Discussion
Num estudo com cadáveres, Yu et al (10) identificaram três tipos de lacerações anulares. Os rasgões do tipo I, ou rasgões concêntricos, são caracterizados pela ruptura das fibras transversais que conectam as lamelas adjacentes no anel, sem ruptura das fibras longitudinais. Esses rasgos não foram vistos nas imagens de RM. Os rasgos do tipo II, ou rasgos radiais, são fissuras que se estendem da periferia do anel até o núcleo, com ruptura das fibras longitudinais, aparecendo como focos hiperintensos nas imagens ponderadas em T2. As rasgões tipo III, ou transversais, são rupturas das fibras de Sharpey na periferia anular, adjacentes à placa terminal, mostrando também hiperintensidade em T2.
As rasgões radiais tipo II, inicialmente descritas por Yu et al (10), foram rasgões que se estenderam do núcleo para o anel, com hiperintensidade em continuidade com a do núcleo. As zonas de alta intensidade de sinal descritas posteriormente por Aprill e Bogduk (5) foram áreas focais de hiperintensidade em T2 no anel que, por sua definição, estavam separadas do núcleo. Vários autores consideraram que esses focos de hiperintensidade, embora separados do núcleo, representam uma forma de laceração anular radial (5-7,9). Saifuddin et al (11) mostraram que a presença de uma zona anular de alta intensidade de sinal nas imagens de RM ponderadas em T2 correlacionou-se com a presença de lacerações anulares dolorosas em discografia.
Estudos anteriores também indicaram que as imagens de RM ponderadas em T1 com contraste são mais sensíveis do que as imagens de RM ponderadas em T2 para revelar essas lacerações anulares. Stadnik et al (2) observaram que em 28 lacerações encontradas em 20 voluntários assintomáticos, 27 eram aparentes em imagens de RM com contraste em T1, enquanto apenas 21 de 28 foram vistas em imagens de RM ponderadas em T2. Ross et al (7), em uma avaliação de 12 pacientes, observaram 18 áreas separadas de realce anular (ou seja, lacerações anulares); apenas cinco das lacerações apresentavam hiperintensidade na RM ponderada em T2. Nossa revisão também observou uma tendência semelhante. Em nossos pacientes que receberam material de contraste, uma laceração foi vista apenas nas imagens de RM com contraste em T1, enquanto as imagens de RM ponderadas em T2 pareciam normais. Todas as lacerações observadas nas imagens de RM ponderadas em T2 eram visíveis nas imagens de RM com contraste. Os autores acima postularam várias explicações para o aparente aumento da sensibilidade das imagens de RM com contraste na detecção de rasgos anulares. O crescimento do tecido de granulação vascularizada na laceração, e seu subsequente realce, pode permitir uma melhora no contraste e na relação sinal-ruído nas imagens de RM ponderadas em T1 entre a laceração e as fibras anulares adjacentes intactas do que é aparente nas imagens de RM ponderadas em T2 (7). Esse fenômeno de crescimento do tecido de granulação vascularizada foi observado em um único anel do estudo apresentado por Ross et al (7), que teve os achados das imagens de RM de uma laceração radial. Entretanto, pode-se supor que um fenômeno semelhante poderia ocorrer nas lesões transversais, tipo III, que aumentaram tanto no nosso estudo quanto no estudo de Ross.
Estudos anteriores entraram em conflito quanto à significância da presença de lesões anulares observadas durante as imagens de RM da coluna vertebral. As lacerações anulares são vistas com alguma frequência em imagens de RM de pessoas assintomáticas. Stadnik et al (2) notaram lacerações anulares presentes em discos intervertebrais lombares em 20 dos 36 voluntários assintomáticos (28 lacerações). Entretanto, em estudos com pessoas sintomáticas, os achados de RM de lacerações anulares também são freqüentemente mostrados. Em pacientes sintomáticos, a localização dessas lacerações tem se mostrado correlacionada com o nível de disco doloroso anotado na discografia. Aprill e Bogduk (5) observaram um valor preditivo positivo de 86% de lacerações anulares hiperintensas em imagens ponderadas em T2 para a dor que se observava na discografia, e Schellhas et al (6) observaram que 87% das lacerações anulares hiperintensas em imagens ponderadas em T2 eram dolorosas durante a discografia subsequente. Esses estudos levantaram a questão se o achado de uma laceração anular pode ser usado para inferir que a lesão é aguda e, portanto, a fonte da dor de um paciente. Esta é uma questão importante, pois muitas queixas de dor lombar e exames de RM vertebral subsequentes são precipitadas por trauma, especialmente devido a acidentes de trabalho ou colisões de veículos motorizados (12). Jensen et al (8) observaram que a dor lombar é a segunda razão mais comum de os pacientes procurarem cuidados médicos nos Estados Unidos e que o custo anual estimado dos cuidados médicos relacionados é de mais de 8 bilhões de dólares. Robertson (12) observaram que a taxa de incapacidade relacionada à lombar aumentou a uma taxa 14 vezes maior do que a da população durante os últimos 30 anos.
