Alguns médicos dizem que o desafio de ser educado como médico é semelhante ao domínio de uma língua estrangeira. É certamente verdade que o vocabulário de alguém se expande tremendamente na faculdade de medicina. Para levar a analogia um pouco mais longe, línguas e conhecimentos médicos estão ambos vivos, o que significa que eles mudam continuamente. Eu me formei na faculdade de medicina em 1975. Uma palavra nunca mencionada era autoinflamatório. Qual é a distinção entre autoinflamatório e autoimune? Por que o conceito de autoinflamatório é relativamente novo? Como o autoinflamatório se aplica à espondilite anquilosante e doenças relacionadas?
Para abordar estas questões, preciso fazer de cada leitor tanto um historiador médico como um imunologista clínico. Então esteja preparado para algumas informações complicadas.
A maior responsabilidade do sistema imunológico é protegê-lo de perigos, como uma infecção bacteriana ou viral. Esta não é uma tarefa simples. O seu corpo é anfitrião de triliões de bactérias. Você também permite que leveduras e um número de vírus sejam passageiros nos seus tecidos. O seu sistema imunológico deve avaliar milhões de sinais destes micróbios e decidir quais são potencialmente nocivos e quais são benignos. Não deve ser tão surpreendente que haja um erro ocasional.
Um antígeno é uma substância que pode ser reconhecida pelo sistema imunológico. Em uma doença auto-imune, o sistema imunológico do corpo tem como alvo um antígeno que é produzido pelo seu próprio corpo. “Auto”, como em auto-imune, significa auto-imunidade. Por exemplo, na artrite reumatóide muitos especialistas agora acreditam que uma resposta auto-imune a um antígeno conhecido como PCC em suas articulações e em outros lugares causa artrite reumatóide. Em várias doenças que vão desde a doença de Graves ao lúpus até a miastenia gravis, os auto-anticorpos são detectáveis. Um autoanticorpo significa que o sistema imunológico do seu corpo reconheceu um antígeno que é feito pelo seu próprio corpo. Nem todos os autoanticorpos resultam numa doença. Mas a menos que os auto-anticorpos possam ser detectados, o termo auto-imune não deve ser usado para descrever a doença. E os auto-anticorpos não são uma característica típica da espondilite anquilosante ou de doenças relacionadas como a doença inflamatória intestinal (como a doença de Crohn e a colite ulcerosa) ou a psoríase. O sistema imunitário está claramente envolvido nestas doenças, mas parece visar algo diferente de uma das proteínas do próprio organismo.
A tecnologia para identificar a causa específica das doenças genéticas raras tem progredido rapidamente. Em 1999, Dan Kastner, um reumatologista dos Institutos Nacionais de Saúde, liderou um grande grupo de cientistas que estudou uma doença hereditária rara e enigmática caracterizada por episódios recorrentes de febre e inflamação. O grupo foi capaz de mostrar que os doentes afectados tinham uma anomalia no ADN que codifica o receptor de TNF, também conhecido como factor de necrose tumoral. O TNF é a mesma proteína que é alvo de muitas das drogas biológicas usadas para tratar a espondilite anquilosante. Para que o TNF seja ativo, ele deve ser reconhecido por uma proteína conhecida como um receptor na superfície de uma célula. A mudança herdada no receptor de TNF causou inflamação porque resultou no TNF ser excessivamente ativo. Neste caso, o receptor defeituoso era como uma fechadura defeituosa que deixava a porta continuamente destrancada. As suas descobertas foram relatadas na revista, Cell, e o título do manuscrito chamado esta doença, autoinflamatório. O termo era apropriado porque o corpo estava se comportando como se estivesse respondendo a um sinal de perigo, mas nenhum autoanticorpo estava presente. Desde este relato, um número crescente de doenças hereditárias tem sido chamado de autoinflamatório porque são caracterizadas por episódios recorrentes de inflamação e ausência de autoanticorpos.
O sistema imunológico tem um braço adaptativo e um braço inato. O braço adaptativo faz os anticorpos que resultam numa resposta altamente direccionada como um míssil guiado perfeitamente direccionado. Mas leva tempo, uma semana ou mais, para fazer anticorpos específicos. Assim, o corpo também tem um braço inato que pode responder mais rapidamente, mas menos especificamente. O braço inato é capaz de reconhecer e responder a produtos bacterianos e virais. O braço inato produz proteínas como o TNF para responder a este perigo potencial. As doenças autoinflamatórias são quase sempre causadas por mutações em proteínas que têm um papel importante no sistema imunológico inato.
Então e a espondilite anquilosante, autoimune ou autoinflamatória? O pensamento atual é: um pouco de ambos, já que a maioria das doenças cai em algum lugar ao longo de um contínuo de autoimune a autoinflamatório. Em alguns modelos de ratos e ratos que se assemelham à espondilite anquilosante, a doença pode ser transferida de um animal para outro, retirando os linfócitos do animal doente e injectando-os num animal saudável. Isto argumenta a favor de uma doença auto-imune, porque os linfócitos tornam a resposta visada característica do sistema imunitário adaptativo. O HLA-B27 afecta a forma como os linfócitos funcionam, o que também defende uma doença auto-imune. Mas há suspeitas de que as bactérias causam espondilite anquilosante, o que defende uma doença autoinflamatória. Tal como a ausência de auto-anticorpos. E o TNF é feito por muitas células, mas principalmente por células como os macrófagos, que são os principais contribuintes para o sistema imunológico inato. Assim, se bloquear o TNF ajuda a espondilite anquilosante, alguns argumentam que a espondilite anquilosante deve ser autoinflamatória.
Pensei que o que a maioria de nós tem dito correctamente é: “Não lhe chames autoimune”. Concordo com esse conselho, mas a subtileza é que mesmo que não deva ser chamado de auto-imune, pode haver aspectos da auto-imunidade que contribuem para ele. Os termos autoimunes e autoinflamatórios tornaram-se conceitos úteis como uma forma de tentar compreender as doenças imunitárias. Mas muitas doenças do sistema imunitário não encaixam num rótulo perfeito; a maioria mostra alguns aspectos típicos da auto-imunidade e alguns aspectos da auto-inflamação. O conceito está se mostrando útil como uma forma teórica de entender a espondilite anquilosante e doenças relacionadas como artrite psoriática e artrite reativa.
E o conhecimento médico progrediu muito, felizmente, desde o dia em que me formei em medicina.