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Palavras-chave

Lesão do pé, dor no pé, esclerose sistêmica

Introdução

Esclerose sistêmica (SSc) é uma doença crônica devastadora de múltiplos órgãos, caracterizada por anormalidades vasculares, fibrose e desregulação imunológica. Complicações associadas com as extremidades superiores na SSc são bem descritas, entretanto, os problemas do pé são frequentemente negligenciados na pesquisa da esclerodermia. Úlcera do pé tem sido notada na artrite reumatóide, e diabetes, duas doenças que a patogênese da lesão do pé parece próxima da SSc . Embora não tenha sido especificamente estudada, as lesões do pé em pacientes com esclerodermia podem ter mecanismos fisiopatológicos subjacentes, como artrite reumatóide e diabetes .

Tem sido sugerido que, na artrite reumatóide, os mecanismos que podem resultar em lesões do pé incluem a alteração da distribuição da pressão devido à sinovite e deformidade, o deslocamento do acolchoamento fibro-gorduroso no MTP e a atrofia da gordura plantar .

Em pacientes com diabetes, as lesões no pé são o resultado de múltiplos fatores e ligadas a uma variedade de fatores de risco, como neuropatia periférica, insuficiência vascular e medidas fisiológicas . Um número limitado de pesquisas que estudaram previamente a úlcera nas extremidades inferiores, não se concentraram especificamente na dor ou lesão do pé . Sari-Kouzel, et al. estavam entre alguns poucos pesquisadores, que relataram a natureza dos problemas do pé em seus pacientes com SSc. Eles observaram dor no pé em 82%, Raynaud em 86% e úlcera digital em 26,1% dos seus sujeitos . Em complicações vasculares SSc como o fenômeno de Raynaud levam à úlcera digital, calcinose (úlcera), gangrena e amputação no pé. Complicações mecânicas como a lesão hiperqueratósica (milho e calosa), também poderiam resultar em lesões no pé em SSc .

O objetivo do presente estudo foi avaliar cuidadosamente a prevalência e natureza das complicações do pé em pacientes esclerodermas que foram registrados no estudo e avaliar ainda mais a associação de problemas do pé com outros envolvimentos de órgãos.

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Materiais e Métodos

Na presente coorte prospectiva de esclerodermia, 133 pacientes, que foram visitados entre setembro e novembro de 2014, foram avaliados quanto à presença de problemas no pé. Os dados demográficos, basais e paraclínicos foram extraídos do registro de esclerodermia da instituição. Todos os pacientes tiveram que atender aos critérios de classificação do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) para serem elegíveis para a inscrição no estudo. A classificação dos subgrupos foi feita de acordo com o estudo de Le Roy, et al. .

Definição do envolvimento de órgãos

Ambiente vascular foi definido como presença do fenômeno de Raynaud observado por um médico, úlcera pitting digital, telangiectasia, ulceração ou gangrena. O envolvimento cutâneo detectado no exame físico foi pontuado com base no Rodnan Skin Score modificado (MRSS). O envolvimento do sistema músculo-esquelético foi definido como a presença de artrite em mais de uma articulação e fricção tendinosa palpável. A miosite foi diagnosticada quando a fraqueza muscular proximal foi apresentada ao exame físico ou quando qualquer uma das seguintes situações estava presente: Biopsia muscular confirmando a existência de miosite e eletromiograma com um padrão miopático ou enzimas séricas elevadas refletindo uma doença muscular. O comprometimento do sistema gastrointestinal foi definido como; dismotilidade esofágica quando se observou dilatação esofágica na avaliação radiográfica ou com base nos resultados da manometria. O envolvimento pulmonar incluiu doença pulmonar intersticial (DPI) definida como presença de fibrose basilar bilateral na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e/ou padrão restritivo na prova de função pulmonar, ou seja, capacidade vital forçada (CVF) inferior a 70% do valor previsto, e elevação da PAP medida pelo ecocardiograma > 40 mmHg. O comprometimento cardíaco foi definido como pericardite e fração de ejeção esquerda de

Definição de problemas no pé

Todos os pacientes foram questionados sobre dor ou úlcera no pé. Eles foram solicitados a preencher um formulário pré-desenhado por um reumatologista (H.P), a fim de documentar informações sobre seus problemas de pé. Foram excluídos os pacientes cuja dor no pé era reprodutível com pressão sobre a lesão considerada no estudo, e aqueles com dor no pé relacionada à fascite plantar ou artrite.

