Abstract
A cirurgia de Afirmação de Gênero entre Homens e Mulheres (MtF) compreende a criação de um complexo funcional e estético perineogenital. Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito dos GAS sobre a sexualidade. Foram pesquisadas retrospectivamente todas as 254 pacientes transexuais de 254 MtF submetidas à GAS com vaginoplastia de inversão peniana no Departamento de Urologia do Hospital Universitário de Essen, Alemanha, entre 2004 e 2010. No total, recebemos 119 questionários preenchidos após uma mediana de 5,05 anos desde a cirurgia. Dos participantes do estudo, 33,7% relataram uma heterossexual, 37,6% uma lésbica e 22,8% uma orientação bissexual relacionada com o sexo autopercebido. Dos que tiveram relações sexuais, 55,8% classificaram seus orgasmos como mais intensos do que antes, com 20,8% que não sentiram diferença. A maioria dos pacientes estava satisfeita com a sensibilidade do neoclitoris (73,9%) e com a profundidade do canal neovaginal (67,1%). O prazer auto-estimado da atividade sexual correlacionou-se significativamente com a sensibilidade neoclitoral, mas não com a profundidade do canal neovaginal. Houve uma correlação significativa entre a facilidade com que os pacientes foram capazes de se excitar sexualmente e sua capacidade de alcançar orgasmos. Em conclusão, os orgasmos após a cirurgia foram experimentados mais intensamente do que antes na maioria das mulheres da nossa coorte e a sensibilidade neoclitoral parece contribuir para o prazer da atividade sexual em maior extensão do que a profundidade neovaginal.
1. Introdução
A cirurgia de afirmação de gênero (GAS) de macho para fêmea (MtF) compreende a ressecção de todas as características claramente definidoras da genitália masculina. O objetivo é a formação de um complexo perineogenital na aparência e função tão feminina quanto possível com um clitóris sensível para permitir orgasmos. O GAS deve ser realizado por um cirurgião com competência especializada em técnicas reconstrutivas genitais. O objetivo é “criar um complexo perineogenital tão feminino quanto possível na aparência e função” . Há um amplo consenso de que o GAS tem um impacto positivo na disforia de gênero . A inversão da pele do pênis é utilizada pela maioria dos cirurgiões de gênero. Enquanto algumas pessoas trans e não-conformes de gênero não necessitam de terapia cirúrgica para expressar seu papel e identidade de gênero preferidos, outras vêem o GAS como um passo fundamental para aliviar sua disforia de gênero. O GAS pode reduzir o risco de estigmatização e discriminação em locais como piscinas e health clubs ou quando se lida com as autoridades. Sem dúvida, a cirurgia tem um efeito positivo no bem-estar subjetivo e na função sexual.
A orientação sexual pode mudar após o GAS, mas pouco se sabe sobre mudanças na experiência orgásmica após o GAS. Bartolucci et al. encontraram um impacto positivo da terapia de reposição hormonal entre os sexos sobre a qualidade de vida sexual em transgêneros que ainda não tinham sido submetidos a GAS . No entanto, os efeitos dos GAS neste campo ainda não estão claros até agora. Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito do GAS na sexualidade e satisfação com a vida sexual de pacientes transgêneros.
2. Material e Métodos
2.1. Participantes
A nossa coorte de estudo compreendeu todas as 254 pacientes com GAS com vaginoplastia de inversão peniana no Departamento de Urologia do Hospital Universitário de Essen, Alemanha, entre 2004 e 2010, como já foi relatado anteriormente. O transexualismo foi diagnosticado por dois profissionais de saúde mental independentes, competentes para trabalhar com adultos disfóricos do sexo, de acordo com a 10ª versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Todos os pacientes foram contactados por correio usando o seu último endereço conhecido e perguntados se estariam dispostos a responder ao questionário. Nos casos de endereços inválidos, os serviços de registo dos residentes locais foram contactados para reconstituir um novo questionário. Os pacientes que não enviaram o questionário não puderam ser acompanhados devido à anonimização prévia.