Ao nosso conhecimento, nenhum estudo abordou como os achados de imagens de RM de lágrimas anulares mudam ao longo do tempo. A demonstração de tal mudança, se houvesse, teria grandes implicações, pois as características de imagem poderiam ser usadas para ajudar a identificar o momento da lesão. A datação precisa de uma lesão seria útil para definir mais definitivamente a responsabilidade por lesões em acidentes de veículos motorizados e lesões relacionadas ao trabalho. Qualquer maior precisão na datação da acuidade de uma lesão anular poderia certamente influenciar a classificação de incapacidade ou o valor da compensação que uma pessoa recebe por uma lesão específica.
O nosso estudo foi retrospectivo e, como resultado dos nossos critérios de pesquisa, incluímos apenas pacientes que tiveram o achado de uma ou mais lacerações anulares incluídas no seu relatório oficial. A triagem da base de dados de ditados como um primeiro passo para identificar pacientes com lacerações anulares, em vez de rever todos os estudos de RM da coluna lombar realizados, introduz uma clara limitação na medida em que excluímos pacientes com lacerações anulares que estavam presentes mas não foram relatadas no momento da avaliação e, portanto, não foram inicialmente relatadas. No entanto, não existe nenhuma razão lógica para supor que uma laceração que estava presente mas não foi relatada deve diferir nas suas características de imagem das lacerações relatadas e descritas na nossa revisão. O nosso desenho não permitiu um protocolo de imagem uniforme para cada paciente. Portanto, relatamos uma mistura de pacientes que realizaram ou não a RM com contraste nos exames iniciais e de acompanhamento. Apesar dessa limitação, nossos resultados mostraram persistência dos achados de lacerações anulares ao longo do tempo, independentemente de ter sido utilizado material de contraste. Saifuddin et al (11) observaram que a capacidade de identificar lacerações anulares em imagens de RM pode estar relacionada à espessura da seção e que seqüências usando cortes de 4 a 5 mm de espessura com lacunas de interseção podem falhar uma pequena laceração. Estas limitações devem ser claramente consideradas se se estiver a conceber um protocolo específico para identificar rasgões anulares. Nossa revisão retrospectiva incluiu pacientes que tinham outras indicações clínicas para a RM lombar, conforme elaborado em Métodos, com as lacerações anulares identificadas principalmente como achados incidentais (embora possivelmente sintomáticas).
Nossos dados mostraram que os achados de RM de laceração anular não mudam, na maioria das vezes, ao longo do tempo, pelo menos não durante os intervalos descritos (≤64 meses). Os dados sugeriram que os achados de hiperintensidade ou realce de contraste ou ambos no anel (ou seja, uma laceração anular) em um único exame de RM não podem ser usados como documentação da acuidade. Os achados de imagens de RM de uma laceração anular podem ser, e em quase todos os casos são, estáveis por longos períodos. Pelo contrário, nossos dados indicaram que lacerações anulares na coluna lombar podem ser sugeridas como tendo ocorrido durante um intervalo específico apenas se as imagens de RM obtidas no início desse intervalo mostrarem ausência de laceração anular. Mesmo esta sugestão pode ser contestada, considerando que o exame inicial de RM de um paciente pode não ser 100% sensível na demonstração de qualquer laceração anular realmente presente, como observado por Yu et al (3) em seu estudo com cadáveres de 1988. Como nosso estudo não fez nenhuma tentativa de restabelecer a sensibilidade da RM na detecção de rasgos anulares, devemos admitir a possibilidade, por menor que seja, de que resultados negativos de um estudo inicial e depois positivos de um estudo de acompanhamento possam ser explicados por um estudo inicial falso-negativo em vez de uma mudança verdadeira no disco. No entanto, tendemos a confiar nos resultados de imagens de RM e nas alterações das imagens de RM ao longo do tempo, como documentando as verdadeiras alterações nas estruturas que estão sendo imitadas na grande maioria dos casos.