- Fora-lhe oferecido um Stretch and Sweep às 38 semanas?
- Só posso concluir que essa prática surgiu desta revisão intitulada “Varredura de membrana a termo para promover o trabalho de parto espontâneo e reduzir a probabilidade de uma indução formal de trabalho de parto para pós-maturidade: uma revisão sistemática e uma meta-análise”.
- A afirmação “varrer as membranas é eficaz para promover um trabalho de parto espontâneo e assim reduzir a necessidade de uma indução formal do trabalho de parto” contradiz-se?
- Outra grande preocupação que tenho é que os autores estão dizendo que 38 semanas é “termo” e um tempo apropriado para induzir um bebê.
- Aqui estão os meus pensamentos sobre a revisão.
- Como eu continuei a ler a revisão, eu ainda estava me perguntando de onde vem toda a recomendação das “38 semanas”.
- “Não depende do tempo de varredura das membranas”, então como eles podem sugerir com tanta confiança a mudança de diretrizes para oferecer a todas as mulheres um alongamento e varredura de 38 semanas?
- Ultimamente, é direito de toda mulher tomar essa decisão por si mesma. É o seu corpo, o seu bebé, a sua escolha.
Fora-lhe oferecido um Stretch and Sweep às 38 semanas?
Pois tenho-me perguntado sobre as evidências em torno de oferecer a todas as mulheres um stretch and sweep às 38 semanas. Isto é cada vez mais algo que obstetras e parteiras estão fazendo em Perth.
Uma área em que isto se tornou prática comum são os ambientes de nascimento que têm 40 semanas cortadas para a gravidez, seja por causa da preferência do cuidador, políticas de diabetes gestacional, ter mais de 35 anos de idade, etc, etc.
Posso entrar em contato se essas mulheres precisam ou não de indução, mas só quero me concentrar se oferecer a elas um alongamento e varredura (varredura de membrana, EM) às 38 semanas é baseado em evidências.
Só posso concluir que essa prática surgiu desta revisão intitulada “Varredura de membrana a termo para promover o trabalho de parto espontâneo e reduzir a probabilidade de uma indução formal de trabalho de parto para pós-maturidade: uma revisão sistemática e uma meta-análise”.
Em seu resumo, os autores concluem, em negrito, que sua revisão :
…demonstra claramente que a varredura de membranas é eficaz na promoção de um trabalho de parto espontâneo e, assim, reduz a necessidade de uma indução formal de trabalho de parto. No entanto, os resultados desta revisão sugerem que este efeito é significativo a partir das 38 semanas de gestação e não depende do número ou do momento da varredura das membranas realizada. Quais são as implicações destes resultados para a prática clínica e/ou investigação posterior? Não há evidências que sustentem qualquer aumento na morbidade materna ou fetal, sugerindo que a varredura das membranas é um procedimento seguro a ser oferecido a todas as gestantes de baixo risco. Portanto, recomendamos que possa haver uma redução na gestação em que a varredura das membranas é oferecida de 40 semanas para mulheres primíparas e 41 semanas para mulheres multiparosas para 38 semanas em diante para todas as mulheres de baixo risco sem qualquer aumento do risco de morbidade materna ou fetal. Isso pode resultar em uma diminuição do risco de requerer uma indução formal do parto para pós-maturidade.
Sons ótimos! e qualquer um que apenas lesse o resumo provavelmente começaria a oferecer EM a todas as mulheres com 38 semanas.
No entanto, eu realmente tenho um problema com as frases: “trabalho de parto espontâneo” e “indução formal”.
A afirmação “varrer as membranas é eficaz para promover um trabalho de parto espontâneo e assim reduzir a necessidade de uma indução formal do trabalho de parto” contradiz-se?
Por um lado, estão a dizer que é uma técnica de indução que reduz outras técnicas de “indução formal” e, por outro lado, estão a dizer que a EM coloca as mulheres em trabalho de parto espontâneo.
Seguramente se a EM trabalha para colocar as mulheres em trabalho de parto então é uma técnica de indução, e se estas mulheres realmente entraram em trabalho de parto espontâneo então elas não precisavam de EM?