Além do exame por um reumatologista, um quadro, que foi retirado de cada lesão do pé, foi revisto por um dermatologista (GH. G). As lesões plantares digitais e não digitais foram consideradas como lesões do pé. As lesões do pé foram avaliadas sistematicamente em três áreas de 1-pé (área que contém os cinco dedos e metatarso), 2-pés médios e 3 pés posteriores (calcanhar).

Classificamos as lesões do pé em duas lesões vasculares e não vasculares (mecânicas). As lesões não vasculares incluíram lesões hiperqueratósicas (milho, calosas) que surgem de pressão mecânica ou fricção sobre a pele . O milho é uma lesão hiperqueratósica bem definida com um núcleo cónico central de queratina que causa dor e inflamação. Um calo é uma área hiperqueratósica difusa, com espessura relativamente uniforme e margem mal definida. É normalmente encontrado sob as cabeças metatarsais, num local de fricção, irritação e pressão. Tal como as mãos, as lesões vasculares do pé incluem cicatriz na ponta do dedo do pé, telangiectasia, úlcera e gangrena ou amputação e calcinose. As lesões mecânicas do pé são lesões hiperqueratósicas, calosidades e formação de milho na área do metatarso, pé médio e pé traseiro. A Figura 1 demonstra lesões digitais e lesões plantares não digitais.

Estudos de serologia

Para realizar a análise, foram detectados padrões de ANA na técnica de imunofluorescência indireta do soro através do Mosaico HEp-20-10 Fígado (macaco), e Abs anti-centrômero (ACA), anti-Topoisomerase I Abs (Anti-TOPO I) por imunoensaio de linha.

Análise estatística

Teste qui-quadrado e teste exato de pescador de cauda foram usados para comparar dados categóricos. Para avaliar a força de associação dos dados, foi utilizado o Odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC).

Teste t do aluno foi usado para comparar variáveis contínuas e, na ausência da hipótese de normalidade, foi realizada a análise do teste Mann-Whitney. Utilizou-se análise multivariada para variáveis que apresentaram diferença significativa no nível de p

Características demográficas

Sair de 133 pacientes 32 (24%) apresentavam dor no pé que era severa o suficiente para procurar atendimento médico (Tabela 1). Os pacientes com dor no pé eram mais jovens que aqueles sem dor no pé (34,5 ± 11,3 e 40,8 ± 13,3 respectivamente, p

Prevalência de Raynaud no pé em pacientes com dor no pé comparados com aqueles sem dor mostraram uma diferença significativa, (59,4% e 1% respectivamente, p

Lesões vasculares foram encontradas em 31 (23,3%) pacientes no total, desses 23 (71,9%) relataram dor e 8 (7,9%) não tinham dor no pé. A diferença foi estatisticamente significativa (p

Classificação e características da lesão do pé

As lesões do pé vascular foram observadas proximalmente nos dedos dos pés e na área do antepé. As lesões mecânicas do pé foram prevalentes no metatarso e pé traseiro. A Figura 2 mostra mais detalhes sobre as lesões do pé dos pacientes.

Não encontramos diferenças de acordo com idade, sexo, subgrupo de doenças, fenômeno objetivo de Raynaud, miosite, sintomas GI, testes de função renal, EF

No modelo multivariado, o subtipo difuso de doença, presença de telangiectasia, calcinose e Raynaud no pé manteve uma associação significativa com lesão vascular do pé. A presença de dismotilidade esofágica, amputação e Raynaud no pé foram fatores independentes associados à lesão mecânica do pé (Tabela 3).