2.2. Estatísticas
Cálculo estatístico foi realizado utilizando o Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (SPSS 21.0). O teste exato de Fisher e o Chi Square foram usados para comparar variáveis categóricas e ordinais em amostras independentes. O teste Mann-Whitney U foi utilizado para comparar a distribuição da escala de satisfação de duas amostras independentes. Este teste não-paramétrico foi usado em preferência ao teste t porque o teste de Shapiro-Wilk indicou que a distribuição não era normal. A análise de correlação de Spearman foi realizada.
3. Resultados
No total, 119 questionários preenchidos foram recebidos, todos incluídos na avaliação (taxa de resposta 46,9%). Devido à anonimização dos questionários, não foi possível obter informações sobre a idade dos pacientes. Entretanto, a idade média de uma coorte comparável de pacientes em nosso departamento entre 1995 e 2008 foi de 36,7 anos (16 a 68 anos). Nem todos os pacientes completaram o questionário, portanto, para algumas perguntas, o número total de respostas não foi 119. Os resultados são dados em números absolutos e percentuais em relação ao total de participantes ou número de respostas. Após uma mediana de 5,05 anos (desvio padrão: 1,6 anos; variação: 1 a 7 anos) desde a cirurgia, 67 participantes (56,3% do total da coorte) não tiveram relações sexuais regulares no momento do interrogatório (o que representa 67,7% dos que responderam a essa pergunta). Vinte dos 119 pacientes (16,8%) não responderam a esta pergunta. Dos que responderam à pergunta, quase um quarto (n = 24; 24,2%) referiu uma frequência média de uma a três vezes por mês, sete (7,1%) referiram uma frequência de uma a três vezes por semana, e uma mulher (1,0%) referiu uma frequência de mais de três vezes por semana. O tempo desde que o GAS não se correlacionou com a freqüência das relações sexuais e a intensidade auto-avaliada dos orgasmos. Não houve associação da medida em que as mulheres se sentiam mulheres, nem com o grau em que se sentiam consideradas como mulheres com tempo desde a cirurgia.
Na nossa coorte, 18 (15,1% de todas as participantes) pacientes se recusaram a responder com relação à atração sexual relacionada ao gênero autopercebido. Dos que responderam (n = 101), pouco mais pacientes (n = 38; 37,6%) indicaram atração sexual por mulheres do que por homens (n = 34; 33,7%). 23 mulheres (22,8%) foram atraídas tanto por homens quanto por mulheres e seis (5,9%) nem por homens nem por mulheres (Figura 1). No total, 38 sujeitos (41,3%) estavam altamente satisfeitos, 30 (32,6%) estavam satisfeitos, 18 (19,6%) não estavam satisfeitos e seis (6,5%) estavam altamente insatisfeitos com a sensibilidade do neoclitoris (Figura 2). Esta pergunta não foi respondida por 27 indivíduos (22,7% de todos os participantes). Quando perguntado o quanto as mulheres estavam satisfeitas com a profundidade do canal neovaginal, 19 estavam muito satisfeitas (20,9%), 42 (46,2%) estavam satisfeitas, 23 (25,3%) estavam insatisfeitas e sete (7,7%) estavam muito insatisfeitas, com 28 (23,5% de todos os participantes) não respondendo à pergunta (Figura 3). Perguntamos aos nossos pacientes se era fácil se excitar sexualmente. No total, 91 mulheres responderam a esta pergunta e cerca de um