Eu também tenho realmente problemas com elas sugerindo que a EM é um procedimento informal ou casual. Ela envolve um exame vaginal e não deve ser minimizada por esta linguagem.
Outra grande preocupação que tenho é que os autores estão dizendo que 38 semanas é “termo” e um tempo apropriado para induzir um bebê.
Não leram o trabalho do Prof. John Newnham dizendo que “nenhuma gravidez deve terminar antes das 39 semanas, a menos que haja uma razão muito forte”? Admito que isso é algo que eu conheço muito bem como os trabalhos do Prof. Newnham em Perth e ele foi premiado como o Melhor Australiano do Ano em 2020 pelo seu trabalho.
Anyway, eu decidi ler o trabalho real e não apenas o resumo.
Aqui estão os meus pensamentos sobre a revisão.
Primeiro estou contente por os autores terem começado por salientar que são as gravidezes que ultrapassam as 42 semanas que aumentam o risco de eventos adversos e que, como este risco é realmente baixo, apenas uma porção muito pequena de bebés está realmente em risco se não nascerem antes das 42 semanas.
Apontam também a necessidade de equilibrar esse risco muito pequeno com os “resultados negativos potenciais bem documentados envolvidos nos métodos formais de indução” (pg. 55).
Mas há aquela palavra “formal” novamente. O que eles significam com isso?
Como acontece, eles significam “métodos farmacológicos e mais invasivos de indução de nascimento” (pg. 55). Ótimo, eles admitiram que a varredura da membrana é um método de indução e é “um tanto” invasivo.
Então esta técnica de indução não-farmacêutica, invasiva (eu pessoalmente acho que alguém colocando os dedos na minha vagina é muito invasiva) realmente funciona para induzir o parto?
Os autores concluíram Sim com base em cinco dos estudos revisados (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami e al Senani 2014) e afirmaram…
“(eles) indicaram um efeito estatisticamente significativo da intervenção na medida do resultado, mostrando que a varredura da membrana estava associada a um aumento na incidência de trabalho de parto espontâneo. Este efeito foi significativo em estudos que relataram resultados de 72 horas até três semanas pós-intervenção”. (pg.57).)
Espera! Três semanas pós-intervenção!!!
Pode realmente dizer-se que a EM funcionou se foi feita 3 semanas antes da mulher entrar em trabalho de parto?
Tão interessante notar que 2 dos estudos analisados, Parlakgumus et al. 2014 e Hill et al. 2008, não encontraram um aumento estatisticamente significativo no trabalho de parto “espontâneo”.
Na verdade, o segundo estudo não mostrou diferença entre o estudo e o grupo controle. Entretanto, concluiu:
“Embora as taxas globais de ruptura de membranas no pré-laborto tenham sido semelhantes, os pacientes com varredura de membranas ocorrendo a mais de 1 cm de dilatação cervical podem estar em maior risco de ruptura de membranas no pré-laborto”. (Hill et al. 2008)
Isso nos leva a uma discussão sobre o risco de EM.
6 dos estudos relatados sobre o resultado da ruptura pré-laboral de membranas (PROM) e os estados de revisão:
“Os resultados indicaram que há um risco aumentado de PROM no grupo de intervenção”. (p58)
O que mais uma vez me faz preocupar em oferecer EM às 38 semanas. O que acontece se a intervenção levar à ruptura das membranas da mulher às 38 semanas? Será que ela vai ter que induzir um bebé que não está pronto?
Os estudos não relataram hemorragias e contracções irregulares, que são um risco conhecido de EM
A minha colega e experiente parteira Heather Collins fez o seguinte comentário sobre o risco:
“Na pesquisa, não há menção de perturbar o tampão mucoso e introduzir infecção; quantas mulheres tiveram sepse após esta intervenção e precisaram de antibióticos; quantas perderam o sono e estavam cansadas do útero irritável ao iniciar o trabalho de parto. Descobri que as mulheres não recebem as complicações do alongamento e varredura e é promovido como fácil de fazer e uma técnica simples. O uso de linguagem minimizadora faz tudo parte do controle”
A revisão relatou sobre cesarianas e concluiu que a intervenção não fez diferença nas taxas de cesarianas.