Discussão

O estudo transversal atual demonstrou que a dor no pé é um sintoma clínico prevalente de SSc. Os clínicos devem não só procurá-la, mas também tomá-la como um sinal muito sério no manejo da doença. Lesões nos pés que foram observadas em um terço dos pacientes foram acompanhadas, em sua maioria, de dor. Os resultados deste estudo destacam a importância da dor e lesão do pé como fatores que contribuem para a morbidade em pacientes com SSc e devem ser cuidadosamente avaliados. Este estudo mostrou que a correlação das lesões vasculares e mecânicas do pé com o envolvimento de órgãos foi muito semelhante. Observamos que alguns pacientes, que tinham lesões no pé, não tinham nenhuma queixa sobre dor no pé; isso pode ser devido à lesão do meio do pé com menor efeito pressórico.

No presente estudo, as lesões do pé mostraram, em sua maioria, associação com manifestação vascular e inflamatória da doença. A manifestação vascular da doença nas mãos, assim como o fenômeno de Raynaud no pé e PAP > 40 mmHg foram mais prevalentes em pacientes com complicações no pé. este estudo não encontrou nenhuma associação entre a lesão do pé e a Crise Renal de Scleroderma (SRC). Isto pode ser devido ao número limitado de pacientes com CRC no estudo. Não há, até o momento, nenhum estudo que tenha avaliado a associação do comprometimento de órgãos com a lesão do pé em SSc.

Encontramos correlação dos sintomas de dismotilidade esofágica com a lesão mecânica do pé. Embora a causalidade da dismotilidade esofágica não seja bem conhecida, danos vasculares, disfunção neuromuscular e fibrose são considerados como causas patogênicas de dismotilidade esofágica.

Em uma análise univariada, foi encontrada correlação da apresentação inflamatória de doenças como artrite, fricção tendinosa palpável, pericardite e elevação do ESR com lesões no pé. A natureza inflamatória da artrite em pacientes com esclerodermia foi apoiada por estudos anteriores e por resultados de biópsia sinovial ou outras novas ferramentas de imagem. Foi demonstrado que a tenossinovite na SSc pode ser causada por alterações inflamatórias ou fibróticas na bainha tendinosa. Além disso, na investigação histológica, a inflamação crônica foi relatada como a principal causa de doença pericárdica em pacientes com SSc .

Elevada prevalência de Abs anti-centrômero mostrou-se um fator preditivo para evento isquêmico digital e perda digital em pacientes com esclerodermia; entretanto, neste estudo não foi possível encontrar tal relação. Isso poderia ser devido à baixa prevalência de ACA no presente estudo.

Nós encontramos uma associação entre lesão do pé e subconjunto difuso da doença em análise univariada e análise multivariada. Por outro lado, o subconjunto difuso também foi o fator independente associado à lesão do pé vascular. Pode-se especular que os pacientes com doença difusa tenham tido uma apresentação vascular mais grave da doença. Características vasculares da doença, tais como calcinose, Raynaud no pé e telangiectasia também mostraram uma associação independente com a lesão vascular do pé. Curiosamente, encontramos associação entre a dor mecânica do pé e algumas características vasculares da doença. Com base nesses achados e extrapolando a partir da isquemia como causa da atrofia digital da almofada de gordura nos dedos das mãos, os autores especularam que o mesmo mecanismo pode resultar na atrofia da almofada de gordura do pé.

Existiram limitações neste estudo. Foi calculada a prevalência pontual de lesão e dor no pé e não foi realizada uma pontuação numérica. A incidência acumulada de lesão no pé pode ser maior do que a relatada no estudo. Outra limitação foi que a doença macrovascular nas extremidades inferiores não foi estudada. Além disso, nos pacientes com PAP alta no ecocardiograma, o cateterismo não foi realizado como parte do diagnóstico de hipertensão pulmonar.

Problemas nos pés são muito prevalentes e devem ser considerados como parte do manejo clínico de rotina da SSc. O presente estudo, pela primeira vez, demonstrou associação entre dor e lesões do pé, bem como lesão do pé com características clínicas e para-clínicas da SSc. Na avaliação de pacientes com dor e lesão no pé, pacientes com subgrupo difuso de doença e manifestação vascular nas mãos, fenômeno de Raynaud no pé e apresentação de doença inflamatória devem ser avaliados cuidadosamente para dor e lesão do pé.

Conflito de interesse

Nenhum.

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