quarto (n = 28; 23,5% de todas as participantes) não responderam. Destas 91 mulheres, 22 (24,2%) afirmaram que foi sempre fácil; para 43 (47,3%) foi na sua maioria fácil; para 15 (16,5%) raramente foi fácil; e para onze mulheres (12,1%) nunca foi fácil ficar excitada sexualmente. A modalidade de como os orgasmos foram alcançados é mostrada na Figura 4(a) (número absoluto de pacientes; n = 119) e na Figura 4(b) (porcentagem expressa em relação ao total de respostas; n = 126). A maioria dos participantes alcançou um orgasmo com masturbação, seguido de relações sexuais e “outras” práticas sexuais não mais especificadas. 29 mulheres (24,4% de todas as participantes) não responderam a essa pergunta. Das que responderam a essa pergunta (n = 77), 43 mulheres (55,8%) citaram que os orgasmos foram mais intensos após o GAS do que os experimentados antes da cirurgia, 18 (23,4%) mulheres afirmaram que foi menos intenso do que antes, e 16 (20,8%) não sentiram diferença. A freqüência dos orgasmos alcançados mudou em nossa coorte após a GAS. Do total de 119 pacientes 41 (34,5%) recusaram-se a responder a essa pergunta. Das 78 mulheres restantes 41 (52,6%) indicaram que os orgasmos foram alcançados com menos freqüência, 21 mulheres (26,9%) relataram orgasmos mais freqüentes, e para 16 mulheres (20,5%), a freqüência não mudou. A fim de coletar informações sobre a satisfação geral dos pacientes com suas vidas sexuais, foi-lhes pedido que se colocassem em uma escala de Likert variando de 0 (“muito insatisfeitas”) a 10 (“muito satisfeitas”). Quase um quarto dos participantes selecionou pontuações de 0 a 3 (n = 29; 24,4%), de 4 a 6 (n = 30; 25,2%), ou de 7 a 10 (n = 29; 24,4%) ou recusou-se a responder (n = 31; 26,1%). A Figura 5 mostra uma ilustração detalhada. Recebemos feedback sobre o prazer da atividade sexual de 88 mulheres (73,9%). Dessas entrevistadas 31 (35,2%) afirmaram que a atividade sexual sempre foi prazerosa; 44 (50,0%) disseram que às vezes era prazerosa e 13 (14,8%) nunca sentiram prazer com a atividade sexual. Em nossa coorte, houve uma correlação significativa entre a facilidade de se excitar sexualmente e a capacidade de atingir um orgasmo ( = 0,616, p = 0,01). Quanto melhor a excitação sexual, mais fácil era alcançar um orgasmo. A correlação entre a excitação e a sensibilidade do neoclitoris foi menos distintiva, mas ainda assim significativa ( = 0,506, p = 0,01). O prazer auto-estimado da atividade sexual foi significativamente correlacionado com a sensibilidade do neoclitoris ( = 0,508, p = 0,01) mas não com a profundidade do canal neovaginal ( = 0,198, p = 0,079); isto é, a sensibilidade neoclitoral parece contribuir mais para o prazer da atividade sexual do que a profundidade da neovagina.
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4. Discussão
Pode esperar-se que os índices de satisfação subjetiva sejam 80% e mais altos após o GAS . Löwenberg relatou que a satisfação geral com o resultado do GAS é mesmo superior a 90% . Estudos freqüentemente enfatizam a ênfase nos aspectos funcionais ou estéticos após o GAS ou, na melhor das hipóteses, na qualidade de vida sexual antes do GAS . Para nosso melhor conhecimento, este é o primeiro estudo que coloca um foco particular na vida sexual após MtF GAS.
