Case report
Um homem de 70 anos com diabetes mellitus tipo 2 que estava sendo tratado com metformina 850 mg duas vezes ao dia e glimepiride 2 mg uma vez ao dia foi admitido nos cuidados intensivos após ter tomado deliberadamente uma overdose de metformina de 63 g. A tabela mostra os resultados laboratoriais obtidos durante a admissão. O paciente não teve complicações micro ou macrovasculares conhecidas e não teve outras doenças concomitantes além da hipertensão leve, que foi tratada com tiazidas e ramipril. Não houve histórico de abuso de álcool recente. Após a recuperação, o paciente confirmou que nenhuma outra substância tóxica ou overdose de outras drogas havia sido tomada.
Na admissão, o paciente estava inconsciente e hiperventilado. Sua pressão arterial era de 160/70, freqüência de pulso110. Ele estava hipoglicémico; glicose 0,4 mmol/l, lactato sérico 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bicarbonato 9,2 mmol/l e creatinina 206 μmol/l. A concentração de metformina não foi medida.
O paciente recebeu 50 ml de glicose 20% por via intravenosa seguida de uma infusão de glicose isotônica de 500 ml/h e insulina 6 UI/h. A acidose foi inicialmente tratada com 400 meq. de bicarbonato de sódio e cloreto de potássio sódico isotônico 250 ml/h. Na suspeita de que acetaminofen também pudesse ter sido tomado, a N-acetilcisteína foi administrada por via intravenosa. Após tratamento por 1 hr, o pH ainda era 7,04, a glicemia era de 11-15 mmol/l e a insulina continuava a 8 UI por hr. O lactato tinha aumentado para 21,4 mmol/l. A temperatura corporal tinha caído para 34,7 °, portanto o paciente foi aquecido externamente para manter uma temperatura corporal de 37 °. Devido à queda da pressão arterial foi administrada dopamina em doses de 3-7 μg/kg/min.
Como o paciente não melhorou e a acidose láctica se deteriorou, ele foi subsequentemente hemodialisado por 6 hr, com um tampão de bicarbonato de sódio, o que resultou na normalização do lactato sérico e do pH (tabela 1). O paciente foi mantido na unidade de terapia intensiva e o pH e o lactato foram seguidos após a parada da hemodiálise, entretanto, não foi observada nenhuma alteração.
Existiu uma deterioração transitória na função renal. Dois meses antes da intoxicação o paciente apresentava função renal normal com nível de creatinina de 136 mmol/l, na admissão a creatinina era de 206 mmol/l, após a hemodiálise a creatinina foi normalizada para 122 mmol/l, e 7 dias depois os níveis de creatinina permaneceram estáveis. Nenhuma alteração na função hepática foi observada.
Tentativa de suicídio com agentes hipoglicémicos orais é rara. O paciente aqui descrito tinha tomado uma overdose de metformina de 63 g, que é a maior quantidade descrita na literatura médica. Ele desenvolveu acidose láctica profunda, que era resistente ao tratamento com bicarbonato, glicose e insulina. O uso de bicarbonato é geralmente aceito, mas nenhuma evidência clara apóia sua melhora no resultado da acidose láctica. O uso de insulina e glicose também é comumente prescrito, mas faltam evidências firmes que apóiem este uso. A hemodiálise com bicarbonato para o tratamento da acidose láctica associada à metformina tem-se mostrado eficaz na remoção do lactato e na normalização do pH (Heaney et al. 1997). A hemodiálise com bicarbonato também tem sido relatada para aumentar a eliminação da metformina (Lalau et al. 1987). A taxa de mortalidade da acidose láctica induzida por biguanídeos é relatada como sendo de 50-80%. Mesmo em pacientes tratados com hemodiálise, o resultado fatal da acidose láctica associada à metformina tem sido relatado (Barrueto et al. 2002). A biodisponibilidade da metformina pode diminuir com doses crescentes (Scheen 1996), o que pode ter melhorado o resultado do presente caso. A diálise foi iniciada aproximadamente 9 horas após a ingestão e continuou por 6 horas, a meia-vida da metformina pode ser de até 9,5 horas (Sambol et al. 1996), portanto o tratamento dialítico provavelmente beneficiou tanto pela correção da acidose como pela remoção ativa da metformina (Lalau et al. 1987) da circulação. A N-acetilcisteína concomitante foi administrada apenas por suspeita de intoxicação por acetaminofeno e não tem papel conhecido no envenenamento por metformina. O tratamento descrito não diferiu dos relatos de casos anteriores de envenenamento por metformina (Teale et al. 1998)
Em conclusão, o tratamento bem sucedido de uma overdose muito grande de metformina (63 g) envolveu suporte da pressão arterial, cuidando da hipotermia associada por aquecimento ativo e, provavelmente o mais importante, o uso de hemodiálise de bicarbonato para a correção da acidose.