fisioterapia descongestionante complexa é uma opção de tratamento útil.