ISMP recentemente tomou conhecimento das trágicas mortes de duas crianças de 6 anos de idade decorrentes de hiponatremia pós-operatória grave. Os eventos fatais ocorreram em dois hospitais diferentes. Em pelo menos um desses casos, é claro que a rápida administração de D5W simples (dextrose 5% em água) no pós-operatório resultou em hiponatremia aguda secundária à retenção de água livre (também chamada intoxicação por água, que é descrita abaixo). Crianças pós-operatórias correm alto risco de desenvolver hiponatremia, e muitas fatalidades decorrentes deste distúrbio foram relatadas na literatura.1-14 Quando a concentração sérica de sódio cai rapidamente abaixo de 120 mEq/L durante 24 a 48 horas – como nos dois eventos descritos abaixo – o mecanismo compensatório do corpo é frequentemente sobrecarregado e ocorre um edema cerebral grave, resultando em hérnia de tronco cerebral, compressão mecânica das estruturas vitais do cérebro e morte.15
Caso 1
No primeiro caso, a criança foi submetida a uma amigdalectomia ambulatorial e adenoidectomia. As ordens pós-operatórias incluíram fluidos IV de “1000 cc D5W – 600 cc q8h”. Um farmacêutico experiente calculou acidentalmente a taxa de infusão de forma incorrecta e introduziu 200 mL/hora em vez de 75 mL/hora no registo electrónico de administração de medicamentos (eMAR) da criança. Ele usou uma calculadora e fez o cálculo duas vezes, mas tinha configurado o problema matemático incorretamente. Pensando em termos de quantas “doses” seriam necessárias 600 mL, ele fez o cálculo da seguinte forma: 600 mL (o volume a infundir durante 8 horas) dividido por 3 (o número de 600 mL “doses” que ele pensou que seriam necessárias durante 24 horas) e chegou a uma taxa de infusão de 200 mL/hora.
O enfermeiro que iniciou a infusão não detectou o erro do farmacêutico. Ela tinha olhado rapidamente para as ordens pós-operatórias do cirurgião e tinha obtido um saco de D5W para pendurar. Mas ela se sentiu apressada pelo ritmo agitado da unidade e se distraiu durante o processo de verificação porque tinha que encontrar uma bomba de infusão para administrar a solução intravenosa. A enfermeira achou que sua memória da ordem escrita era suficiente para a verificação da entrada do farmacêutico no eMAR. Esta não era a sua prática habitual; no entanto, tal como outras enfermeiras da unidade, ela tinha vindo a confiar na precisão dos seus farmacêuticos que “nunca cometeram erros”. Quando a primeira bolsa de 1.000 mL de D5W estava vazia, a enfermeira pendurou uma segunda bolsa para infundir a 200 mL/hora.
Tempos do dia, a criança vomitou pequenas quantidades de secreções escuras e ensanguentadas, como se esperava da cirurgia. Perto da hora prevista da alta naquela tarde, a mãe da criança pediu a uma enfermeira para administrar um antiemético antes de levar sua filha para casa. Cerca de 40 minutos depois de receber 12,5 mg IV de prometazina, a criança ficou letárgica e começou a sentir movimentos de sacudidela, extremidades rígidas e olhos rolados. O cirurgião atribuiu isto a uma reação distônica da prometazina, administrou uma dose de difenidramina EV e admitiu a criança em uma unidade médico-cirúrgica.
Durante as horas seguintes, o vômito da criança piorou, ela se tornou mais insensível, e a atividade convulsiva se tornou muito mais pronunciada e freqüente. As enfermeiras chamaram o cirurgião da criança várias vezes para relatar a atividade tipo convulsão, durante a qual doses adicionais de difenidramina intravenosa foram prescritas e posteriormente administradas. Várias enfermeiras também disseram ao cirurgião que a atividade semelhante à convulsão parecia ser mais do que uma reação distônica à prometazina, embora nenhuma das enfermeiras jamais tivesse testemunhado tal reação. Infelizmente, durante esse tempo, os enfermeiros não notaram o erro da taxa de infusão ou não reconheceram que uma infusão de D5W simples ou uma taxa de infusão de 200 mL/hora não era segura para uma criança de 6 anos. Posteriormente, um terceiro saco de 1.000 mL de D5W foi pendurado após a infusão do segundo saco.
Depois que a criança desenvolveu bradicardia significativa que necessitou chamar um código, o cirurgião entrou no hospital, observou a criança tendo uma grande convulsão maligna, e consultou um pediatra para ajudar a administrar as convulsões. O pediatra consultor finalmente reconheceu que a criança estava com hiponatremia e intoxicação hídrica devido à taxa de infusão errada de 200 mL/hora durante as 12 horas anteriores e a falta de cloreto de sódio no infusato. A criança tinha pupilas não reactivas e apresentava uma postura descerebrateada. Estudos laboratoriais mostraram uma concentração de sódio criticamente baixa de 107 mEq/L. Uma tomografia computadorizada do cérebro revelou edema cerebral e, apesar do tratamento, a criança morreu posteriormente.