Em nosso estudo, a atração sexual foi referida à identidade sexual autopercebida com base na auto-identificação. Assim, utilizamos o termo “heterossexual” ou “homossexual” quando os participantes relataram atração sexual por homens (tanto homens natais quanto transmetas) e mulheres, respectivamente. Devido à estigmatização existente de indivíduos homossexuais e lésbicas em uma comunidade heteronormativa ou ao desejo de desejabilidade social dos pacientes, é possível que os relatos sobre a prevalência da homossexualidade (gays e lésbicas) sejam subestimados. Um estudo representativo com mais de 14.000 homens e mulheres na Alemanha relatou uma prevalência de 4% de homens e 3% de mulheres que se auto-identificaram como “gays”. Outros 9% dos homens e 20% das participantes heterossexuais se sentiram sexualmente atraídos pelo mesmo sexo sem se identificarem como gays. Pesquisas internacionais encontraram uma prevalência de homossexualidade em até 3%, com variações regionais e dependentes da idade. Em nosso estudo, a porcentagem de homossexualidade (gays e lésbicas) relacionada ao gênero autopercebido foi muito maior. Isso pode ser devido ao fato de os entrevistados conhecerem bem os interrogadores, terem geralmente revelado sua orientação sexual de antemão e não terem medo da estigmatização da sociedade. Há também a possibilidade de que a taxa de homossexualidade e bissexualidade seja, de fato, maior nos transexuais do que nos não-transsexuais. Lawrence encontrou uma mudança na atração sexual predominante em 232 MtF transsexuais antes e depois da mudança genital. Em seu estudo, 54% e 25% dos participantes relataram uma orientação ginecológica antes e depois da cirurgia, respectivamente. A orientação andrófila mudou de 9% no pré-operatório para 34% no pós-operatório. Em relação à assexualidade, seguimos a definição de Prause e Graham que constataram que a assexualidade é definida como falta de interesse ou desejo sexual, e não como falta de experiência sexual. Em nossa coorte, no total 6% das mulheres se identificaram como assexuadas. Bogaert relatou aproximadamente 1% de indivíduos assexuais com um total de mais de 18.000 residentes britânicos (não transexuais), sendo mais mulheres assexuadas do que homens . Ele encontrou fatores tanto biológicos quanto psicossociais contribuindo para o desenvolvimento da assexualidade. Prause e Graham encontraram significativamente menor excitação sexual e menor excitação sexual em indivíduos assexuados com uma prevalência de 4% . Uma sensibilidade reduzida do neoclitoris poderia, portanto, ser um fator prognóstico para a assexualidade. Os nossos resultados apoiam esta suposição. A sensibilidade do neoclitoris está correlacionada com a capacidade de excitação sexual e de atingir um orgasmo, assim como com o prazer auto-estimado da atividade sexual. Em nossa coorte, a satisfação com a sensibilidade do neoclitoris foi maior do que com a profundidade do canal neovaginal. Isto pode ser devido ao tempo de interrogação, que foi uma mediana de 5,05 anos depois do GAS. Embora seja pouco provável que a sensibilidade neoclitoral diminua, é mais provável que o canal neovaginal encolha com o tempo. Dos sujeitos 6% relataram uma estenose da neovagina e 45% uma perda da profundidade neovaginal inicial. Quanto mais longo for o período após o GAS, mais prevalente parece ser a estenose do canal neovaginal. A dilatação ineficaz do canal neovaginal é obviamente um fator chave que contribui para a estenose neovaginal. Mais da metade das pacientes (58%) não usam dilatadores vaginais adequadamente, o que é uma das principais razões para este tipo de complicação a longo prazo .
A sexualidade pós-cirúrgica desempenha um papel importante na satisfação geral e depende substancialmente da funcionalidade da neovagina . A satisfação com a funcionalidade varia entre 56% e 84% . Anteriormente, reportamos uma taxa de satisfação com a funcionalidade, incluindo a satisfação com a profundidade e amplitude da neovagina e a satisfação com a penetração ou relação sexual, de 72% (“muito satisfeito” e “satisfeito”) ou 91% (incluindo também “principalmente satisfeito”) . O prazer auto-relatado da atividade sexual correlacionou-se significativamente e em maior medida com a sensibilidade neoclitoral do que com as dimensões neovaginais, o que não foi significativo. Embora as dimensões genitais não tenham sido pesquisadas em nosso estudo, o tamanho do pénis muitas vezes excede a profundidade do canal vaginal em mulheres natais sem causar problemas com, ou dor durante a relação sexual. No entanto, em contraste com um