Este é um ponto interessante se você estiver oferecendo a EM VBAC às mulheres com 38 semanas para melhorar suas chances de sucesso.
Eu ordeno obter um consentimento válido para qualquer intervenção durante a gravidez e o parto é importante que os profissionais de saúde dêem aos casais informações sobre os riscos e benefícios da intervenção oferecida. Portanto, eu realmente espero que aqueles profissionais que estão fazendo um alongamento e varredura às 38 semanas, ou em qualquer outro momento, estejam sendo honestos sobre os riscos e benefícios.
Como eu continuei a ler a revisão, eu ainda estava me perguntando de onde vem toda a recomendação das “38 semanas”.
Apenas 4 dos estudos revisados analisaram a EM das 38 semanas Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; e Zamzami e al Senani 2014 e, como já disse, os dois primeiros não encontraram um aumento estatisticamente significativo no trabalho de parto “espontâneo”.
Então as evidências foram de 50/50, mas os autores decidiram optar por recomendar a EM a partir de 38 semanas. Outra pessoa poderia ter feito uma interpretação diferente dos resultados.
A própria revisão afirma que:
“os resultados desta revisão sugerem que este efeito (promover o trabalho de parto espontâneo e reduzir a indução formal) é significativo a partir das 38 semanas, e não depende do número ou do tempo das varreduras de membrana realizadas”. (pg.54).)
“Não depende do tempo de varredura das membranas”, então como eles podem sugerir com tanta confiança a mudança de diretrizes para oferecer a todas as mulheres um alongamento e varredura de 38 semanas?
Felizmente para mim, há uma Cochrane Review 2020 sobre Varredura de Membranas recém-lançada que inclui todos os estudos da revisão acima.
Aqui está o que a Cochrane Review encontrou:
“Conclusões dos autores:A varredura de membranas pode ser eficaz para conseguir um início espontâneo do trabalho de parto, mas a evidência para isso foi de baixa certeza. Quando comparado com a gestão expectante, reduz potencialmente a incidência de indução formal do trabalho de parto. Subsistem dúvidas quanto à existência de um número óptimo de varreduras de membranas e de horários e gestação das mesmas para facilitar a indução do trabalho de parto”. (2020)
É lamentável que esses termos “início espontâneo do trabalho de parto” e “indução formal” sejam utilizados, mas a revisão não parece haver boas evidências para se poder sugerir o momento ideal da EM.
Ao final da Cochrane Review eles declaram:
“Diretrizes por organismos incluindo NICE (NICE 2008), a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC 2013), o Departamento de Saúde, Austrália do Sul (Queensland DOH 2017) e a Organização Mundial da Saúde (Organização Mundial da Saúde 2011) declaram que deve ser oferecida às mulheres a opção de varredura de membranas a termo ou a curto prazo. As diretrizes do NICE estabelecem que a varredura de membranas deve ser oferecida a mulheres nulíparas na gestação a termo e a mulheres que tiveram um ou mais bebês na 41ª semana de gestação. Além disso, recomenda que sejam oferecidas mais varreduras de membranas às mulheres durante as visitas pré-natais, caso o parto não se inicie (NICE 2008)”
A Cochrane Review também comenta que:
“A varredura de membranas parece ser eficaz na promoção do trabalho de parto, mas as evidências atuais sugerem que isso não seguiu, em geral, aos partos vaginais não assistidos”.
Então, embora a EM possa induzir o parto e reduzir outros métodos de indução, não faz qualquer diferença para as taxas de outras intervenções.
Sara Wickham escreveu uma discussão mais aprofundada sobre esta última Cochrane Review.
Ela aponta outro problema que eu tenho com a oferta de TODAS as mulheres esticam e varrem em algum momento de sua gravidez:
“Intervenções de normalização como a varredura de membranas podem levar a um glossing sobre as desvantagens. Elas podem acabar parecendo “apenas uma pequena coisa” e ainda assim podem ter consequências negativas. Podem também minar a confiança das mulheres no seu próprio corpo”
Mas e as mulheres que possivelmente enfrentam induções médicas? Se elas já vão concordar com a indução é MS uma boa idéia para elas terem um alongamento e varredura às 38 semanas?