Case 2
No segundo caso, a criança foi submetida a cirurgia de coarctação da aorta, condição que havia sido identificada nesta criança assintomática e saudável durante um exame físico escolar. O curso pós-operatório da criança parecia estar progredindo bem, mas mais tarde, no 1º dia pós-operatório, seu médico prescreveu uma infusão de furosemida (1 mg/hora), pois o débito urinário da criança era menor do que o esperado, apesar de várias doses de EDECRIN (ácido etacrílico). No segundo dia pós-operatório, o nível sérico de sódio da criança tinha baixado, por isso o seu médico prescreveu-lhe uma infusão de cloreto de sódio. É incerto se o cloreto de sódio alguma vez foi administrado, pois o nível de sódio da criança continuou a cair e a administração da infusão prescrita nunca foi documentada no MAR.
A criança ficou menos responsiva durante toda a manhã do 2º dia pós-operatório, e seus pais expressaram preocupação a várias enfermeiras quando não conseguiam acordar o filho. Os enfermeiros asseguraram aos pais que o sono profundo era esperado devido à medicação para a dor – HYDROmorphone- que a criança estava recebendo. Apesar das contínuas e repetidas preocupações expressas pelos pais, as enfermeiras não conseguiram reconhecer que a criança não estava simplesmente dormindo profundamente, mas exibindo sinais de hiponatremia grave e ameaçadora.
Quando a criança começou a ter convulsões no início da tarde, as enfermeiras atribuíram os movimentos à criança estar “nervosa” por causa da dor. A criança também começou a vomitar. Infelizmente, o médico não foi mantido informado a respeito da mudança na cognição da criança, continuação da oligúria, vômitos e atividade parecida com convulsões. Quando o intensivista dos cuidados críticos visitou a criança no início da noite para uma avaliação de rotina, ele rapidamente reconheceu o problema. Nessa altura a criança já não apresentava reflexos ou resposta a estímulos dolorosos. Apesar da intubação e suporte ventilatório, e do tratamento agressivo da hiponatremia e edema cerebral, a criança morreu no dia seguinte.
Embora muitos dos fatores que contribuíram e as causas profundas destes eventos sejam diferentes, duas causas comuns são claras: 1) falta de conhecimento do pessoal profissional sobre as causas e sinais de hiponatremia, e 2) falha do pessoal profissional em responder às preocupações expressas por vários enfermeiros no caso 1, e pelos pais no caso 2, sobre a rápida deterioração do estado destas crianças.
Hiponatremia e intoxicação por água
Hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum15, particularmente entre os pacientes hospitalizados. Estudos sugerem que mais de 4% dos pacientes pós-operatórios desenvolvem hiponatremia clinicamente significativa dentro de 1 semana após a cirurgia, assim como 30% dos pacientes tratados em unidades de terapia intensiva (UTIs).15-18 Em geral, as causas de hiponatremia são variadas, variando de certas medicações (ex, diuréticos, heparina, opiáceos, desmopressores, inibidores da bomba de prótons) e estados de doença (por exemplo, insuficiência renal e hepática, hipotiroidismo ou deficiência de cortisol) até condições ambientais ambulatoriais (por exemplo, exercício prolongado em ambiente quente) e condições auto-impostas (por exemplo, polidipsia psicogênica, alimentação de bebês com água da torneira ou fórmula muito diluída). Entretanto, as causas da hiponatremia adquirida no hospital mais relevantes para os eventos descritos acima são duas: administração de soluções salinas parentéricas simples D5W ou hipotônicas pós-operação e não reconhecimento da capacidade comprometida das crianças de manter o equilíbrio hídrico.15
Revisão da literatura sugere que a administração de solução salina hipotônica ou fluidos parentéricos sem solução salina é fisiologicamente infundada e potencialmente perigosa para crianças hospitalizadas.1 Uma análise de 20031 encontrou mais de 50 casos relatados de morbidade e mortalidade neurológica, incluindo 26 óbitos, durante um período de 10 anos resultantes de hiponatremia hospitalar em crianças que estavam recebendo líquidos salinos parentéricos hipotônicos.1-14 Mais da metade desses casos ocorreu no pós-operatório em crianças previamente saudáveis que foram submetidas a cirurgias menores. As crianças são particularmente vulneráveis à intoxicação por água porque são propensas a desenvolver uma síndrome de hormônio antidiurético inadequado (SIADH).1 Condições infantis comuns que requerem líquidos intravenosos, como infecções pulmonares e do sistema nervoso central, desidratação e o estado pós-operatório, estão associadas a uma produção não osmótica – e, portanto, inapropriada para a produção de hormônio antidiurético (ADH).1,14 O estímulo não osmótico pós-operatório para liberação de ADH normalmente se resolve até o terceiro dia de pós-operatório, mas pode durar até o quinto dia de pós-operatório.1,18 Dor, náusea, estresse, opiáceos, anestésicos inalatórios e a administração de soro hipotônico ou soluções sem soro também estimulam a liberação excessiva de HDA em crianças.1,14
As crianças também são mais vulneráveis aos efeitos do inchaço cerebral devido à hiponatremia porque desenvolvem encefalopatia com diminuições menos significativas nos níveis séricos normais de sódio do que os adultos e têm um prognóstico ruim se a terapia oportuna não for instituída. Em crianças, há pouco espaço para a expansão cerebral devido a uma maior relação cérebro-cérebro-cérebro.1,17,19 As crianças atingem o tamanho do cérebro adulto aos 6 anos de idade, enquanto o tamanho total do crânio não é atingido até os 16 anos de idade.