canal vaginal derivado da pele de mulheres transgênero, a vagina de mulheres natais é capaz de expandir 2,5 a 3,5 cm de comprimento quando estimulada sexualmente. A sensibilidade neoclitoral é geralmente avaliada através de uma simples pergunta às mulheres e pode ser tendenciosa pelo desejo de desejo social das pacientes. Neste estudo retrospectivo não podemos descartar esta possibilidade. No entanto, introduzimos anteriormente uma ferramenta de medida para avaliar semiquantitativamente a sensibilidade com um pincel habitual e um garfo afinador que poderia ser utilizado para futuros estudos sobre este tema. Embora a taxa de mulheres, que conseguiram atingir um orgasmo, tenha sido menor no presente estudo do que numa coorte anterior do nosso departamento, os nossos dados estão bem alinhados com estudos comparáveis de tamanho semelhante. Curiosamente, Dunn et al. encontraram uma taxa semelhante de mulheres natais inseguras ou incapazes de atingir um orgasmo durante o ato sexual (16%) ou masturbação (14%). No total, 55,8% das mulheres em nosso estudo classificaram seus orgasmos no pós-operatório como mais intensos do que antes da cirurgia, uma em cada cinco mulheres (20,8%) não sentiu diferença, e 23,4% relataram orgasmos menos intensos após a cirurgia. Estes resultados estão em linha com um estudo de Buncamper et al. . Como é muito improvável que o manuseio do feixe neurovascular durante a cirurgia torne o neoclitoris mais sensível do que o pênis da glande era antes, uma possível explicação poderia ser que pacientes pós-operatórios foram capazes de experimentar orgasmos pela primeira vez em um corpo que correspondia à sua percepção. Além disso, um declínio no desejo sexual após uma terapia de mudança de sexo (hormonal e cirúrgica) poderia contribuir para uma experiência orgásmica alterada. Curiosamente, em sua revisão sistemática, Guillamon et al. relataram os resultados de três estudos longitudinais mostrando uma transformação na morfologia cerebral de MtF após o início da terapia hormonal do sexo cruzado em direção a uma morfologia mais feminina . Além disso, receber tratamento hormonal foi um dos fatores relacionados a uma melhor percepção subjetiva da qualidade de vida sexual. Rolle et al. registraram uma modificação cerebral após a mudança de sexo em quinze indivíduos transsexuais de MtF em direção a uma resposta cognitiva mais feminina . Não está claro se isso poderia explicar diferenças na experiência de orgasmo subjetivo antes e depois do GAS. Outros estudos prospectivos com maior tamanho de amostra são necessários para validar este aspecto preliminar.
5. Limitações
O estudo foi limitado pelo seu caráter retrospectivo com uma taxa de resposta abaixo de 50%. O suicídio é uma razão muito improvável para a não-participação, uma vez que a taxa de suicídio após GAS bem sucedido não é maior do que na população em geral. No entanto, o contato com pacientes trans-femininos para acompanhamento a longo prazo é geralmente difícil, particularmente em países como a Alemanha, onde não há registro central. Outra razão é que os pacientes se deslocam frequentemente após uma cirurgia bem sucedida . As taxas de resposta às pesquisas retrospectivas neste campo estão entre 19% e 79%. Com 49%, Löwenberg et al. alcançaram uma taxa de resposta semelhante num inquérito de acompanhamento de uma coorte comparável . Outro viés poderia ser que as respostas representam os desejos de desejo social dos pacientes, e não a realidade da sua situação. Entretanto, isto não pode ser verificado retrospectivamente.
6. Conclusão
Para nosso melhor conhecimento, este foi o primeiro estudo a pesquisar a sexualidade após MtF GAS de uma forma muito detalhada. Na maioria das mulheres, os orgasmos após a cirurgia foram mais intensos do que antes. Em nossa coorte, a sensibilidade neoclitoral parece contribuir para o prazer da atividade sexual em maior grau do que a profundidade do canal neovaginal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse potenciais.
Aprovação Ética
Todos os procedimentos realizados estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Divulgação
Partes dos dados foram apresentadas como um resumo na 2ª Conferência Bienal “TransHealth Contemporâneo na Europa”: Focus on Challenges and Improvements” 2017 em Belgrado, Sérvia.
Acknowledgments
Os autores reconhecem o apoio do Fundo de Publicação de Acesso Aberto da Universidade de Duisburg-Essen. Este estudo tem sido realizado sem financiamento externo. As despesas foram financiadas pela Clinic for Urology, University Hospital Essen, University Duisburg-Essen, Alemanha.