A encefalopatia iponatremica pode ser difícil de reconhecer em crianças, pois os sintomas podem ser variáveis.2,18 Os sintomas mais consistentes incluem dor de cabeça, náuseas, vômitos, fraqueza, confusão mental e letargia. Os sintomas avançados mostram sinais de hérnia cerebral, incluindo convulsões, parada respiratória, edema pulmonar não cardiogênico, pupilas dilatadas e postura decorticada ou descerebrateada.1
Danos irreparáveis podem acontecer quando baixos níveis séricos de sódio são corrigidos muito rapidamente ou muito lentamente. Uma vez eliminada a fonte de água livre, o nível de sódio normalmente é aumentado em 4-6 mEq durante as primeiras 1-2 horas usando um infusato de cloreto de sódio isotônico ou quase isotônico.15 Pacientes com convulsões, confusão severa, coma ou sinais de hérnia de tronco cerebral podem precisar de solução salina hipertônica (3%) para corrigir os níveis de sódio, mas apenas o suficiente para deter a progressão dos sintomas. Existem fórmulas para determinar a dose de soro hipertônico durante a terapia de reposição.14 Alguns clínicos acreditam que, em casos graves, o tratamento da hiponatremia deve ser rápido, uma vez que o risco de tratar a hérnia cerebral muito lentamente é considerado maior do que o risco de tratar a síndrome de desmielinização osmótica muito rapidamente, que tem sido associada a lesões na matéria branca do tronco encefálico.14 Essas lesões são mais comuns em adultos. (Observação: As informações precedentes não são de forma alguma suficientes para orientar o tratamento da hiponatremia ou sugeridas como um padrão de cuidado baseado em evidências. Foi fornecido apenas para transmitir que as opiniões dos especialistas variam quanto à prevenção e tratamento da hiponatremia e para estimular a discussão entre uma equipe clínica interdisciplinar encarregada de desenvolver protocolos de reposição eletrolítica.)
Conclusões
Padrão de prática deve ser estabelecido para soluções intravenosas pós-operatórias utilizadas para hidratar pacientes – particularmente crianças. Os padrões devem reconhecer que a administração de soluções com soro fisiológico em fluidos parenterais de manutenção é uma importante medida profilática que pode ser tomada para prevenir hiponatremia em crianças, que são propensas a um aumento na produção de HDA.15 Se apropriado, os critérios devem incluir quando os estudos laboratoriais precisam ser feitos para determinar os níveis de eletrólitos em pacientes que recebem fluidos intravenosos para hidratação durante um longo período de tempo.
Protocolos devem ser estabelecidos para identificar, tratar e monitorar pacientes com hiponatremia, intoxicação por água e/ou SIADH. A hiponatremia clinicamente significativa pode ser inespecífica na sua apresentação; assim, o pessoal profissional deve incluir isto no diagnóstico diferencial em pacientes que apresentem sintomas precoces ou um nível de consciência alterado. Todos os médicos, farmacêuticos e enfermeiros necessitam de uma compreensão profunda do equilíbrio hídrico e eletrolítico e da fisiopatologia da hiponatremia, intoxicação hídrica e SIADH para aumentar seu índice de suspeição quando os sintomas aparecem e para se tornarem mais sensíveis às preocupações manifestadas em relação à condição do paciente.
Todos os hospitais também devem considerar o estabelecimento de uma equipe de resposta rápida (RRT) que permita a qualquer profissional de saúde convocar uma equipe interdisciplinar à beira do leito de um paciente para uma avaliação completa quando temerem que algo esteja seriamente errado com o paciente e tiverem expressado suas preocupações sem uma resposta adequada. A RRT oferece uma oportunidade de intervir antes que uma tragédia ocorra. Uma vez que a TRR tenha sido formada e esteja funcionando bem, considere convidar pacientes e famílias a chamar a TRR para tratar de preocupações não resolvidas sobre sua segurança e saúde; mudanças sutis podem ser mais facilmente identificadas como anormais por membros da família do que por profissionais de saúde. Para mais informações sobre os RRTs, consulte o nosso boletim informativo de 1 de Junho de 2006. ISMP Canadá também publicou um Boletim de Segurança sobre a morte de um paciente jovem que desenvolveu hiponatremia em resposta à desmopressina e soluções intravenosas hipotônicas pós-operatórias utilizadas para tratar inicialmente a hipernatremia e diabetes insípido central.
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